郭奎星

脛骨平臺骨折大多累及患者負(fù)重關(guān)節(jié)面，使脛骨平臺發(fā)生粉碎性塌陷，部分患者波及脛骨骨干和干骺端，甚至還可能引發(fā)半月板以及膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，如不及時治療，還會引起骨性關(guān)節(jié)炎，使膝關(guān)節(jié)功能受損[1-2]。以往多采用X線進(jìn)行骨折關(guān)節(jié)的診斷和定位，但膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，通過該方式難以直觀、準(zhǔn)確地顯示脛骨平臺的骨折位置以及平臺塌陷和劈裂程度，無法進(jìn)行準(zhǔn)確骨折分型[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT在骨科診斷中應(yīng)用越來越廣泛，電子計算機斷層掃描(CT)三維重建技術(shù)能夠多角度清晰地顯示骨關(guān)節(jié)形態(tài)、骨折部位與膝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系[4]?；诖耍狙芯烤虲T三維重建影像技術(shù)在脛骨平臺骨折分型中的診斷效能進(jìn)行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2018年2月至2020年2月于三門峽市中醫(yī)院接受治療的83例脛骨平臺骨折患者作為研究對象，所有患者均接受多層螺旋CT三維重建診斷。其中男46例，女37例；年齡38～80歲，平均年齡(61.65±5.48)歲；骨折位置：左側(cè)骨折40例，右側(cè)骨折43例。患者均簽知情同意書，均根據(jù)手術(shù)結(jié)果確定最終骨折分型。

1.2 方法 采用東芝Activion 16排螺旋CT，確定定位片位置，設(shè)置參數(shù)：電壓120 KV，層距1 mm，層厚1.25 mm，機架傾斜角度±30°?；颊叱恃雠P位，雙下肢固定后使其長軸位于掃描平面垂直，選取目標(biāo)部位施行冠狀位、軸位、矢狀位三維掃描；多平面重建層距1 mm，層厚1 mm，骨窗位650 HU，窗寬1 400 HU。將掃描圖像上傳至后臺進(jìn)行三維重建處理，利用VR3D工作軟件形成三位重建圖像，圍繞X軸和Z軸旋轉(zhuǎn)獲得感興趣區(qū)的圖像。采用隨機雙盲法，由2位經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師共同閱片，重點觀察骨折的具體部位、骨折塊大小以及相互關(guān)系，得出結(jié)果，意見不一致時由第三位醫(yī)師共同參與確定結(jié)果。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)改良Schatzker[5]分型法進(jìn)行骨折分型，Ⅰ型：單純的外側(cè)平臺楔形或劈裂骨折；Ⅱ型：發(fā)生于外側(cè)平臺的壓縮性劈裂骨折；Ⅲ型：單純的外側(cè)平臺壓縮性骨折；Ⅳ型：內(nèi)側(cè)平臺劈裂或壓縮性劈裂骨折；Ⅴ型：內(nèi)側(cè)、外側(cè)平臺雙髁劈裂性骨折；Ⅵ型：干骺端與關(guān)節(jié)面同時發(fā)生骨折，脛骨髁部與骨干分離，并伴有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)壓縮、損壞、粉碎以及髁移位。根據(jù)手術(shù)結(jié)果確定最終骨折分型，并以手術(shù)分型結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析CT三維重建技術(shù)的診斷效能，統(tǒng)計最終手術(shù)方案。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。一致性采用Kappa檢驗，Kappa＞0.75表明一致性極好，0.4～0.75表明一致性較為理想，＜0.4表明一致性差。

2 結(jié)果

2.1 CT三維重建與手術(shù)分型結(jié)果 83例患者經(jīng)手術(shù)證實，所有骨折分型中Ⅰ型有11例，Ⅱ型30例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例，Ⅴ型14例，Ⅵ型7例，以手術(shù)分型結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CT三維重建診斷準(zhǔn)確性為91.57%(76/83)，與手術(shù)分型結(jié)果一致性極好(Kappa＝0.893)。見表1。

表1 CT三維重建與手術(shù)分型結(jié)果(n)

2.2 手術(shù)方案確定 83患者中有16例經(jīng)CT三維重建診斷后改變手術(shù)方案；4例Ⅱ型骨折患者由保守治療轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；2例Ⅰ型骨折患者由原先的松質(zhì)骨螺釘固定改為L型鋼板固定；4例V字形骨折患者改變手術(shù)入路。

3 討論

X線片是臨床診斷脛骨平臺骨折的常用方式，放射科醫(yī)生通過質(zhì)量良好的X線片可做出正確診斷[6]。但脛骨平臺的解剖特點有其自身的特殊性，X線片無法顯示脛骨平臺的某些細(xì)節(jié)，如脛骨平臺與脛骨長軸可形成80°左右的傾斜角，并且向后傾斜10°左右，這些特征經(jīng)X線片和脛骨平臺前后位均無法準(zhǔn)確顯示[7]。脛骨平臺在標(biāo)準(zhǔn)X線片中顯示為兩條類似弧形的曲線，該曲線實際上是脛骨平臺的前部投影，導(dǎo)致脛骨平臺后側(cè)部分被投影所覆蓋無法準(zhǔn)確顯示，增加漏診和誤診率。從側(cè)位來看，脛骨髁間棘加上脛骨平臺重影更加難以反映各平臺的細(xì)節(jié)。因此，尋求更加準(zhǔn)確的診斷方式十分必要。與X線片相比，CT三維重建技術(shù)能直觀顯示目標(biāo)區(qū)的表面遮蓋法(SSD)立體圖像，并通過圖像的旋轉(zhuǎn)、切割消除目標(biāo)區(qū)外被遮擋區(qū)，多角度清晰顯示骨折的位置和形態(tài)[8]。

本研究結(jié)果顯示，以手術(shù)分型結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CT三維重建診斷準(zhǔn)確性為91.57%，與手術(shù)分型結(jié)果一致性極好，且16例患者經(jīng)CT三維重建診斷后改變手術(shù)方案；4例Ⅱ型骨折患者由保守治療轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；2例Ⅰ型骨折患者由原先的松質(zhì)骨螺釘固定改為L型鋼板固定；4例V字形骨折患者改變手術(shù)入路，表明CT三維重建影像技術(shù)脛骨平臺骨折分型診斷效能較高，為臨床確定治療方案提供參照依據(jù)。分析原因在于，目前有多種用于不同疾病診斷的CT三維重建技術(shù)，其中SSD技術(shù)主要用于診斷骨或關(guān)節(jié)損傷，可將高于閾值的所有CT值構(gòu)成一個表面模型，經(jīng)軸面圖像掃描選定感興趣區(qū)域，并設(shè)定成像組織的CT值界限進(jìn)行三維重建，獲得骨或關(guān)節(jié)的表面圖像[9]。但CT三維重建圖像主要反映骨折區(qū)表面情況，無法獲得骨折內(nèi)部情況，另外，掃描層厚的限制會丟失部分?jǐn)?shù)據(jù)信息，導(dǎo)致某些與CT掃描平面一致的線性骨折被漏診[10]。梁軍等[11]研究證實，螺旋CT三維重建圖像能更加立體、直觀地顯示骨折圖像，骨科醫(yī)生可選擇任意感興趣的區(qū)域進(jìn)行觀察、分析，從而確定最佳的手術(shù)入路，通過準(zhǔn)確模擬復(fù)位程序來選擇固定方式，不僅能大大提升手術(shù)成功概率，還能有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥。陸圣君等[12]取螺旋CT三維重建脛骨平臺俯視圖，以髁間隆突處前后方向為橫軸，并在該線中點處做一縱軸，以此將脛骨平臺成像分為前外、前內(nèi)、后外、后內(nèi)四個象限，取脛骨平臺塌陷或劈裂所累及的象限選擇手術(shù)入路，手術(shù)非常成功。因此，在診斷脛骨平臺骨折時可將CT三維重建影像技術(shù)作為主要診斷依據(jù)，同時也要結(jié)合X線片診斷結(jié)果作為最終確診考量依據(jù)，以提高臨床診斷的準(zhǔn)確率，為臨床選擇治療方案和手術(shù)入路提供更加準(zhǔn)確的影像依據(jù)。

綜上所述，CT三維重建影像技術(shù)能主觀顯示脛骨平臺骨折的位置和骨折塊之間的關(guān)系，對脛骨平臺骨折分型診斷具有較高診斷效能，可為臨床治療方案的確定提供參照依據(jù)。