范華 畢宏生 王興榮 季鵬 胡兵 張代興

老視是隨著年齡的增加，人眼調(diào)節(jié)能力逐漸下降，須在靜態(tài)屈光矯正外另加凸透鏡才具有清晰的近視力的一種生理現(xiàn)象，資料顯示全世界約有40%的人患有老視，給其生活帶來嚴(yán)重不便[1，2]。老視患者常伴有視近困難、視近不能持久且眼部易疲勞等癥狀，佩戴老視鏡與手術(shù)矯正治療是治療該病的常用方法。目前老視矯正手術(shù)主要通過角膜、鞏膜、晶狀體3種方法進(jìn)行，其中利用準(zhǔn)分子激光進(jìn)行角膜手術(shù)是一種重要的方法，因其安全性高、穩(wěn)定性好及微創(chuàng)特性而被廣泛應(yīng)用[3]。角膜中央多焦點(diǎn)非球面切削模式(老視消融術(shù))是一種新型治療老視的方法，該技術(shù)在矯正原有屈光不正基礎(chǔ)上，在角膜中央?yún)^(qū)采用像差優(yōu)化多焦點(diǎn)非球面切削治療模式，進(jìn)而達(dá)到術(shù)后近視力提高的目的[4，5]。本研究特嘗試將準(zhǔn)分子激光角膜中央多焦非球面切削模式應(yīng)用于老視患者中，探討其療效和優(yōu)勢(shì)。

資料與方法

一、臨床資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批后，選取2016年5月至2018年7月醫(yī)院收治的老視患者共150例，以隨機(jī)數(shù)表分為常規(guī)組和研究組。常規(guī)組患者75例，男性42例，女性33例，年齡46～65歲，平均(55.35±9.61)歲，術(shù)前裸眼近視力0.15～0.65，平均(0.39±0.06)，老視屈光度+1.00～3.00 D，平均(+1.98±0.27)D，等效球鏡度-0.25～+1.75 D，平均(+0.75±0.12)D，球鏡度-0.25～+1.50 D，平均(+0.65±0.12)D，柱鏡度-0.75～-0.00 D，平均(-0.51±0.08)D，散光軸向以水平位置為基準(zhǔn)，中央角膜厚度387.55～805.65 μm，平均(593.04±55.14)μm。研究組患者75例，男性44例，女性31例，年齡45～66歲，平均(55.69±9.01)歲，術(shù)前裸眼近視力0.15～0.65，平均(0.38±0.07)，老視屈光度+1.00～3.00 D，平均(+2.04±0.28)D，等效球鏡度-0.25～+1.75 D，平均(+0.68±0.13)D，球鏡度-0.25～+1.50 D，平均(+0.73±0.13)D，柱鏡度-1.00～-0.00 D，平均(-0.49±0.09)D，散光軸向以水平位置為基準(zhǔn)，中央角膜厚度384.51～814.06 μm，平均(595.64±56.08)μm。上述兩組資料均相近(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)診斷雙眼確診為老視者；(2)矯正遠(yuǎn)視力≥0.8者；(3)Kappa角<10°者；(4)符合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)適應(yīng)證者；(5)均簽署本研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部有外傷手術(shù)史者；(2)伴有相關(guān)的眼部疾病者，如白內(nèi)障、青光眼等；(3)伴有免疫缺陷者；(4)伴有精神或認(rèn)知障礙者；(5)溝通障礙或因其它原因無法配合完成本研究的疾病者。

二、方法

所有患者手術(shù)治療前均經(jīng)過一系列視力檢查，手術(shù)方案的設(shè)計(jì)與操作實(shí)施均由同一醫(yī)師完成。

常規(guī)組采用準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)：利用Allegretto Wavelight準(zhǔn)分子激光治療系統(tǒng)(德國鷹視公司)與Moria M2自動(dòng)微型角膜板層刀，該層刀刀頭選用110 μm，在角膜上切割出直徑≥9.0 mm，厚度在110 μm的角膜瓣，然后用準(zhǔn)分子激光在在鄰近角膜結(jié)構(gòu)的角膜基質(zhì)層上面進(jìn)行切削，切削采用飛點(diǎn)小光斑模式，切削光區(qū)直徑設(shè)定為6.0 mm，過渡區(qū)直徑設(shè)定為9.0 mm。用主動(dòng)紅外線定位瞳孔中心并跟蹤眼球系統(tǒng)，視軸偏離瞳孔中心偏大者則以視軸為中心進(jìn)行跟蹤調(diào)節(jié)，屈光參數(shù)在預(yù)矯屈光度數(shù)基礎(chǔ)上提升+1.00～+1.50 D，切削完成后利用無菌眼內(nèi)灌注液沖洗角膜基質(zhì)床，隨后將角膜瓣復(fù)位。

角膜中央多焦點(diǎn)非球面切削模式是在飛秒激光與常規(guī)雙眼手術(shù)的基礎(chǔ)上形成的新技術(shù)，首先利用組織節(jié)約切削模式對(duì)患者的遠(yuǎn)視進(jìn)行矯正，接著在角膜中央?yún)^(qū)進(jìn)行附加老視治療，以此增加角膜中央曲率，在其余角膜區(qū)域曲率相對(duì)平坦且為扁長橢圓形態(tài)情況下，可起到增加中央焦深的作用。

研究組采用準(zhǔn)分子激光角膜中央多焦點(diǎn)非球面切削模式進(jìn)行手術(shù)：手術(shù)流程同常規(guī)組完全相同，對(duì)遠(yuǎn)視患者進(jìn)行組織節(jié)約切削模式矯正，遠(yuǎn)視治療結(jié)束后，在角膜中央?yún)^(qū)3.0 mm范圍內(nèi)采用多焦點(diǎn)非球面切削模式并進(jìn)行2000點(diǎn)脈沖激光掃描對(duì)老視附加矯正。

術(shù)后均給予患者常規(guī)滴用0.3%氧氟沙星滴眼液(寧夏康亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063024，規(guī)格：5ml/瓶)、0.1%硫酸慶大霉素氟米龍滴眼液(永光制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055609，規(guī)格：5 ml/瓶)及0.1%玻璃酸鈉滴眼液(浙江尖峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063950，規(guī)格：5ml/瓶)治療。

三、觀察指標(biāo)

1.對(duì)比兩組患者治療前與術(shù)后視覺質(zhì)量、像差情況：患者治療前與術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年分別采用E字標(biāo)準(zhǔn)近視力表對(duì)患者近視情況進(jìn)行檢查，患者位于距離視力表40 cm處，由專業(yè)眼科醫(yī)務(wù)人員采用問答形式對(duì)患者近視力情況進(jìn)行檢測；采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表對(duì)患者遠(yuǎn)視力情況進(jìn)行檢查，患者位于距離視力表5.0 m處，由專業(yè)眼科醫(yī)務(wù)人員采用問答形式對(duì)患者近視力情況進(jìn)行檢測[6]。采用WaveScan波前像差儀(美國VISX公司生產(chǎn))分別在患者治療前、術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年的波前像差進(jìn)行檢查，包括3階彗差、5階像差等。

2.對(duì)比兩組治療臨床療效：治療后患者遠(yuǎn)視力提高≥3行記為有效，治療后患者遠(yuǎn)視力提高≥1行且<3行記為顯效，治療后患者視力無明顯變化甚至老視情況加重記為無效?？傆行?(有效例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。

3.對(duì)比兩組患者治療前與治療1年后角膜生物力學(xué)參數(shù)變化情況：對(duì)患者治療前與治療1年后的眼壓、最大壓陷時(shí)變形幅度(眼角膜受到外力最大壓陷時(shí)的變形幅度)、最大壓陷時(shí)曲率半徑(眼角膜受到外力最大壓陷時(shí)前表面即中心約3 mm區(qū)域子午線彎曲程度)進(jìn)行檢測，利用Corvis ST可視化角膜生物力學(xué)分析儀(德國Oculus公司)的Pentacam診斷系統(tǒng)、Scheimpfiug相機(jī)等動(dòng)態(tài)檢測并記錄患者眼壓、最大壓陷時(shí)變形幅度、最大壓陷時(shí)曲率半徑。

4.對(duì)比兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況：對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行跟蹤隨訪，對(duì)患者術(shù)后2周出現(xiàn)干眼癥、異物感、霧視等并發(fā)癥情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、兩組患者治療前與術(shù)后視覺質(zhì)量、像差情況

兩組術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年裸眼近視力、遠(yuǎn)視力均高于治療前(P<0.05)，術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年裸眼近視力、遠(yuǎn)視力均高于術(shù)后1 d(P<0.05)，術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年裸眼近視力、遠(yuǎn)視力每2個(gè)時(shí)刻比較無顯著性差異(P>0.05)，兩組間術(shù)后不同時(shí)刻比較，研究組裸眼近視力、遠(yuǎn)視力均高于常規(guī)組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后裸眼近、遠(yuǎn)視力情況

續(xù)表1

兩組患者術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年3階彗差、5階像差均高于治療前(P<0.05)，術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年3階彗差、5階像差均高于術(shù)后1 d(P<0.05)，術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年3階彗差、5階像差每2個(gè)時(shí)刻比較無顯著性差異(P>0.05)，兩組間術(shù)后不同時(shí)刻比較，研究組3階彗差、5階像差均高于常規(guī)組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后像差情況

續(xù)表2

研究組有5例(6.67%)出現(xiàn)星芒、光暈，常規(guī)組有8例(10.67%)出現(xiàn)星芒、光暈，兩組對(duì)比無顯著性差異(P>0.05)，且術(shù)后3個(gè)月兩組患者上述癥狀均消失。

二、兩組臨床療效比較

兩組臨床療效分布差異顯著(P<0.05)，研究組總有效率高于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[(n)，%]

三、兩組患者治療前與治療1年后角膜生物力學(xué)參數(shù)變化情況

經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)顯示，治療后兩組眼壓無明顯變化(P>0.05)；兩組治療后最大壓陷時(shí)變形幅度均提高(P<0.05)；兩組治療后最大壓陷時(shí)曲率半徑均降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前與治療1年后角膜生物力學(xué)參數(shù)變化情況

四、治療后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組有1例單純干眼癥，1例單純異物感，常規(guī)組有5例單純干眼癥、1例單純霧視、2例干眼癥并異物感、2例異物感并霧視。研究組總并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。見表5。

表5 術(shù)后3 d兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果[(n)，%]

討 論

目前認(rèn)可較多的為隨年齡增加人晶狀體逐漸變硬，睫狀肌收縮力減弱進(jìn)而導(dǎo)致睫狀肌調(diào)節(jié)晶狀體聚焦能力減弱，從而造成人體老視現(xiàn)象[7]。關(guān)于老視目前尚無有效的治療藥物，該生理現(xiàn)象屬于終身性疾病，對(duì)患者的視力產(chǎn)生嚴(yán)重影響，并給其生活帶來諸多不便，但可通過一些治療手段減少老視的相關(guān)癥狀。目前治療老視的方式主要有非手術(shù)方式與手術(shù)方式，非手術(shù)方式多為佩戴單焦點(diǎn)、雙焦點(diǎn)或多焦點(diǎn)框架眼鏡，但由于放大率問題，患者常出現(xiàn)不適與眩暈感，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，手術(shù)治療老視在臨床治療中廣泛應(yīng)用，手術(shù)治療方式多種多樣，主要分為鞏膜方式、角膜方式及晶狀體方式，其中鞏膜手術(shù)方式、晶狀體手術(shù)方式存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、視覺效果不理想、并發(fā)癥高等情況，而角膜屈光手術(shù)可有效改變眼球整體的屈光狀態(tài)，是一種較為簡單、安全、術(shù)后視覺質(zhì)量良好的手術(shù)方法[8]。準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)因其精確性、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于老視治療中，角膜中央多焦點(diǎn)非球面切削模式在準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)基礎(chǔ)上增加了患者焦深與角膜中央?yún)^(qū)多焦態(tài)，可進(jìn)一步提高患者的近視力[9]。目前臨床針對(duì)人體老視現(xiàn)象尚無治療的統(tǒng)一方法，因此探討有效治療手段并改善療效十分必要。

本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1 d、7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年裸眼近視力、遠(yuǎn)視力均高于治療前，術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年裸眼近視力、遠(yuǎn)視力均高于術(shù)后1 d，兩組間術(shù)后不同時(shí)刻比較，研究組裸眼近視力、遠(yuǎn)視力均高于常規(guī)組，兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月3階慧差、5階像差均高于治療前，術(shù)后1個(gè)月研究組有6.67%出現(xiàn)星芒、光暈，常規(guī)組有10.67%出現(xiàn)星芒、光暈，術(shù)后3個(gè)月兩組患者上述癥狀均消失，表明準(zhǔn)分子激光角膜中央多焦點(diǎn)非球面切削模式可有效提高老視患者裸眼近、遠(yuǎn)視力及術(shù)后視覺質(zhì)量；兩組臨床療效分布差異顯著，研究組總有效率高于常規(guī)組，說明準(zhǔn)分子激光角膜中央多焦點(diǎn)非球面切削模式技術(shù)可增強(qiáng)老視治療療效；兩組治療后最大壓陷時(shí)變形幅度均提高，研究組更高，兩組治療后最大壓陷時(shí)曲率半徑均降低，研究組更低，表明準(zhǔn)分子激光角膜中央多焦點(diǎn)非球面切削模式可顯著改善老視患者角膜生物力學(xué)參數(shù)。準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)是一種較為簡單的手術(shù)矯正方式，其目的主要是矯治屈光不正，該手術(shù)實(shí)際矯正屈光度數(shù)與預(yù)期矯正度數(shù)較接近，預(yù)測性較好。有研究表明[10]，使用準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)對(duì)老視患者進(jìn)行治療，可顯著提高患者雙眼遠(yuǎn)視力，同時(shí)也可使患者獲得較好的近視力。老視患者視近時(shí)會(huì)出現(xiàn)近反射，瞳孔縮小，故讓患者在中央?yún)^(qū)看近符合人體生理特點(diǎn)，在角膜中央?yún)^(qū)進(jìn)行切削可顯著提高患者視近能力。有研究表明[11]，對(duì)老視患者實(shí)施角膜中央多焦點(diǎn)非球面切削模式矯正術(shù)可增加患者球差與垂直慧差，進(jìn)而達(dá)到增加焦深并提高近視力的作用[12，13]。研究發(fā)現(xiàn)[14]，老視患者與健康人相比角膜生力學(xué)參數(shù)發(fā)生明顯變化，最大壓陷時(shí)變形幅度明顯降低，最大壓陷時(shí)曲率半徑明顯增加，本研究中利用準(zhǔn)分子激光角膜中央多焦點(diǎn)非球面切削模式可顯著提高老視患者最大壓陷時(shí)變形幅度，并降低最大壓陷時(shí)曲率半徑，說明本研究可顯著改善患者的角膜生力學(xué)參數(shù)，對(duì)患者的治療有積極作用。

此外本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組總并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，表明準(zhǔn)分子激光角膜中央多焦點(diǎn)非球面切削模式安全性良好。有研究表明[15]，提高手術(shù)技巧、改良手術(shù)器械、微創(chuàng)手術(shù)治療、合理用藥等可減少手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的影響，故對(duì)老視患者實(shí)施準(zhǔn)分子激光改良手術(shù)可顯著減少并發(fā)癥發(fā)生。綜上，對(duì)老視患者實(shí)施準(zhǔn)分子激光角膜中央多焦點(diǎn)非球面切削模式不失為一種科學(xué)、有效的治療方案，與常規(guī)治療相比，準(zhǔn)分子激光角膜中央多焦點(diǎn)非球面切削模式治療可顯著提高患者裸眼近、遠(yuǎn)視力，增強(qiáng)療效，改善角膜生物力學(xué)參數(shù)且并發(fā)癥少，建議臨床推廣。