劉向嬌，蓋媛媛，黃翠青，劉艷芳，耿 娟

（廣東省婦幼保健院超聲診斷科，廣州 511400）

肺動(dòng)脈瓣狹窄（pulmonary valve stenosis，PS）是最常見(jiàn)的先天性心臟病之一，在活產(chǎn)嬰兒中發(fā)病率為6～8/10 000，占兒童先天性心臟病的8%～10%［1］。PS 可單獨(dú)發(fā)生，也可以是復(fù)雜心臟畸形的一部分，在胎兒期PS 作為復(fù)雜心臟畸形的一部分較易被檢出，而部分單純PS 胎兒易被漏診，這可能也是既往報(bào)道PS 胎兒發(fā)病率低于嬰兒發(fā)病率的原因之一。PS 對(duì)胎兒最大的危害是重癥者可能導(dǎo)致右心室發(fā)育不良或功能障礙而影響胎兒宮內(nèi)生存。出生后根據(jù)狹窄程度不同，患兒的臨床表現(xiàn)差異較大，重癥者需在新生兒期及時(shí)進(jìn)行手術(shù)挽救生命，輕癥者可隨訪觀察、擇期手術(shù)或無(wú)需手術(shù)。本研究回顧性分析本院產(chǎn)前診斷為單純PS胎兒，并選擇出生的患兒的臨床資料、超聲心動(dòng)圖特征及預(yù)后情況，為PS 胎兒的產(chǎn)前咨詢及生后患兒管理提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014 年1 月至2019 年6 月在廣東省婦幼保健院產(chǎn)前超聲診斷為單純PS 胎兒并隨訪至出生后的患兒58 例，均在生后3 個(gè)月內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查，納入研究進(jìn)行回顧性分析。

1.2 儀器和方法

采用PHILIPS iE33 和GE Voluson E8 型彩色多普勒超聲診斷儀，產(chǎn)前心臟檢查應(yīng)用C5-1 探頭，頻率l～5 MHz，新生兒心臟檢査采用S8-3 探頭，探頭頻率3～8 MHz。

1.2.1 胎兒超聲心動(dòng)圖檢查方法 當(dāng)可疑胎兒心臟異常時(shí)，依美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)發(fā)布的胎兒超聲心動(dòng)圖檢查標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范性指南［2-4］，結(jié)合心臟的節(jié)段分析法進(jìn)行掃查，觀察四腔心比例、房室瓣和半月瓣形態(tài)、啟閉及反流，同時(shí)觀察動(dòng)脈導(dǎo)管血流方向，以及是否合并胎兒心包及胸腔積液，心律失常等，同時(shí)測(cè)量并記錄心房、心室、大動(dòng)脈、動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)徑及血流速度。PS 胎兒的診斷：肺動(dòng)脈瓣增厚、回聲增強(qiáng)和開(kāi)放受限，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）顯示狹窄處五彩鑲嵌血流信號(hào)，脈沖多譜勒（PW）顯示狹窄處血流速度大于1.4 m/s［5-6］。產(chǎn)前檢出PS 胎兒，可根據(jù)心臟超聲特征評(píng)估其程度：肺動(dòng)脈瓣回聲稍增強(qiáng)、稍增厚，同時(shí)伴流速增快時(shí)（>1.4 m/s），診斷為輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄；當(dāng)肺動(dòng)脈瓣回聲增強(qiáng)、增厚，開(kāi)放受限，同時(shí)瓣口血流呈五彩鑲嵌樣，診斷為中度狹窄；在肺動(dòng)脈瓣中度狹窄的基礎(chǔ)上同時(shí)伴有動(dòng)脈導(dǎo)管（ductus arteriosus，DA）血流逆向灌注肺動(dòng)脈，診斷為重度狹窄［7］。所有入選患兒的產(chǎn)前超聲診斷均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的具有產(chǎn)前診斷資格的高年資醫(yī)生確認(rèn)，所有孕婦均簽署產(chǎn)前超聲檢查知情同意書(shū)。

1.2.2 生后超聲心動(dòng)圖檢查方法 依美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)發(fā)布的兒童心臟超聲檢査指南［2-4］進(jìn)行檢查：在四腔心、五腔心、大動(dòng)脈短軸、胸骨上窩主動(dòng)脈弓、劍突下右心室流出道等切面，觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)及心腔血管內(nèi)徑大小、瓣膜形態(tài)、血流及流速并測(cè)定壓差，同時(shí)觀察三尖瓣反流及測(cè)量壓差、觀察心包積液等；估測(cè)PS嚴(yán)重程度：肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差<40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）診斷為輕度，40～80 mmHg為中度，>80 mmHg為重度，>100 mmHg為極重度PS［8］。生后超聲心動(dòng)圖檢查均由高年資心臟超聲醫(yī)師確認(rèn)。

1.3 其他相關(guān)檢查及處理

產(chǎn)前對(duì)所有病例均建議行胎兒染色體檢查及弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒和其他病原體檢查；分娩方式根據(jù)產(chǎn)科指征決定，生后常規(guī)轉(zhuǎn)新生兒科或心臟中心監(jiān)護(hù)并行超聲心動(dòng)圖檢查，由心臟科醫(yī)生綜合評(píng)估制定新生兒臨床治療方案。

1.4 隨訪方法

至少隨訪至患兒生后1 年；將58 例患兒生后首次超聲心動(dòng)圖診斷與產(chǎn)前胎兒超聲心動(dòng)圖進(jìn)行對(duì)比，分析單純PS 胎兒的心臟超聲特征與出生后患兒的臨床轉(zhuǎn)歸。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒及孕婦的臨床資料

本次納入研究的58 例胎兒，其中36 例為外院發(fā)現(xiàn)異常后轉(zhuǎn)診至本院行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查及產(chǎn)前診斷。孕婦年齡（30.0±4.7）歲，產(chǎn)前超聲首診孕周為（26.8±2.9）周，其中35 例在中孕期首診，33 例在晚孕期首診。

2.2 產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果

胎兒PS 程度的判斷以在本院首診時(shí)產(chǎn)前超聲表現(xiàn)為主。本組產(chǎn)前診斷為輕度PS 有20 例，中度PS 有24 例，重度PS 有14 例。58 例不同程度的單純PS 胎兒的產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如表1。選取1 例典型PS 胎兒超聲心動(dòng)圖結(jié)果展示如圖1。

圖1 孕29周PS胎兒超聲心動(dòng)圖圖像（A.胎兒肺動(dòng)脈瓣回聲增厚、增強(qiáng)、開(kāi)放受限（箭頭所示），瓣上擴(kuò)張，CDFI顯示動(dòng)脈導(dǎo)管、肺動(dòng)脈主干內(nèi)血流反向；B.脈沖多普勒顯示肺動(dòng)脈瓣口流速>3.2 m/s；PA=主肺動(dòng)脈；AO=主動(dòng)脈；SVC=上腔靜脈；DA=動(dòng)脈導(dǎo)管）

表1 58 例不同程度胎兒?jiǎn)渭働S 的產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

2.3 生后超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果及臨床轉(zhuǎn)歸

58 例產(chǎn)前診斷為單純PS 胎兒，其中52 例（90%）出生后新生兒期超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)有不同程度的PS，6 例超聲心動(dòng)圖檢查未提示PS。胎兒輕、中、重度PS 與出生后分度診斷一致率分別為70%（14/20）、33%（8/24）、86%（12/14），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.63，P<0.05），可見(jiàn)胎兒輕度、重度PS 出生后分度與產(chǎn)前較一致，胎兒中度PS 出生后分度具有不確定性。本組患兒出生后隨訪情況：20 例出生后超聲心動(dòng)圖評(píng)估為中、重度PS 的患兒經(jīng)?？漆t(yī)生綜合評(píng)估及結(jié)合家屬意愿，行手術(shù)治療，19 例術(shù)后存活、預(yù)后好，1 例極重度PS 術(shù)后死亡；4 例出生后超聲心動(dòng)圖評(píng)估為重度PS 的患兒，由于各種原因（經(jīng)濟(jì)原因或出生時(shí)新生兒情況太差等）未手術(shù)，死亡；出生后1 年，患兒存活率為91%（53/58）。58 例PS 胎兒產(chǎn)前和出生后超聲心動(dòng)圖評(píng)估與臨床轉(zhuǎn)歸見(jiàn)表2。選取1 例生后典型PS 患兒超色心動(dòng)圖結(jié)果展示如圖2。

圖2 出生后1個(gè)月重度PS 新生兒超聲心動(dòng)圖圖像（A.大動(dòng)脈短軸切面上顯示肺動(dòng)脈瓣增厚、開(kāi)放明顯受限，瓣口五彩鑲嵌血流；B.連續(xù)多譜勒估測(cè)肺動(dòng)脈瓣跨瓣壓差87 mmHg）

表2 58 例不同程度單純PS 產(chǎn)前和出生后超聲心動(dòng)圖評(píng)估與臨床轉(zhuǎn)歸 ［n］

3 討論

PS 胎兒的典型超聲表現(xiàn)為肺動(dòng)脈瓣增厚、回聲增強(qiáng)，開(kāi)放受限，肺動(dòng)脈主干狹窄后擴(kuò)張，肺動(dòng)脈瓣口可見(jiàn)五彩鑲嵌樣血流信號(hào)，頻譜多普勒檢測(cè)到肺動(dòng)脈瓣口血流速度增快［10-11］。產(chǎn)前通常以胎兒肺動(dòng)脈瓣流速大于1.4 m/s 作為診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］，本研究中54 例胎兒符合上述標(biāo)準(zhǔn)，4 例肺動(dòng)脈瓣流速<1.4 m/s，其中2 例產(chǎn)前超聲僅表現(xiàn)為肺動(dòng)脈瓣回聲稍增強(qiáng)，疑診為輕度PS，首診孕周均為23+周，出生后證實(shí)為輕度PS，另2 例產(chǎn)前診斷為重度PS，肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放明顯受限，生后證實(shí)為極重度PS 和重度PS，可見(jiàn)胎兒期肺動(dòng)脈瓣流速小于1.4 m/s 亦不能完全排除PS，還需結(jié)合診斷孕周及肺動(dòng)脈瓣開(kāi)放情況，當(dāng)診斷孕周較小或肺動(dòng)脈開(kāi)放極度受限時(shí)，產(chǎn)前流速可偏低。根據(jù)PS 的血流動(dòng)力學(xué)異常的影響，還可能會(huì)出現(xiàn)以下的伴發(fā)征象，如四腔心不對(duì)稱（表現(xiàn)為右心房增大、右心室增大、右心室壁增厚，重度或極重度狹窄可致右心室腔縮小、右心室發(fā)育不良［5］）、三尖瓣反流、肺動(dòng)脈瓣反流，DA 逆向灌注肺動(dòng)脈等。PS 胎兒因其妊娠階段及狹窄程度不同，其血流動(dòng)力學(xué)異常所致的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)也有所不同。在胎兒中孕期，由于循環(huán)血流相對(duì)不多，而胎兒右心循環(huán)血液大部分通過(guò)房水平的卵圓孔及大動(dòng)脈水平的動(dòng)脈導(dǎo)管流向左心，從而維持了胎兒右心房、右心室及肺動(dòng)脈間血流動(dòng)力學(xué)上的平衡，此時(shí)PS 表現(xiàn)以典型征象為主，輕度PS甚至典型征象都不明顯，一般也較少出現(xiàn)四腔心不對(duì)稱、右心室壁肥厚或中、重度的三尖瓣反流等間接征象，這也是中孕期產(chǎn)前超聲檢查若僅關(guān)注胎兒四腔心切面易漏診PS的原因。

隨著孕周的增加，胎兒循環(huán)血流量也相應(yīng)增加，流速相應(yīng)增快，有可能導(dǎo)致PS 相對(duì)加重，胎兒右心阻力進(jìn)一步加重導(dǎo)致右心室發(fā)生代償性肥厚、右心增大、三尖瓣反流等，大量三尖瓣反流又加重了右心容量負(fù)荷，導(dǎo)致右心房增大，超聲表現(xiàn)為四腔心不對(duì)稱，本研究胎兒中度和重度PS 有16 例出現(xiàn)四腔心不對(duì)稱（表現(xiàn)為右心房增大伴或不伴右心室改變）、11 例出現(xiàn)右心室肥厚，支持了這種血流動(dòng)力學(xué)異常演變的規(guī)律。DA 逆向灌注肺動(dòng)脈是胎兒重度PS 的特征性表現(xiàn)［5，12-14］，有學(xué)者建議用該指標(biāo)來(lái)區(qū)分PS 胎兒的嚴(yán)重程度并且作為生后是否新生兒期手術(shù)干預(yù)的指標(biāo)之一［14-15］，本研究有14 例胎兒出現(xiàn)該征象，生后超聲心動(dòng)圖證實(shí)有12 例（86%）為重度PS，10 例在新生兒期手術(shù)，2 例放棄治療。

出生后PS 患兒的超聲心動(dòng)圖診斷除了聲像特征外還需依據(jù)定量指標(biāo)，如肺動(dòng)脈瓣流速及跨瓣壓差，并根據(jù)壓差對(duì)PS 分度，生后PS 程度是臨床干預(yù)的依據(jù)之一。由于胎兒肺動(dòng)脈血流速度及跨瓣壓差隨孕周而增大，以及胎兒期與出生后患兒的心臟血流動(dòng)力學(xué)的差異，導(dǎo)致胎兒肺動(dòng)脈瓣口壓差不能準(zhǔn)確反映其出生后的壓差，因此，目前產(chǎn)前仍缺乏確切判斷PS胎兒程度的定量依據(jù)［16］。本研究中，根據(jù)胎兒產(chǎn)前超聲特征評(píng)估胎兒肺動(dòng)脈瓣狹窄程度，胎兒輕度PS 和重度PS 與出生后患兒PS 分度一致性較好；胎兒中度PS 出生后患兒PS 分度具有不確定性，可能與胎兒PS 程度的評(píng)估多用定性標(biāo)準(zhǔn)，而且不同程度的PS 胎兒在不同的孕周的表現(xiàn)也不完全相同有關(guān)。本研究的隨訪情況提示，部分胎兒輕度PS 生后評(píng)估可正常，輕度或部分中度PS生后不需手術(shù)干預(yù)或擇期手術(shù)，部分中度及重度PS 生后需新生兒期手術(shù)干預(yù)，出生后1 年內(nèi)35%（20/58）經(jīng)過(guò)心臟?？圃u(píng)估需手術(shù)干預(yù)，術(shù)后存活率95%（19/20），患兒總的存活率達(dá)91%（53/58）。

本研究雖為目前關(guān)于單純PS 產(chǎn)前診斷與預(yù)后的國(guó)內(nèi)較大樣本的研究，但仍存在以下不足：（1）產(chǎn)前診斷為單純PS 的胎兒，目前國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀是部分家屬出于擔(dān)心患兒生后的治療費(fèi)用、治療效果和生活質(zhì)量而選擇引產(chǎn)，本研究未納入引產(chǎn)病例，這可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果有一定偏倚；（2）本研究為回顧性研究，也存在一定的局限性，如缺少對(duì)PS 宮內(nèi)進(jìn)展的連續(xù)監(jiān)測(cè)，生后隨訪時(shí)間也有差異，這些都可能導(dǎo)致PS 程度的監(jiān)測(cè)不連續(xù)，無(wú)法觀察到其發(fā)展規(guī)律，今后可增加前瞻性研究總結(jié)PS 的演變規(guī)律、提高結(jié)果的精確性。

綜上所述，PS 胎兒的超聲特征為肺動(dòng)脈瓣增厚、回聲增強(qiáng)、開(kāi)放受限以及肺動(dòng)脈瓣口五彩鑲嵌樣血流信號(hào)，肺動(dòng)脈瓣流速增快是PS 胎兒的主要診斷依據(jù)，但不能反映胎兒期PS 的嚴(yán)重程度；DA血流逆灌注是胎兒重度PS 的特征性聲像。單純PS 胎兒的整體預(yù)后較好，隨著先天性心臟病診療技術(shù)的發(fā)展，即使是重度PS，其手術(shù)干預(yù)成功率也非常高，因此，產(chǎn)前對(duì)PS 胎兒的評(píng)估有利于指導(dǎo)孕婦至有心臟手術(shù)條件的醫(yī)院分娩。