孫會(huì)玲

惡性胸腔積液是由胸腔惡性腫瘤發(fā)展至晚期后侵犯胸膜引起的頑固性胸腔積液，是晚期惡性腫瘤患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。研究顯示，肺癌、乳腺癌等胸部腫瘤發(fā)展至晚期，胸腔積液的發(fā)生率較高[1]。肺癌由于發(fā)病率較高，已經(jīng)成為引起胸腔積液的主要病因[2]。惡性胸腔積液通常增長(zhǎng)迅速，不易控制，易反復(fù)發(fā)生，積液達(dá)到一定程度后壓迫心肺可使患者出現(xiàn)限制性通氣障礙或縱膈移位等，引起一系列臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。胸腔留置引流管是減少惡性胸腔積液的有效措施，對(duì)改善積液壓迫臟器和患者臨床癥狀具有顯著效果。常規(guī)的胸腔引流方式為分期置入引流管，即先引流一側(cè)胸水，再引流另一側(cè)胸水，該方法理論上可以避免復(fù)張性肺水腫，但同時(shí)也增大了工作量[4]。許昌市中心醫(yī)院在2017年開(kāi)始嘗試對(duì)肺癌惡性胸腔積液患者實(shí)施同期胸腔雙側(cè)引流，探討其與傳統(tǒng)分期引流方式的引流效果差異以及對(duì)患者臨床癥狀、生活質(zhì)量、置管相關(guān)并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析許昌市中心醫(yī)院2017年1月至2019年12月收治的102例因肺癌致惡性胸腔積液，具有胸腔引流適應(yīng)證患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)病理診斷確診為肺癌及惡性胸腔積液，同時(shí)影像學(xué)檢查提示雙側(cè)胸腔積液高過(guò)第二前肋水平。其中47例患者為同期雙側(cè)置入胸腔引流管進(jìn)行引流(A組)，55例患者為分期置入胸腔引流管進(jìn)行引流(B組)。A組患者中男29例，女18例，年齡47～72歲，平均年齡(67.1±11.2)歲，病理類(lèi)型：肺腺癌28例、肺鱗癌7例、小細(xì)胞肺癌12例，病程8～22個(gè)月，平均病程(14.4±5.6)個(gè)月。B組患者中男34例，女21例，年齡46～74歲，平均年齡(66.9±13.0)歲，病理類(lèi)型：肺腺癌33例、肺鱗癌6例、小細(xì)胞肺癌16例，病程7～25個(gè)月，平均病程(15.2±6.5)個(gè)月。兩組患者的性別、年齡、病理類(lèi)型、病程等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 置管前準(zhǔn)備 判斷患者血常規(guī)、凝血指標(biāo)、肝腎功能指標(biāo)及心電圖是否存在異常。行雙側(cè)胸腔超聲觀察胸腔積液情況及選擇穿刺位點(diǎn)，以選擇胸腔積液較深部位穿刺為宜。幫助患者體位調(diào)整為床上坐位、騎跨位或半臥位。

1.2.2 置管方法 A組患者同期雙側(cè)置入一次性使用引流導(dǎo)管(河南曙光健士醫(yī)療器械集團(tuán)股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20153661777)，具體操作方法為：①先選擇胸腔積液較多的一側(cè)胸腔，對(duì)皮膚進(jìn)行局部碘伏消毒，鋪無(wú)菌巾。②2%利多卡因局部麻醉至胸膜，穿刺針從選擇好的腋中線或腋前線附近的穿刺點(diǎn)垂直刺入，回抽有液體后更換穿刺針。③進(jìn)入胸腔抽出胸腔積液，將導(dǎo)絲導(dǎo)入(注意此時(shí)不擴(kuò)孔，以防止胸腔積液沿引流管溢出)胸腔10～15 cm，將導(dǎo)絲固定，退出穿刺針，再將引流導(dǎo)管置入胸腔內(nèi)5～6 cm。④拔出導(dǎo)絲，回抽有胸腔積液，接一次性抗返流引流袋有液體流出。⑤透明敷貼覆蓋固定引流導(dǎo)管，再以無(wú)菌紗布、膠布等固定防止脫落。一側(cè)操作成功后，立即用同樣方法在開(kāi)放引流條件下引流另外一側(cè)。B組患者分期雙側(cè)置入一次性使用引流導(dǎo)管，具體方法為：先行一側(cè)胸腔穿刺引流，待該側(cè)積液基本引流完全后再行另一側(cè)胸腔穿刺引流。操作方法同A組。

1.3 觀察指標(biāo) 引流效果，按照世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：完全緩解：積液完全消失，癥狀完全緩解，維持4周以上；部分緩解：積液減少一半以上，癥狀緩解明顯，維持4周以上；無(wú)效：未能達(dá)到完全緩解或部分緩解標(biāo)準(zhǔn)，或者積液減少后短期內(nèi)增多。引流總有效率＝(完全緩解例數(shù)＋部分緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。觀察并記錄兩組置管時(shí)間、住院時(shí)間、呼吸困難緩解時(shí)間。觀察兩組置管引流期間的生活質(zhì)量。采用問(wèn)卷調(diào)查方式對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，調(diào)查問(wèn)卷由基礎(chǔ)資料和肺癌生活質(zhì)量量表兩部分組成，包括生理狀況、家庭/社會(huì)狀況、情感狀況、功能狀況和肺癌特異模塊5個(gè)維度，共36個(gè)題目，總分144分，得分越高表示生活質(zhì)量越高。觀察兩組置管后不良反應(yīng)，主要包括胸痛和置管處紅腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料采用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者引流效果比較 A組和B組引流效果比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者置管時(shí)間、住院時(shí)間、呼吸困難緩解時(shí)間比較 A組患者置管時(shí)間、住院時(shí)間、呼吸困難緩解時(shí)間均短于B組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者置管時(shí)間、住院時(shí)間、呼吸困難緩解時(shí)間比較(±s) 單位：d

?組別 例數(shù) 置管時(shí)間 住院時(shí)間 呼吸困難緩解時(shí)間A組 47 5.4±1.9 11.4±3.6 3.4±1.2 B組 55 7.6±2.1 15.6±4.4 5.1±1.3 t值 5.509 5.219 6.819 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 A組患者生理狀況、家庭/社會(huì)狀況、情感狀況、功能狀況和肺癌特異模塊各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 生理狀況 家庭/社會(huì)狀況 情感狀況 功能狀況 肺癌特異模塊A組 47 17.43±5.71 24.57±4.93 16.35±4.06 13.28±3.55 17.72±5.66 B組 55 13.50±4.47 17.83±5.00 12.29±4.11 9.82±2.98 13.03±5.12 t值 3.896 6.830 5.001 5.352 4.393 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05?

2.4 置管并發(fā)癥比較 A組患者中胸痛發(fā)生率為8.51%(4/47)、置管處紅腫發(fā)生率為29.79%(14/47)，B組患者中胸痛發(fā)生率為25.45%(14/55)、置管處紅腫發(fā)生率為52.73%(29/55)。A組患者胸痛發(fā)生率和置管處紅腫發(fā)生率均低于B組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝5.007，5.469，P＜0.05)。兩組均無(wú)感染、復(fù)張性肺水腫、氣胸等并發(fā)癥。

3 討論

惡性胸腔積液應(yīng)該盡可能排干[5]，臨床上針對(duì)惡性胸腔積液的治療主要包括胸腔穿刺和胸腔引流。胸腔穿刺由于每次排除積液量的限制，不易一次徹底抽盡，需要多次、反復(fù)穿刺和抽吸，容易引起感染、氣胸等并發(fā)癥[6]。相比于胸腔穿刺，引流導(dǎo)管置入胸腔引流可以達(dá)到相同的效果，但操作相對(duì)更加簡(jiǎn)單，局部刺激小，創(chuàng)傷小，且易于長(zhǎng)期引流積液，同時(shí)發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)更低，目前較為常用。對(duì)于雙側(cè)胸腔積液的患者，快速消除積液的需求更加迫切，當(dāng)前臨床一般采用先消除一側(cè)積液，再消除另一側(cè)積液的方式。研究顯示，該方法對(duì)于一般性胸腔積液具有較好的效果，但惡性胸腔積液引流后在短期內(nèi)又能快速生成，因此并不利于惡性胸腔積液的快速控制[7]。與此同時(shí)，該方法需要分開(kāi)進(jìn)行兩次穿刺，而肺癌惡性胸腔積液患者多為老年人，反復(fù)穿刺并不利于患者接受[8]。因此筆者開(kāi)始嘗試采用引流導(dǎo)管同期雙側(cè)置入胸腔進(jìn)行引流，發(fā)現(xiàn)效果較好。

本研究結(jié)果顯示，行引流導(dǎo)管同期置入胸腔雙側(cè)引流惡性胸腔積液的效果略高于分期置入胸腔雙側(cè)引流(P＞0.05)，但同期置入引流導(dǎo)管的患者置管時(shí)間、住院時(shí)間以及呼吸困難緩解時(shí)間明顯縮短，提示同期雙側(cè)引流對(duì)于快速消除患者惡性胸腔積液和改善患者臨床癥狀更佳。分析認(rèn)為，同期雙側(cè)引流一次穿刺后引流效率更高，可以在更短時(shí)間內(nèi)將雙側(cè)胸腔內(nèi)的積液引流完畢，由惡性胸腔積液引起的相關(guān)臨床癥狀也可以快速消失，達(dá)到拔管條件的患者則可盡快拔管。劉禮榮等[9]的研究顯示，肺癌惡性胸腔積液置管引流患者生活質(zhì)量普遍不高，生活質(zhì)量量表(ADL)得分率僅為60%左右，引流次數(shù)成為影響患者生活質(zhì)量的重要因素之一。本研究調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果顯示，置管引流期間雙側(cè)同期置管引流患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量高于分期置管引流的患者，提示引流導(dǎo)管同期置入胸腔雙側(cè)引流可以提高患者在置管引流期間的生活質(zhì)量。引流導(dǎo)管胸腔引流雖然是在局麻下操作，但仍屬于有創(chuàng)操作，具有一定的損傷性，而并發(fā)胸腔積液的肺癌患者多數(shù)為晚期，狀態(tài)較差，分期置入引流導(dǎo)管勢(shì)必在一定程度上增加了患者的痛苦程度[10]。本研究結(jié)果還顯示，引流導(dǎo)管分期置入胸腔雙側(cè)引流的患者胸痛、置管處紅腫等置管并發(fā)癥發(fā)生率低于分期置管的患者，分析這可能與同期置管一次穿刺對(duì)穿刺處損傷較小以及置管時(shí)間短有關(guān)。

根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，在對(duì)肺癌惡性胸腔積液患者進(jìn)行引流導(dǎo)管同期置入雙側(cè)引流積液時(shí)需要注意：①置管時(shí)向患者耐心介紹胸腔引流的基本情況和安全性是十分必要的，有助于緩解患者恐懼、緊張心理。②由于雙側(cè)胸腔引流不利于患者側(cè)位休息，因此在穿刺點(diǎn)的選擇宜靠近腋中線或腋前線，盡量減少對(duì)患者的影響。③置管時(shí)不擴(kuò)孔，可以有效防止導(dǎo)管周?chē)┮呵闆r的發(fā)生。④引流頻率和引流量可視情況而定，一般每4～12 h開(kāi)放引流一次，每次每側(cè)引流500～1 000 mL，可以同時(shí)開(kāi)放兩側(cè)，也可兩側(cè)交替引流。

綜上所述，引流導(dǎo)管同期置入胸腔雙側(cè)引流惡性胸腔積液臨床效果理想，可明顯縮短引流管置管時(shí)間、住院時(shí)間，快速緩解患者呼吸困難癥狀，同時(shí)患者生活質(zhì)量高，相關(guān)并發(fā)癥更少。