劉明 銀勇 程廣闊 宋飛宇 王亞妮 范晶晶 曲曉瑜 郝兆芹 王小東

圓錐角膜患者中有3%會出現(xiàn)急性角膜水腫的癥狀[1]，該癥狀一般發(fā)生在圓錐角膜進(jìn)行性發(fā)展的年輕患者中，表現(xiàn)為突然的視力下降、眼刺痛，畏光、流淚[2，3]。急性角膜水腫經(jīng)治療瘢痕形成、水腫消退后，一般行角膜移植恢復(fù)視力。隨著深板層角膜移植的廣泛開展，我們在對急性角膜水腫后的圓錐角膜患者行深板層角膜移植(deep anterior lamellar keratoplasty,DALK)時經(jīng)常不能成功完成，而改行穿透角膜移植手術(shù)。我們希望通過對急性水腫期眼前節(jié)相干光層析成像術(shù)(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCTAS-OCT)影像分析，指導(dǎo)術(shù)中手術(shù)方式的選擇和深板層角膜移植的順利完成。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例對照研究。回顧2017年6月至2019年12月我院收治的發(fā)生急性角膜水腫的圓錐角膜患者32例(32只眼)，右眼19例，左眼13例，男性27例，女性5例，年齡15～31歲，平均年齡(23.6±5.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)圓錐角膜發(fā)生急性角膜水腫；(2)急性角膜水腫時在我院采取妥布霉素地塞米松眼膏加壓包眼的保守治療方案；(3)行角膜移植手術(shù)時角膜瘢痕形成；(4)手術(shù)方案：先行大氣泡輔助深板層角膜移植，如I型氣泡不能形成改手剝深板層角膜移植，如再發(fā)生大量房水涌出改行穿透角膜移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性角膜水腫時無AS-OCT影像；(2)急性角膜水腫消退后至角膜移植手術(shù)時間小于6個月；(3)術(shù)中操作失誤而改行穿透角膜移植。

二、方法

1.AS-OCT檢查：我們使用的是傅立葉OCT系統(tǒng)(RTVue; Optovue,Inc.,Fremont,CA)。 該系統(tǒng)在830 mm波長下工作，掃描速度為每秒26.000次軸向掃描，組織中的深度分辨能力為5 mm。 角膜適配器模塊提供8 mm掃描直徑角膜全層掃描。在測量點(diǎn)將光標(biāo)垂直于眼前表面放置。 對于每個患者，在圓錐上進(jìn)行3次高分辨率掃描以評估角膜結(jié)構(gòu)性變化。 人工測量角膜后彈力層脫離深度，標(biāo)定后彈力層剝裂點(diǎn)及破裂大小。按AS-OCT影像結(jié)果將患者分為3組，A：后彈力層脫離伴后彈力層破裂邊緣卷曲，B：后彈力層脫離伴后彈力層破裂邊緣平整，C：僅后彈力層脫離。

2.手術(shù)方式：手術(shù)在球周局部麻醉下進(jìn)行，先用環(huán)鉆壓痕，包含全部病變角膜組織，再手工剝除前部1/2厚度病變角膜組織，30G針頭剩余角膜層間注入濾過空氣。(1)如I型氣泡形成，于氣泡高點(diǎn)刺破角膜放氣，沿穿刺口鈍性剝離剩余角膜組織，暴露后彈力層，取與植孔等大的去后彈力層的角膜植片覆蓋植床，10-0尼龍線16針間斷縫合，排出層間積液，術(shù)畢；(2)如I型氣泡未形成，或形成II型氣泡、前房氣泡等情況，改手剝，暴露帶少許基質(zhì)的后彈力層，后完成按上述操作；(3)如果按(2)的方法手剝，角膜深層剝裂，大量房水涌出，于植孔邊緣穿刺，剪除深層病變角膜組織，取大植孔0.25 mm的全層角膜植片覆蓋植床，10-0尼龍線16針間斷縫合，恢復(fù)前房及房角，檢查無滲漏，術(shù)畢。

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，雙變量間的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)收集了32例(32只眼)圓錐角膜患者，平均年齡(23.6±5.8)歲，男性27例，女性5例，右眼19例，左眼13例，急性角膜水腫消退后至角膜移植手術(shù)平均時間(213±13.9)d，首次診斷圓錐角膜13例，佩戴眼鏡14例，有春季角結(jié)膜炎病史7例，有頻繁揉眼習(xí)慣14例，生活環(huán)境：城市14例，農(nóng)村18例。

二、圓錐角膜急性角膜水腫期AS-OCT影像結(jié)果

32例圓錐角膜患者急性水腫期AS-OCT影像中DM脫離伴破裂邊緣卷曲10例(31.250%)，后彈力層脫離伴破裂邊緣平整15例(46.875%)，后彈力層脫離7例(21.875%)。見圖1。

圖1 圓錐角膜急性角膜水腫期ASOCT影像結(jié)果

三、角膜移植術(shù)方式總結(jié)

32例患者最終角膜移植手術(shù)方式，穿透角膜移植23例，深板層角膜移植9例，其中大氣泡輔助方法5例，手剝方法4例。術(shù)后AS-OCT影像見圖2。

圖2 不同手術(shù)方式術(shù)后AS-OCT影像結(jié)果

四、急性期AS-OCT影像與最終所行角膜移植手術(shù)方式的關(guān)系

10例急性水腫期AS-OCT影像中DM脫離伴破裂邊緣卷曲患者全部行穿透角膜移植；15例DM脫離伴破裂邊緣平整的患者中4例行手剝深板層角膜移植，11例行穿透角膜移植；7例后彈力層脫離患者中5例行大氣泡輔助深板層角膜移植，2例行穿透角膜移植。 Spearman相關(guān)分析角膜移植手術(shù)方式的執(zhí)行與后彈力層破裂及破裂類型相關(guān)r=0.605,95%CI:0.456～0.730(P<0.01),僅DM脫離的患者71.43%可完成深板層角膜移植。見表1。

表1 急性期AS-OCT影像與最終所行角膜移植手術(shù)方式的關(guān)系

討 論

圓錐角膜是一個目前病因不明[4]，以雙眼非炎性角膜向前錐形膨出、變薄為特征表現(xiàn)的角膜疾病。它可導(dǎo)致角膜不規(guī)則散光、急性角膜水腫、角膜瘢痕化，從而引發(fā)角膜盲[5]。圓錐角膜一般分為4期：潛伏期、初期、完成期和瘢痕期[6]。在圓錐角膜完成期出現(xiàn)典型癥狀之前很難診斷，因多數(shù)患者為雙眼先后發(fā)病，所以早期診斷，早期干預(yù)的可能性就相對低一些，在我們的研究中32例圓錐角膜患者中僅14例因視力下降配戴眼鏡，甚至13例因發(fā)生急性角膜水腫首次診斷圓錐角膜，占到43.63%，由此可見青少年屈光不正診治時，圓錐角膜的排查尤為重要，早期診斷為圓錐角膜及早期干預(yù)拉長時間窗。急性角膜水腫一般發(fā)生在圓錐角膜進(jìn)行性發(fā)展的年輕個體上，以角膜層間積液為特征[7]，長期以來一直認(rèn)為是后彈力層破裂導(dǎo)致[8]。目前研究的圓錐角膜急性角膜水腫臨床危險因素有發(fā)病年齡年輕，揉眼，特應(yīng)性，春季角膜結(jié)膜炎和Down綜合征等[9-11]，這在我們的研究中得到了證實(shí)，我們研究中平均年齡(23.6±5.8)歲，有揉眼習(xí)慣的14例(43.75%)，春季角膜結(jié)膜炎7例(21.88%)。圓錐角膜急性角膜水腫治愈后會形成角膜瘢痕，嚴(yán)重影響視力，故一般在瘢痕形成后行角膜移植手術(shù)恢復(fù)視力。

盡管在長期研究中，圓錐角膜患者行穿透性角膜移植術(shù)可獲得出色的視覺效果[12]，但隨著DALK技巧和認(rèn)識的提高，在圓錐角膜患者中大量開展，并且達(dá)到了良好的視覺效果，和較低的排斥率，在這種情況下，因圓錐角膜患者相對年輕，穿透性角膜移植術(shù)涉及不必要的內(nèi)皮置換，逐漸消耗的內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)和排斥率成為目前的爭論點(diǎn)[13-15]。我們近幾年對圓錐角膜患者也逐步開展DALK，在無急性角膜水腫期的圓錐角膜患者中，DALK的成功率達(dá)到92%以上，而有急性角膜水腫期的患者，成功率明顯下降。我們本次研究的有急性角膜水腫期的32例圓錐角膜患者中，DALK的成功率為28.13%。目前研究認(rèn)為急性角膜水腫后彈力層破裂后5～36周內(nèi)，角膜水腫逐漸消退，由后彈力層的斷端自發(fā)并入角膜基質(zhì)，并且在沒有后彈力層的覆蓋區(qū)域內(nèi)內(nèi)皮重新分布[16]，這也是在急性角膜水腫后6個月以上開展DALK的原因，然而DALK在急性水腫治愈6個月以上開展成功率仍不高，所以我們考慮從急性角膜水腫時的AS-OCT影像入手分析。

自從150多年前首次描述圓錐角膜以來，前節(jié)成像技術(shù)就突飛猛進(jìn)。 這些先進(jìn)的前節(jié)段成像方式極大地增強(qiáng)了我們對圓錐角膜疾病過程中發(fā)生的解剖和生理變化的理解，其中以AS-OCT對角膜移植手術(shù)指導(dǎo)的優(yōu)勢最為明顯。本次對32例圓錐角膜患者急性水腫期AS-OCT影像分析，發(fā)現(xiàn)了3種情況，A：后彈力層脫離伴破裂邊緣卷曲10例(31.250%)，B：后彈力層脫離伴破裂邊緣平整15例(46.875%)，C：僅后彈力層脫離7例(21.875%)，這與印度醫(yī)生Sayan[17]研究結(jié)果基本一致。我們考慮A情況：后彈力層破裂較大，或者不規(guī)則破裂，所以發(fā)生破裂邊緣卷曲，類似于錯位骨折；B情況：后彈力層破裂較小，呈短線狀或點(diǎn)狀，類似于對位骨折；C情況：前基質(zhì)層破裂導(dǎo)致水腫，后彈力層脫離但未破裂。我們將急性期AS-OCT影像與最終所行角膜移植手術(shù)方式進(jìn)行相關(guān)行分析發(fā)現(xiàn)，兩者明顯相關(guān)，急性水腫期僅DM脫離的DALK成功率明顯較高。本次研究為我們指出圓錐角膜急性角膜水腫期AS-OCT影像后彈力層脫離伴破裂邊緣卷曲的患者直接行穿透角膜移植，縮短手術(shù)時間，可降低各種不安全因素，而急性角膜水腫期AS-OCT影像僅后彈力層脫離可行深板層角膜移植手術(shù)，提高植片存活時間，降低術(shù)后排斥率。