袁少印 王幸

中風(fēng)即腦卒中，具有高發(fā)病率與致殘率，其中肩手綜合征(SHS)是中風(fēng)患者常見并發(fā)癥，多發(fā)于中風(fēng)后1～3個(gè)月內(nèi)，發(fā)生率為12.5%～74.1%，患者偏癱肢體功能受到影響，若早期無法得到及時(shí)有效的治療，隨著病程遷延，可導(dǎo)致肌肉萎縮與肩手關(guān)節(jié)畸形等，影響患者康復(fù)進(jìn)程及日常生活[1]。在臨床常規(guī)用藥與運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ)上，實(shí)施作業(yè)療法是有效的鍛煉方式，但過程比較枯燥，部分患者難以堅(jiān)持訓(xùn)練，影響效果。近年隨著醫(yī)療科技發(fā)展，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)得到長足發(fā)展，已被逐漸應(yīng)用于康復(fù)治療中[2-3]。本研究探討虛擬現(xiàn)實(shí)Wii游戲訓(xùn)練聯(lián)合作業(yè)療法在中風(fēng)后SHS患者中的應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2020年3月南陽市第二人民醫(yī)院中風(fēng)后SHS患者105例進(jìn)行回顧性研究，接受作業(yè)療法治療的52例為對照組，接受虛擬現(xiàn)實(shí)Wii游戲訓(xùn)練聯(lián)合作業(yè)療法治療的53例為研究組。研究組，男29例，女24例；年齡49～74歲，平均年齡(61.33±6.10)歲；中風(fēng)類型：缺血性42例，出血性11例。對照組，男30例，女22例；年齡50～75歲，平均年齡(62.25±6.07)歲；中風(fēng)類型：缺血性41例，出血性11例。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦MRI與CT檢查確診為中風(fēng)；均為初發(fā)中風(fēng)，治療后伴發(fā)SHSⅠ期，病程均＜3個(gè)月；患者生命體征穩(wěn)定，意識清楚；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙或有出血傾向者；交流障礙或認(rèn)知不全者；中風(fēng)前伴有肩周炎、肩手畸形等疾病者；合并嚴(yán)重心肺功能不全者；合并其他肢體功能障礙而影響研究者。

1.3 方法 兩組均予以缺血性與出血性中風(fēng)藥物治療(抗血小板聚集或降低腦水腫、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等)，并常規(guī)予以運(yùn)動(dòng)治療，如床上及床邊活動(dòng)、坐位與站立鍛煉、步行訓(xùn)練、平行杠內(nèi)行走、負(fù)重訓(xùn)練等，30 min/次，2次/d。

1.3.1 對照組 予以作業(yè)療法治療，包括上肢分離運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)輔助與主動(dòng)訓(xùn)練、控制及協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練、肌力及坐位平衡訓(xùn)練，患側(cè)上肢取物訓(xùn)練、患手抓握及打開訓(xùn)練，借助滾筒、磨砂板、插棍等工具進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練，應(yīng)用擰螺絲、插木釘、撿豆子等訓(xùn)練手部精細(xì)動(dòng)作，并在訓(xùn)練中插入生活能力訓(xùn)練，具體以治療師根據(jù)患者功能恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)整，40～50 min/次，每周進(jìn)行6次，共進(jìn)行4周。

1.3.2 研究組 予以虛擬現(xiàn)實(shí)Wii游戲訓(xùn)練聯(lián)合作業(yè)療法治療，作業(yè)療法同對照組。虛擬現(xiàn)實(shí)Wii游戲訓(xùn)練分4部分系統(tǒng)硬件：Wii主機(jī)、Remote控制器、CMOS紅外線感應(yīng)器、液晶顯示器，其中CMOS紅外線感應(yīng)器可接收紅外線(光學(xué)感應(yīng)棒兩端發(fā)射)，來捕獲訓(xùn)練者運(yùn)動(dòng)軌跡，并顯示到液晶顯示器上；Remote控制器借助嵌入式加速度傳感器，來偵測訓(xùn)練者上肢及手的運(yùn)動(dòng)方向、速度、加速度等；Wii游戲項(xiàng)目：乒乓球運(yùn)動(dòng)、網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)、廚房料理等，訓(xùn)練時(shí)上肢運(yùn)動(dòng)有肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋與外旋(網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)等)、肘關(guān)節(jié)屈曲與伸展(球類運(yùn)動(dòng)與廚房料理等)、肩關(guān)節(jié)屈曲與伸展(網(wǎng)球與乒乓球運(yùn)動(dòng))、橈尺關(guān)節(jié)旋前與旋后(球類運(yùn)動(dòng)與廚房料理等)；訓(xùn)練方法：保持坐位，使用患側(cè)上肢進(jìn)行Wii游戲訓(xùn)練，必要時(shí)健側(cè)上肢予以輔助，對于無法握住Wii游戲Remote控制器者，使用彈力繃帶在上臂部位固定控制器，治療師需根據(jù)患者肢體功能恢復(fù)情況適時(shí)調(diào)整游戲訓(xùn)練難度，逐漸由易到難增加難度，避免訓(xùn)練中反復(fù)性運(yùn)動(dòng)損傷的發(fā)生；訓(xùn)練環(huán)境：治療室內(nèi)保持足夠亮度，囑咐患者距離液晶顯示器＞1.83 m，全程監(jiān)護(hù)訓(xùn)練者完成情況，對于出現(xiàn)惡心、肢體疼痛、頭暈、癲癇發(fā)作等不適癥狀時(shí)立即停止訓(xùn)練，予以對應(yīng)處理，20～30 min/次，1次/d，6次/周，治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) ①上肢運(yùn)動(dòng)功能，使用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分(FMA-UE)評估治療前后兩組上肢運(yùn)動(dòng)功能，F(xiàn)MA-UE包括有無反射活動(dòng)、伸肌共同運(yùn)動(dòng)、屈肌共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)等33項(xiàng)，共66分，分值越高，上肢運(yùn)動(dòng)障礙越輕。②肌電圖指標(biāo)，使用表面肌電分析系統(tǒng)(加拿大Thought Technology公司，F(xiàn)lexComp Infiniti SA7550型)進(jìn)行表面肌電圖(sEMG)檢查，Ag-AgCl心電監(jiān)護(hù)電極，表面電極：肱二頭肌與肱三頭肌肌腹中央處，參考電極：肱骨外上髁，兩電極中心間距20 mm，通道寬帶：20～500 Hz，肌電信號頻率：1 000 Hz，共模抑制比：＞85 dB，噪聲＜5μV，腕關(guān)節(jié)中立位，肘關(guān)節(jié)呈90°屈曲位，寬布帶固定前臂于治療桌，囑患者最大力量進(jìn)行最大等長收縮動(dòng)作(MIVC)，10 s/次，每次間隔5 min，測試3次，記錄執(zhí)行MIVC時(shí)積分肌電值(iEMG)，計(jì)算共同收縮率(CR)，CR＝拮抗肌iEMG/(主動(dòng)肌iEMG+拮抗肌iEMG)×100%，統(tǒng)計(jì)比較兩組MIVC時(shí)肱三頭肌CR及肱二頭肌CR。③自理能力，使用Barthel指數(shù)(BI)進(jìn)行評估，該量表包括進(jìn)食、穿衣、修飾、洗澡等10項(xiàng)，共100分，分值越高，自理能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、自理能力比較

治療后研究組FMA-UE與BI評分均高于對照組(P＜0.001)，見表1。

表1 兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、自理能力比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、自理能力比較(±s) 單位：分

注：FMA-UE＝Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分，BI＝Barthel指數(shù)。

?組別 例數(shù) FMA-UE評分 BI評分治療前 治療后 治療前 治療后研究組 53 26.01±3.84 38.79±5.98 43.15±7.22 70.26±9.12對照組 52 25.54±4.01 33.29±6.21 41.57±6.20 62.15±8.45 t值 0.614 4.623 1.202 4.724 P值 0.541 ＜0.001 0.232 ＜0.001

2.2 兩組患者肌電圖指標(biāo)比較 治療后研究組MIVC時(shí)肱二頭肌與肱三頭肌CR均較對照組降低(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者肌電圖指標(biāo)比較(±s) 單位：%

表2 兩組患者肌電圖指標(biāo)比較(±s) 單位：%

注：MIVC＝最大力量進(jìn)行最大等長收縮動(dòng)作，CR＝共同收縮率。

組別 例數(shù) MIVC時(shí)肱二頭肌CR MIVC時(shí)肱三頭肌CR治療前 治療后 治療前 治療后研究組 53 18.26±5.12 13.54±2.57 37.47±7.25 27.12±4.69對照組 52 17.89±4.85 14.95±3.01 36.25±8.01 30.75±5.22 t值 0.380 2.583 0.819 3.750 P值 0.705 0.011 0.415 ＜0.001?

3 討論

中風(fēng)后SHS患者功能恢復(fù)關(guān)系到患者能否自理，臨床在進(jìn)行藥物等常規(guī)治療外，結(jié)合康復(fù)療法以提高功能恢復(fù)效果[4-5]。

作業(yè)療法是常用功能障礙鍛煉方法，訓(xùn)練過程比較枯燥，諸多患者在訓(xùn)練過程中因訓(xùn)練枯燥等因素?zé)o法規(guī)律鍛煉，最終效果并不理想。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用在康復(fù)治療領(lǐng)域發(fā)現(xiàn)，患者更易因虛擬情景中的游戲方式與各種互動(dòng)而產(chǎn)生興趣，使患者有身臨其境的感覺，提高臨床配合性，提高康復(fù)治療效果[6-8]。研究顯示增加虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中偏癱患者上肢功能恢復(fù)[9-10]。本研究將虛擬現(xiàn)實(shí)Wii游戲訓(xùn)練聯(lián)合作業(yè)療法應(yīng)用于中風(fēng)后SHS患者后發(fā)現(xiàn)，治療后研究組FMA-UE與BI評分均高于對照組(P＜0.05)，說明兩者聯(lián)合可改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能與自理能力，反復(fù)功能訓(xùn)練與反饋對患者肢體運(yùn)動(dòng)恢復(fù)有重要作用，作業(yè)療法本身作為一種成熟的康復(fù)鍛煉模式，可逐步促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，而加用虛擬現(xiàn)實(shí)Wii游戲訓(xùn)練可提高訓(xùn)練全面性，在游戲中進(jìn)行視、聽、觸等多種感覺刺激，提高患者訓(xùn)練興趣與動(dòng)機(jī)性，患者依從性提高，在治療師合理任務(wù)分配下改善肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、平衡等功能，從而從整體提高患者上肢運(yùn)動(dòng)功能與自理能力。另外，本研究引入肌電圖指標(biāo)，以肢體訓(xùn)練反饋方面分析功能康復(fù)情況，結(jié)果表明治療后研究組MIVC時(shí)肱二頭肌與肱三頭肌CR均較對照組降低(P＜0.05)，說明虛擬現(xiàn)實(shí)Wii游戲訓(xùn)練聯(lián)合作業(yè)療法可降低中風(fēng)后SHS患者M(jìn)IVC時(shí)肱二頭肌與肱三頭肌CR水平，在患者運(yùn)動(dòng)行為重建過程中，加用虛擬現(xiàn)實(shí)Wii游戲訓(xùn)練能在訓(xùn)練中不斷得到失敗或成功的成績反饋，利于重建正常運(yùn)動(dòng)行為模式，促進(jìn)大腦神經(jīng)可塑性改變，與作業(yè)療法結(jié)合，以達(dá)到功能康復(fù)的目的。

綜上所述，對中風(fēng)后SHS患者應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)Wii游戲訓(xùn)練聯(lián)合作業(yè)療法治療，可提高患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，改善自理能力。