王翰 崔海峰

肘關(guān)節(jié)是由肱骨遠(yuǎn)端與尺橈骨近端組成，其中囊括肱尺、肱橈、近端尺橈等眾多關(guān)節(jié)[1]。肱尺及肱橈負(fù)責(zé)肘部的屈伸，近端尺橈則負(fù)責(zé)肘部的旋轉(zhuǎn)，此三個關(guān)節(jié)均包裹于同個關(guān)節(jié)囊內(nèi)，具備高度一致性，對創(chuàng)傷具有較高的敏感度，即使微小的損傷也可導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)功能缺失[2]。加速康復(fù)(ERAS)包含了眾多具備循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施，并以此做為基礎(chǔ)將手術(shù)流程進行優(yōu)化，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率，降低術(shù)后痛感，加快出院時間，減少治療費用，提升術(shù)后康復(fù)速度，使患者快速恢復(fù)正常工作與生活[3]。本研究主要探討ERAS理念于肘關(guān)節(jié)骨折患者康復(fù)過程中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取60例于2018年1月至2020年1月進入本院治療的肘關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象，其中尺骨鷹嘴骨折、外髁骨折、肱骨遠(yuǎn)端骨折依次有25例、15例、20例。對照組30例，男15例，女15例；年齡40～62歲，平均年齡(50.7±4.7)歲。觀察組30例，男16例，女14例；年齡42～65歲，平均年齡(51.2±4.4)歲。兩組患者性別、年齡等人口統(tǒng)計學(xué)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肘關(guān)節(jié)骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線檢查確診[4]；簽署相關(guān)知情文件；無手術(shù)禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在重要臟器(心、腎、肝等)嚴(yán)重功能不全者；病理性骨折者；存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認(rèn)知障礙、精神性疾病，治療依從性差者。

1.3 方法 對照組采取常規(guī)康復(fù)干預(yù)手段：給予患者術(shù)后常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練，首先采用X線進行檢查，待患者骨折部位得以穩(wěn)定后再實施功能康復(fù)訓(xùn)練，主要進行關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練；先采取20 min蠟療后再開始進行相應(yīng)的康復(fù)活動，完成功能訓(xùn)練后需要實施冰敷，避免關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹現(xiàn)象。觀察組給予ERAS理念干預(yù)，由康復(fù)專業(yè)醫(yī)師采用多種方式進行，具體步驟如下。①在康復(fù)過程中，若患者出現(xiàn)心理狀況或擔(dān)憂恢復(fù)效果時，則及時給予心理方面的疏導(dǎo)，以改善患者不良情緒。②在必要時，可結(jié)合患者個性、知識結(jié)構(gòu)、職業(yè)、信仰等，采取相應(yīng)的輔助措施，如放松訓(xùn)練、音樂療法等，從而改善患者緊張、憂慮等心理，確?？祻?fù)訓(xùn)練可以順利展開。③合理安排術(shù)后飲食：術(shù)后結(jié)合患者實際情況及早恢復(fù)經(jīng)口進食。④采取針刺措施以實現(xiàn)關(guān)節(jié)松動療效。⑤結(jié)合患者實際情況加以中藥熏蒸進行輔助性治療。⑥采取鎮(zhèn)痛管理措施，預(yù)防性使用一定的鎮(zhèn)痛藥物：指導(dǎo)患者服用非甾體抗炎藥物，提升其康復(fù)訓(xùn)練依從性。⑦早期功能鍛煉：術(shù)后第1天開始進行上臂肌肉等長鍛煉，在沒有肘關(guān)節(jié)參與活動下，靜力收縮肱二頭肌、肱三頭肌，持續(xù)10 s后放松20 s，交替鍛煉，30 min/次，2次/d，于術(shù)后第3天腫脹消退期開始，結(jié)合患者術(shù)后情況鼓勵患者及時進行早期肘關(guān)節(jié)功能活動康復(fù)訓(xùn)練，并根據(jù)其實際狀況適當(dāng)增加活動量，如抬高患肢、全方位伸縮活動等，合理采用可調(diào)式同軸支具或采取鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苓M行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，根據(jù)疼痛情況逐漸加大活動幅度?？祻?fù)治療結(jié)束后給予患者冷敷處理；定期進行X線片檢查，主要檢查固定器或斷端位置發(fā)生移動的問題。

1.4 觀察指標(biāo) ①對兩組患者肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果進行評估。采用MAYO肘關(guān)節(jié)功能評分表對患者的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況實施評估[5]。評估標(biāo)準(zhǔn)：分4個等級，滿分為100分，高于90分評為優(yōu)秀；75～89分評為良好；60～74分評為中等；低于60分評為差[6]。有效率＝(優(yōu)秀+良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②對比兩組患者肘關(guān)節(jié)活動度。采用肘關(guān)節(jié)活動度(ROM)測量值對肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)與屈伸活動度進行評估，屈曲正常值為0°～135°、伸展為0°，主動活動范圍為0°～135°，被動活動可達(dá)150°[7]。③對兩組患者各時間點的焦慮狀況進行評估。以焦慮自評量表(SAS)為依據(jù)評估患者焦慮情緒，滿分100分，臨界值為50分，分值越高，其焦慮情況越嚴(yán)重；輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為≥70分[8]。④疼痛評估。采用視覺疼痛模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估患者治療前后患處的疼痛程度，共10分，無痛(0分)，輕度疼痛(1～3分)，中度疼痛(4～7分)，重度疼痛(8～10分)，分值越高表示疼痛感越強烈[9]。⑤并發(fā)癥發(fā)生狀況評估。觀察患者異位骨化、內(nèi)固定失敗以及骨折未愈合或愈合延遲等并發(fā)癥發(fā)生狀況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS 22.0軟件完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果及活動度比較 干預(yù)前，兩組患者肘關(guān)節(jié)活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果及活動度均得到相應(yīng)的改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果及活動度比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果及活動度比較[(±s)，n(%)]

注：ROM＝肘關(guān)節(jié)活動度；與干預(yù)前比較，a P＜0.05。

組別 例數(shù) ROM(°) 功能康復(fù)效果干預(yù)前 干預(yù)后 優(yōu)秀 良好 中等 差 總有效率對照組 30 34.56±2.35 100.58±5.23a 8(26.67) 12(40.00) 5(16.67) 5(16.67) 20(66.67)觀察組 30 34.65±5.23 135.62±4.26a 12(40.00) 15(50.00) 1(3.33) 2(6.67) 27(90.00)t(χ2)值 0.085 28.452 4.811 P值 0.931 ＜0.001 0.028

2.2 兩組患者各時間點SAS評分以及VAS評分比較 干預(yù)前，兩組患者SAS評分、VAS評分比較均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組患者術(shù)后各時間點的SAS評分、VAS評分均獲得相應(yīng)改善，且觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時間點SAS評分以及VAS評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者各時間點SAS評分以及VAS評分比較(±s) 單位：分

注：SAS＝焦慮自評量表，VAS＝視覺疼痛模擬評分法；與干預(yù)前比較，a P＜0.05。

?組別 例數(shù) SAS評分 VAS評分干預(yù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 出院時 干預(yù)前 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對照組 30 68.42±9.36 66.51±0.12 59.56±5.36a 55.58±1.56a 6.12±0.31 5.95±0.63 5.01±0.11a 4.95±2.17a觀察組 30 67.17±8.23 58.78±1.23a 50.53±2.96a 48.36±3.26a 6.26±5.12 5.35±0.52a 4.89±0.10a 3.12±3.24a t值 0.549 34.259 8.077 10.942 0.149 4.023 4.421 2.570 P值 0.584 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.881 ＜0.001 ＜0.001 0.012

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況比較 干預(yù)后，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，相較對照組的56.67%低(P＜0.001)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生狀況比較[n(%)]

3 討論

肘關(guān)節(jié)連接著人體肩關(guān)節(jié)與手部，是多種組織肌肉的起止部位，因此較易受到損傷發(fā)生骨折[10]。目前，臨床上對肘關(guān)節(jié)骨折患者主要采取手術(shù)療法。關(guān)節(jié)能否恢復(fù)影響著患者以后的生活質(zhì)量。肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者適當(dāng)采取合理的康復(fù)訓(xùn)練，可有利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

國內(nèi)臨床研究證明，ERAS理念運用于肘關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)過程中，可有效提升骨折患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，加快患者術(shù)后康復(fù)速度[11]。ERAS理念里的“加速”，并不僅局限于住院時間的縮短，還在于通過身心、適應(yīng)性等各個方面的干預(yù)來實現(xiàn)患者術(shù)后快速康復(fù)的目的[12]。在肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)中，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況是評價其手術(shù)效果的重要指標(biāo)之一。有關(guān)研究證明，肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后采用ERAS理念進行干預(yù)，對患者采取針刺以及規(guī)范性訓(xùn)練可有效提升患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)康復(fù)速度[13]。本研究顯示，觀察組肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果及ROM均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)，此結(jié)果與有關(guān)研究[14]結(jié)果一致，其原因是：觀察組患者術(shù)后康復(fù)過程中使用了ERAS理念進行干預(yù)，對患者肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況實施定期監(jiān)測；并針對不同的康復(fù)階段開展精細(xì)化康復(fù)訓(xùn)練以及針對性指導(dǎo)，同時還給予相應(yīng)有效的輔助治療措施；于患者術(shù)后回病房當(dāng)天，在其意識清醒狀態(tài)下及時對其進行床上主動或被動的康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者開展術(shù)后松懈、握緊訓(xùn)練。此種訓(xùn)練方式可有利于加快淋巴以及血液循環(huán)，防止發(fā)生關(guān)節(jié)粘連現(xiàn)象；采取合適的肌肉運動，可促進患者骨骼肌營養(yǎng)的有效吸收，從而改善患者肘關(guān)節(jié)功能活動度，促使其功能快速康復(fù)；在康復(fù)訓(xùn)練過程中，其訓(xùn)練強度可根據(jù)患者耐受范圍逐步增加，并結(jié)合患者實際情況施加針刺療法，促進關(guān)節(jié)松動，從而提升患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度以及改善其活動度。分析本研究結(jié)果可知，觀察組焦慮、疼痛以及并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于對照組(P＜0.05)，說明采用ERAS理念干預(yù)，可有效緩解患者焦慮情緒，改善術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥。術(shù)后患者心理出現(xiàn)焦慮時，會促使其交感神經(jīng)系統(tǒng)處于興奮狀態(tài)，同時還會導(dǎo)致內(nèi)分泌出現(xiàn)紊亂；長時間處于焦慮狀態(tài)的患者，還會導(dǎo)致術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)現(xiàn)象增多，從而對其術(shù)后康復(fù)造成影響。根據(jù)調(diào)查可知，肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)患者的焦慮心理主要來源于對手術(shù)效果的擔(dān)憂、術(shù)后疼痛所帶來的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后康復(fù)效果的憂慮、生活自理能力的實現(xiàn)、家人、經(jīng)濟等眾多方面的因素[15]?；贓RAS理念下，對術(shù)后患者心理狀況實施評估，并以其焦慮來源為依據(jù)采取針對有效的指導(dǎo)；選用文字、圖片以及視頻等多種方式為患者介紹肘關(guān)節(jié)骨折手術(shù)操作原理、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方式、康復(fù)訓(xùn)練過程以及效果等；采用音樂療法舒緩患者焦慮情緒；同時，還可調(diào)動患者及其親屬的參與積極性，讓其參與進肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案制定中，從而達(dá)到消除其焦慮心理的目的；與此同時，還需協(xié)助指導(dǎo)患者，使其可以快速掌握術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方式，提升康復(fù)信心；對患者自覺主動參與術(shù)后康復(fù)給予鼓勵，并加以表揚；此外，積極聯(lián)系其家屬，增加患者社會支持系統(tǒng)，給予患者身、心雙重支持。利用ERAS理念，充分發(fā)揮此聯(lián)合效應(yīng)，更有利于緩解患者焦慮心理，促進術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的順利進行，提升康復(fù)效果。術(shù)后疼痛是制約患者早期訓(xùn)練，致使患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬的主要因素之一。相關(guān)報道指出，肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者均存在強烈的疼痛感[16]。術(shù)后疼痛如得不到及時的控制，則會對痛覺外周及中樞敏感化機制產(chǎn)生刺激作用，降低痛閾，加大術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)；術(shù)后持續(xù)且強烈的疼痛會導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛災(zāi)難化心理，造成夸大疼痛體驗并對自身構(gòu)成威脅；術(shù)后疼痛還會導(dǎo)致患者產(chǎn)生患肢抗拒康復(fù)運動，降低其康復(fù)訓(xùn)練主動性，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)?；贓RAS理念，術(shù)后結(jié)合患者具體狀況，按照醫(yī)囑給予患者口服非甾體抗炎藥物如雙氯芬酸、布洛芬、洛索洛芬鈉等或選擇性COX-2抑制劑如靜滴帕瑞昔布鈉、塞來昔布等預(yù)防性干預(yù)鎮(zhèn)痛措施[17]，從而提升患者痛閾，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)，防止患者肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)異位骨化；并以此為基礎(chǔ)給予患者術(shù)后冷敷處理，可有利于局部毛細(xì)血管收縮，起到散熱、降溫、止血、止痛、防止腫脹的效果。通常，手術(shù)對組織造成的損傷遠(yuǎn)大于原始創(chuàng)傷，因此，在術(shù)后及時給予患者冷敷處理，其鎮(zhèn)痛效果最佳；但長時間冷敷會加重患肢血液循環(huán)障礙，加大組織損傷程度，影響手術(shù)切口愈合，因此，需嚴(yán)格控制術(shù)后冷敷時間。ERAS理念的側(cè)重點不僅在于早期出院，還在于在加速康復(fù)過程中，降低并發(fā)癥發(fā)生率。在術(shù)后康復(fù)過程中，于藥物控制疼痛的基礎(chǔ)上，加以早期主動或被動康復(fù)訓(xùn)練，可進一步促進患肢血液循環(huán)，在及時交互效應(yīng)狀態(tài)下，更有利于促進骨折愈合速度，預(yù)防異位骨化；對患者各項生理、生化指標(biāo)采取定期監(jiān)測，可有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后對肘關(guān)節(jié)屈曲位及伸直位采取支具交替固定措施可以有效預(yù)防患者肘關(guān)節(jié)功能障礙，緩解疼痛，降低因牽拉軟組織所引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率；采取鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芑蚩烧{(diào)式同軸支具，患者可在手術(shù)3 d后腫脹消退期活動肘關(guān)節(jié)，降低術(shù)后早期功能鍛煉所引起的內(nèi)固定失效等風(fēng)險。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后康復(fù)過程中采用ERAS理念進行干預(yù)，緩解患者術(shù)后焦慮情緒，改善術(shù)后疼痛感，促進其早期康復(fù)訓(xùn)練，可有效提升患者肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果，降低肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，進一步促進肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進肘關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)。