湯松濤，李 雪，李 覺，胡銳彬，丁森華，陳燕雙，龔開鳳，任龍兵，馮穎青

（1.東莞市寮步鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東東莞 523430；2.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)研究所，上海 200092；3.廣東省心血管研究所心內(nèi)科，廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州 510080）

越來越多的證據(jù)表明原發(fā)性高BP（高血壓）患者的血壓（blood pressure，BP）水平與靶器官損傷及心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)［1］。高血壓亞臨床靶器官損傷（subclinical target-organ damages，STOD）是個(gè)體對(duì)心血管系統(tǒng)的有害影響易感性的標(biāo)志［2］。BP 水平逐漸被用來評(píng)價(jià)高BP 患者的預(yù)后，甚至動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，BP 水平與靶器官損傷有關(guān)［3-4］。但有研究發(fā)現(xiàn)，診室BP 水平對(duì)高BP 靶器官損害的預(yù)測(cè)價(jià)值有限［5-6］，提示需要多大規(guī)模人群研究結(jié)果來證明上述假說。24 h動(dòng)態(tài)BP 測(cè)量（ambulatory blood pressure measurement，ABPM）可用于高血壓患者全天的BP 評(píng)估，比診室BP 測(cè)量更能預(yù)測(cè)不良健康結(jié)局［7］。ABPM 不僅可以避免偶測(cè)BP 的缺點(diǎn)，而且可以反映BP的晝夜變化規(guī)律，為臨床判斷降壓效果提供可靠的依據(jù)［8］。BP 值對(duì)亞臨床靶器官損傷如心臟、動(dòng)脈或腎臟損傷及不良心血管事件的影響證據(jù)主要來自人群研究，少數(shù)研究集中在高血壓患者BP控制與他們靶器官損傷之間的關(guān)系［9-10］。此外，夜間、白天或清晨未控制的BP是STOD最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子仍有待證實(shí)。因此，確定BP控制與STOD之間的因果關(guān)系較為重要。本研究旨在在社區(qū)高BP 患者隊(duì)列中確定BP 達(dá)標(biāo)（臨床和24 h 動(dòng)態(tài)BP）與STOD和不良心血管事件之間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

在廣東省東莞市寮步鎮(zhèn)招募符合以下條件的對(duì)象：（1）年齡≥18 周歲；（2）根據(jù)指南標(biāo)準(zhǔn)被確診為高BP；（3）為東莞市寮步鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在管患者；（4）完成ABPM；（5）愿意接受心臟超聲、頸動(dòng)脈超聲檢查及后續(xù)隨訪。2015 年6 月1 日至2016 年12 月31 日間，1 508 例高血壓患者完成基線信息采集，進(jìn)入本研究。

1.2 基線信息采集

通過面對(duì)面的問卷調(diào)查收集基線人口學(xué)特征信息，包括患者的疾病史、用藥史和生活習(xí)慣，在當(dāng)天由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行快速血檢測(cè)和物理指標(biāo)測(cè)量，心臟和頸動(dòng)脈超聲由專業(yè)醫(yī)生操作。

1.3 血壓測(cè)量

采用符合國際驗(yàn)證的電子BP 計(jì)（Omron HBP-1100U）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行診室BP 測(cè)量，取3 次測(cè)量的平均值。24 h 動(dòng)態(tài)BP 采用國際驗(yàn)證合格的動(dòng)態(tài)BP 監(jiān)護(hù)儀（A&D TM2430）進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)《動(dòng)態(tài)BP 監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用中國專家共識(shí)》［11］，盡可能確保監(jiān)測(cè)時(shí)間>24 h，有效讀數(shù)在設(shè)定讀數(shù)的70%以上，計(jì)算白天BP 讀數(shù)20 個(gè)以上，計(jì)算夜間BP 的讀數(shù)7個(gè)以上，可以視為有效。白天和夜間時(shí)段的定義根據(jù)患者記錄的睡眠和覺醒時(shí)間。診室BP<140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為控制正常，動(dòng)態(tài)BP 正常為24 h 平均BP<130/80 mmHg 且白天平均BP<135/85 mmHg 且夜間平均BP<120/70 mmHg。

1.4 超聲心動(dòng)圖和頸動(dòng)脈彩色超聲檢查

統(tǒng)一用GE Vivid S6 進(jìn)行彩色超聲檢查，采用M 模式評(píng)估左心質(zhì)量（left ventricular mass，LVM），測(cè)量舒張末左心室內(nèi)徑和室間隔厚度、左心室后壁厚度，LVM 指數(shù)為LVM 除以體表面積（DuBois 公式）。采用B 模型超聲測(cè)量雙側(cè)頸動(dòng)脈的中內(nèi)膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT），記錄頸動(dòng)脈各段斑塊的位置、大小和性質(zhì)，以及血流信號(hào)的充盈情況。

1.5 隨訪與結(jié)局事件

對(duì)于每位研究對(duì)象，從登記基線信息入組至2019 年12 月31 日，每年隨訪BP、生化指標(biāo)、心臟和頸動(dòng)脈超聲檢查。STOD 為（1）左心室肥大：男性LVM 指數(shù)≥125 g/m2或女性LVM 指數(shù)≥120 g/m2；（2）腎損傷：估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）≥60 mL/（min·1.73 m2）；（3）頸動(dòng)脈硬化：CIMT≥1.0 mm。不良結(jié)局事件為發(fā)生心腦血管事件或死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以［M（P25～P75）］表示，兩組比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。分類變量以［n（%）］表示，比較采用χ2檢驗(yàn)?；貧w模型中的所有BP 變量以分類變量（控制或未控制）表示，用Logistic 回歸建立3 個(gè)回歸模型，BP 與STOD 之間的關(guān)系以比值比（odds ratios，OR）和95%置信區(qū)間（confidence intervals，CI）表示。模型1 為未調(diào)整任何混雜因素，模型2 為調(diào)整性別、年齡和體質(zhì)量指數(shù)，模型3為調(diào)整性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙狀況、糖尿病狀況和生化指標(biāo)（血糖、血脂四項(xiàng)、同型半胱氨酸）。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象特征

在1 508例研究對(duì)象中，男性696例（46.2%），吸煙320例（21.2%），糖尿病360例（23.9%），有心血管疾病史72 例（4.4%）?；颊吣挲g為（59.3±11.6）歲，平均診室BP 為137.5/85.3 mm Hg，平均24 h 動(dòng)態(tài)BP 為135.7/78.8 mmHg。692 例（46.3%）患者符合STOD 診斷，其中76 例為心臟損害、367 例腎損傷和408例頸動(dòng)脈損害?；颊吆Y選流程見圖1。與無STOD 患者相比，STOD 患者年齡更大，基線診室收縮壓（systolic blood pressures，SBP）和24 h 動(dòng)態(tài)SBP更高，基線診室舒張壓（diastolic blood pressures，DBP）和24 h 動(dòng)態(tài)DBP 更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組患者糖尿病、空腹血糖、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（total cholester?ol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipopro?tein-cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

圖1 患者篩選流程圖

表1 研究對(duì)象的基線特征 ［，M（P25～P75），n（%）］

表1 研究對(duì)象的基線特征 ［，M（P25～P75），n（%）］

2.2 Logistic 回歸模型中BP 控制與亞臨床靶器官損傷的關(guān)系

在Logistic 回歸模型中，未控制的診室和動(dòng)態(tài)SBP 與STOD 相關(guān)，其關(guān)聯(lián)程度如表2 所示。在模型2 中調(diào)整年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)后，動(dòng)態(tài)BP（OR=1.45，P=0.004）與STOD 的風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，但診室BP 與STOD 的風(fēng)險(xiǎn)增加無相關(guān)性（OR=1.09，P=0.478）。在調(diào)整模型3中，未控制的24 hSBP（OR=1.51、P<0.001）、白天SBP（OR=1.39、P=0.006）和夜間SBP（OR=1.55、P<0.001）是STOD 有意義的影響因素。

表2 Logistic 回歸模型中血壓控制與STOD 的關(guān)系

2.3 隨訪情況

在3 年隨訪期間，733 例基線無STOD 和心血管不良事件史患者中（基線時(shí)有30 例心血管疾病史，隨訪期間有53 例數(shù)據(jù)缺失或失訪），24 例（3.3%）患者發(fā)生不良心血管事件，128例（17.5%）被診斷為STOD。新發(fā)STOD的128例患者在性別、年齡和吸煙狀況方面與未發(fā)生STOD 的患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；他們的診室、24 h、白天、夜間和清晨SBP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。未出現(xiàn)STOD 的患者比新發(fā)生STOD 的患者有更高的動(dòng)態(tài)SBP 控制率（24 h：39.8%vs.27.3%；白天：43.8%vs.32.0%；夜間：45.3%vs.34.4%；清晨：39.6%vs.23.4%），見表4。

表3 隨訪過程中未發(fā)生STOD 組與發(fā)生STOD 組患者的臨床特征比較 ［，M（P25～P75），n（%）］

表3 隨訪過程中未發(fā)生STOD 組與發(fā)生STOD 組患者的臨床特征比較 ［，M（P25～P75），n（%）］

表4 隨訪過程中未發(fā)生STOD 組與發(fā)生STOD 組患者BP 控制情況比較 ［n（%）］

2.4 未控制的BP 與新發(fā)亞臨床靶器官損傷和不良事件的關(guān)系

在模型1 和2 中，未控制的24 h SBP、白天SBP、夜間SBP 和清晨BP 與STOD 相關(guān)（表5）。在模型3 中，24 h SBP 未達(dá)標(biāo)患者發(fā)生STOD 的幾率是達(dá)標(biāo)患者的1.74 倍（P<0.05）。未控制的清晨SBP與其他型的高BP（24 h SBP：OR=1.74，P=0.038；白天SBP：OR=1.60，P=0.068；夜間SBP：OR=1.57，P=0.078）有關(guān)。BP 控制與所有事件之間的關(guān)系與以上發(fā)現(xiàn)相一致，見表6。

表5 Logistic 回歸模型中診室與動(dòng)態(tài)BP 與新發(fā)STOD 的關(guān)系

表6 回歸模型中診室、動(dòng)態(tài)血壓與所有事件之間的關(guān)系

3 討論

動(dòng)態(tài)BP 是一個(gè)重要的臨床參數(shù)，它不僅反映全身BP 水平，而且提供預(yù)測(cè)靶器官損傷和心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的信息［12］。本項(xiàng)目3 年的前瞻性社區(qū)隊(duì)列隨訪研究結(jié)果顯示，24 h 動(dòng)態(tài)BP 比診室BP測(cè)量更能預(yù)測(cè)STOD 和不良心血管疾病。本研究還發(fā)現(xiàn)，與白天和夜間相比，未控制的清晨BP 對(duì)靶器官損傷的風(fēng)險(xiǎn)更大。

動(dòng)態(tài)BP 與無癥狀的器官損害和后來心血管事件相關(guān)［13-14］。雖然診室BP 測(cè)量仍是診斷和管理高BP 的主要方法，基于社區(qū)的研究表明，在調(diào)整了其他參數(shù)后，基線診室BP 并不是未來STOD 的預(yù)測(cè)因子。ABPM 在許多國家發(fā)展成為指南推薦的高BP診斷和治療技術(shù)［15-16］。在本研究中，24 h 未控制的動(dòng)態(tài)BP 危害大于未控制的診室BP。這一發(fā)現(xiàn)與之前的研究一致，支持動(dòng)態(tài)BP 提供有價(jià)值的預(yù)后信息［17］。ABPM 不僅可以對(duì)BP 進(jìn)行更準(zhǔn)確、更全面的評(píng)價(jià)，而且可以獲得更好的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

清晨BP可以通過家庭或門診測(cè)量來評(píng)估，清晨高BP 定義為起床后2 h 內(nèi)平均BP≥135/85 mmHg，不考慮一天中其余時(shí)間的BP水平［18-20］。清晨高BP，特別是伴夜間高BP 的情況，與重要?jiǎng)用}BP 升高和動(dòng)脈硬化增加有關(guān)［10］。幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，清晨BP和晚間BP 對(duì)STOD 提供了同樣有用的信息，Hoshide 等［21］的研究和本研究結(jié)果表明，多變量模型突出了清晨BP 的預(yù)測(cè)能力。

未控制的晨間高BP很常見，增加了正在治療的高血壓患者的心血管病風(fēng)險(xiǎn)［22］。對(duì)高BP 患者的幾項(xiàng)橫斷面研究和本研究基線橫斷面分析表明，升高的晨間BP 水平與包括心肌大動(dòng)脈和其他器官在內(nèi)的血管損傷有很強(qiáng)的相關(guān)性［23］。日本家庭BP 研究表明，相比沒有清晨高血壓的患者（<135 mmHg，n=1 958），清晨高BP患者（≥135 mmHg，n=2 320）有更高的心血管和腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)隨著BP 的增加而增加［24］。本研究結(jié)果支持這些先前研究的發(fā)現(xiàn)，這項(xiàng)社區(qū)研究表明，在確診的高BP 患者中，通過ABPM 測(cè)量的晨間BP 與器官損害之間存在相關(guān)性。因此，在臨床實(shí)踐和高血壓管理中，應(yīng)評(píng)估和控制晨壓，以防止器官損害的進(jìn)展。

本研究有幾個(gè)局限性。首先，樣本量相對(duì)較小，隨訪3 年，在調(diào)整模型中，白天、夜間SBP 等自變量的顯著性會(huì)受到影響，P值接近0.05。其次，抗高BP 治療方案沒有作為協(xié)變量進(jìn)行調(diào)整，隨訪期間的降壓治療可能會(huì)在基線BP 和預(yù)后之間產(chǎn)生波動(dòng)。第三，我們只分析了BP 與定義的3 個(gè)靶器官損害的關(guān)系。但是，這3 個(gè)指數(shù)是最敏感和常見的指標(biāo)。

在初診的高血壓患者中，有一部分是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病監(jiān)測(cè)管理過程中確診的。24 h ABPM 可廣泛應(yīng)用，為高血壓管理提供專業(yè)技術(shù)支持，提高高血壓患者降壓治療質(zhì)量。清晨BP 在亞臨床靶點(diǎn)損傷和心血管并發(fā)癥發(fā)生過程中起關(guān)鍵作用。因此，應(yīng)通過有效的降壓治療和管理來控制清晨BP，以減少高BP 對(duì)健康的危害。