胡海林 李一敏 王俊芳 施沃棟

慢性淚囊炎是淚囊疾病中最常見的疾病，中老年女性多見[1]。多由于鼻淚管狹窄或阻塞引起淚囊內(nèi)分泌物不斷滯留導(dǎo)致，常表現(xiàn)為反復(fù)流淚溢膿，內(nèi)眥部結(jié)膜充血明顯，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。常見的手術(shù)方式是淚囊鼻腔吻合術(shù)，傳統(tǒng)的外路淚囊鼻腔吻合術(shù)，雖然是治療淚囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但是因切口大，遺留面部疤痕問題[2]，逐漸被經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)所替代。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)具有微創(chuàng)，面部無疤痕，手術(shù)可修正等優(yōu)點[3]。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)成功與否，很大程度上取決于淚囊黏膜和鼻黏膜形成吻合口的情況。本研究探討導(dǎo)尿管聯(lián)合妥布霉素地塞米松眼膏應(yīng)用于吻合口的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年1～12月符合標(biāo)準(zhǔn)的慢性淚囊炎患者，共80例，男性24例，女性56例。所有患者均為單眼發(fā)病，平均年齡(49.60 ±18.17)歲，病程為4個月至30年。隨機分組兩組，觀察組男性13例，女性26例，平均年齡(50.64±17.95)歲。右眼18只眼，占46.2%(18/39)，左眼21只眼，占53.8%(21/39)。對照組男性11例，女性30例。平均年齡(48.61 ±18.56)歲。右眼22只眼，占53.7%(22/41)，左眼19只眼，占46.3%(19/41)。本研究符合上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性淚囊炎的診斷依據(jù)參考《臨床診療指南》眼科學(xué)分冊[4]，同時有淚溢癥狀,按壓淚囊區(qū)可見黏液或膿性分泌物溢出,淚道沖洗不通，有黏液或膿性分泌物。淚道CT造影顯示鼻淚道阻塞。患者均為單眼發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性淚囊炎，復(fù)發(fā)性淚囊炎，小淚囊患者，既往曾接受淚道激光、置管或手術(shù)等失敗者、合并下淚小管狹窄或阻塞者；有鼻中隔偏曲，鼻息肉，過敏性鼻炎，慢性鼻竇炎等鼻部異常者。所有患者均自愿手術(shù)并簽署知情同意書。

二、手術(shù)方法

所有患者術(shù)前提前3 d局部點抗生素滴眼液，術(shù)前剪鼻毛，清潔鼻腔。手術(shù)采取局部麻醉，不能耐受手術(shù)患者行全身麻醉。

觀察組：消毒鋪巾成功后，填塞濕潤的適量腦棉片于中鼻道。黏膜收縮后，在 0°廣角鼻內(nèi)鏡下，用眼科隧道刀在中鼻甲前緣平行溝突做大約10～12 mm鼻黏膜切口，以中鼻甲腋前上0. 7 cm 為上界，腋前下0.3 cm為下界，隨后再用隧道刀做平行于前切口的第二道切口，長度約10 mm，剝離子自切口前緣鈍性分離鼻黏膜，剪刀剪開下方的黏膜，形成基底在上方的鼻黏膜瓣。向上反轉(zhuǎn)后，暴露骨面，用咬骨鉗自淚頜縫咬除骨質(zhì)，用切割鉆頭結(jié)合磨光鉆頭打磨骨窗邊緣，形成約10 mm×12 mm的骨窗，暴露淚囊壁內(nèi)側(cè)。在淚道探針指引下，探查淚囊腔的邊界，用隧道刀從下往上挑開淚囊，順著囊腔繼續(xù)切開淚囊，切口下方淚囊壁展平，形成后瓣。鼻腔黏膜反轉(zhuǎn)下來后，修剪至合適大小，和淚囊黏膜相對位。用帶導(dǎo)絲的淚道探針自上淚小點插入后，進入打開的淚囊鼻腔吻合口，將中間導(dǎo)絲穿出至鼻腔口。將8號導(dǎo)尿管一端穿入4-0絲線，修剪長約2.5～3 cm(圖1)，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下自上淚小點穿出。此時導(dǎo)尿管的體部正好壓至于淚囊黏膜和鼻黏膜形成的對位吻合口上(圖2)。將預(yù)先備好的典必殊眼膏用5 ml針筒在鼻內(nèi)鏡直視下，覆蓋于吻合口、對位黏膜上以及導(dǎo)尿管周圍。調(diào)整絲線長度為5 cm，用膠帶貼于患者額頭。

圖1 8號導(dǎo)尿管

圖2 導(dǎo)尿管置于鼻黏膜和淚道黏膜形成的吻合口上方

對照組：前幾步和觀察組一致。切開的淚囊黏膜和鼻黏膜相對位后，將預(yù)先備好的典必殊眼膏在鼻內(nèi)鏡直視下，涂抹覆蓋于吻合口，見無明顯滲血后結(jié)束手術(shù)。

三、術(shù)后處理

術(shù)后全身應(yīng)用3 d抗生素，局部點氧氟沙星滴眼液點眼3次/d，呋嘛滴鼻液滴同側(cè)鼻腔3次/d，布地奈德噴鼻劑2/d，共1個月。術(shù)后1周鼻內(nèi)鏡下鼻部換藥復(fù)查，清理鼻腔分泌物。術(shù)后第5周在鼻內(nèi)鏡下行導(dǎo)尿管撤除。隨訪觀察6個月，以6個月為最終觀察結(jié)果。

四、評價指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)中形成吻合口所用時間，術(shù)中出血量。術(shù)后6個月比較兩組熒光素消失試驗時間，術(shù)后并發(fā)癥(黏膜粘連和肉芽形成)，術(shù)后效果和術(shù)后總有效率。手術(shù)中形成吻合口所用時間：是指隧道刀切開淚道黏膜，和修剪后的鼻粘膜吻合，放置導(dǎo)尿管和妥布霉素地塞米松眼膏覆蓋吻合口的時間。手術(shù)中出血量的計算：使用統(tǒng)一規(guī)格的腦棉，負(fù)壓吸引器。出血量和腦棉片換算關(guān)系: 約1 ml/片。出血量由術(shù)中使用腦棉的片數(shù)和吸引容器中的血量共同組成。術(shù)后由醫(yī)生和護士共同計算并記錄于手術(shù)護理記錄單中。

熒光素消失試驗時間：將1滴2%熒光素滴于下結(jié)膜穹隆中，囑患者眨眼數(shù)次，觀察熒光素自淚囊鼻腔吻合口流出，結(jié)膜囊內(nèi)熒光素消失鼻腔吻合口流出，結(jié)膜囊內(nèi)熒光素消失的時間(圖3)。手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn):參考《鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合術(shù)后各項指標(biāo)觀察對治療效果進行評定。 治愈：經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查患者吻合口形成(圖4), 溢淚癥狀消失,淚道經(jīng)沖洗顯示通暢;有效:經(jīng)鼻內(nèi)鏡觀察吻合口形成,各臨床癥狀均明顯減輕,沖洗入口或者鼻腔，但少量返流?；蚪?jīng)加壓處理后通暢，溢淚仍有，但沖洗通暢阻力大;無效:患者癥狀無緩解, 淚道沖洗不通或經(jīng)加壓處理后仍不通,造孔閉鎖。 臨床總有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

圖3 熒光素消失試驗顯示熒光素自吻合口排出

圖4 6個月形成的吻合口

五、統(tǒng)計學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、所有患者完成隨訪，男女性別比例、年齡、病程、眼別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)患者一般資料比較

二、觀察組患者在手術(shù)中吻合口形成所用時間30.00(29.00～32.50)min比對照組13.00(12.00～14.00)ml長，出血量16.00(15.00～18.00)ml比對照組9.00(8.00～10.00)多，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

術(shù)后6個月隨訪，兩組患者在并發(fā)癥(黏膜粘連和肉芽形成)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在熒光素消失試驗時間12.00(10.00～18.50)s明顯短于對照組39.00(30.00～45.00)s，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。觀察組臨床總有效率97.4%(38/39)明顯高于對照組78%(32/41)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)患者術(shù)中以及手術(shù)后6個月情況比較

討 論

淚囊炎通常分為急性和慢性兩種表現(xiàn)形式[6]。慢性淚囊炎比急性淚囊炎更常見，通常與鼻淚管阻塞有關(guān)[7，8]。手術(shù)是治療慢性淚囊炎唯一有效的方法。而手術(shù)方法很多，常用的有鼻淚道探通聯(lián)合置管、鼻淚道激光聯(lián)合置管以及鼻腔淚囊吻合術(shù)等[9]。1904年由Toti氏首次提出淚囊鼻腔吻合術(shù)一直被公認(rèn)是治療慢性淚囊炎最理想的方法[10]。這種外路淚囊鼻腔吻合術(shù)，由皮膚入路,繞過阻塞的鼻淚管, 在淚囊和鼻腔之間建立引流通道。雖然有很高的有效性和安全性,是治療慢性淚囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但這種手術(shù)需要在面部做切口,手術(shù)創(chuàng)傷相對較大,術(shù)后容易留有疤痕。隨著現(xiàn)代人對美容越來越高的要求以及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,在內(nèi)鏡下進行觀察以及手術(shù),不僅可以避免在面部做切口，而且能提高手術(shù)成功率,更容易被患者接受[11，12]。McDonogh等在1989年就首次報道在鼻內(nèi)鏡下為慢性淚囊炎患者實施淚囊鼻腔造口術(shù)[13]。也有研究指出,單純于鼻內(nèi)窺鏡輔助下實施鼻腔淚囊吻合術(shù)治療慢性淚囊炎合并鼻淚管阻塞患者效果不佳[14]。其實經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)手術(shù)目的就是打開淚囊的阻塞部位，做鼻黏膜和淚囊黏膜的吻合，形成暢通的通道。確實手術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床治療中面臨的一個難題。研究表明，鼻腔內(nèi)淚囊吻合口處肉芽組織增生、瘢痕收縮導(dǎo)致造口過小或粘連是復(fù)發(fā)的主要原因[15]。

因此該手術(shù)成功與否，很大程度上取決吻合口形成的情況，確保吻合口暢通，徹底引流淚液至鼻腔內(nèi)，鼻黏膜和淚囊黏膜的吻合方式是手術(shù)的關(guān)鍵。關(guān)于吻合口的吻合方式，之前有很多報道。國內(nèi)吳文燦等[16]認(rèn)為美樂膠能夠固定粘膜瓣,促進黏膜上皮化作用,從而提高手術(shù)成功率。 Yigit等[17]嘗試用“U”形鼻黏膜瓣直接敷貼法來提高有效率。但是這種瓣效果各家報道成功率不一[18，19]。

因此尋找一種簡單便捷可靠的方法實現(xiàn)淚囊黏膜和鼻黏膜吻合，盡可能促進吻合口上皮化，減少粘連和肉芽形成，成為內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的關(guān)鍵問題。

本研究采取妥布霉素地塞米松眼膏覆蓋吻合口，導(dǎo)尿管支撐淚囊黏膜和鼻黏膜吻合口作為觀察組，該組方法較對照組在手術(shù)中所用時間略多，出血時間略長，我們推測原因有如下幾點：(1)手術(shù)要把導(dǎo)尿管正確支撐于淚囊黏膜和鼻黏膜對位部位。手術(shù)中要穿線于導(dǎo)尿管的頭端，而且在用帶導(dǎo)絲的淚道探針自上淚小點進入時，須仔細(xì)輕柔操作，避免形成假道。(2)隨著絲線上拉，導(dǎo)尿管的頭端頂著淚囊開口的最上端時候容易滑動，這時就需要在鼻內(nèi)鏡的輔助下，用持物鉗就糾正導(dǎo)尿管的位置，使其體部正好壓在吻合口的交接處。(3)切開的淚囊黏膜和鼻黏膜在表面未覆蓋妥布霉素地塞米松眼膏前，黏膜在長期炎癥情況下不健康，有異物在表面略有摩擦，就容易表面滲血，這時候只能靠局部填壓腦棉片止血。

術(shù)后6個月隨訪中，對照組和觀察組都會出現(xiàn)粘連和肉芽，但是兩組比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組術(shù)后粘連和肉芽比例較對照組低，考慮原因可能為觀察組在吻合口畢竟有導(dǎo)尿管支撐，防止前瓣塌陷，起到物理隔斷作用，防止粘連的發(fā)生。有報道表明[16]，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)術(shù)后粘連，肉芽組織增生平均在15%左右。我們的研究平均在8.8%左右，低于相關(guān)報道，可能推測原因如下：我們在手術(shù)中，在鼻內(nèi)鏡直視下將妥布霉素地塞米松眼膏覆蓋于吻合口，避免了盲目操作，使得整個吻合口都有藥物作用。術(shù)后一周行鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，清理鼻腔分泌物。妥布霉素地塞米松眼膏主要成分為妥布霉素和地塞米松,并含有凡士林等物質(zhì)，其中妥布霉素屬于氨基糖苷類抗生素,具有廣譜抗菌作用;地塞米松具有強大抗炎作用,可有效抑制肉芽組織生成,防止黏膜粘連。有學(xué)者指出,在行淚道探通結(jié)束后邊注入妥布霉素地塞米松眼膏邊拔針,有利于抑制組織粘連,提高療效[20]。

本研究術(shù)后隨訪6個月，觀察組熒光素消失試驗時間明顯快于對照組，總有效率為97.4%，這個和手術(shù)中黏膜良好對位以及術(shù)后用導(dǎo)尿管支撐有極大關(guān)系。Deka[21]等也認(rèn)為淚囊和鼻黏膜前后瓣作吻合時需良好對位,才能保證足夠大的開放通道,避免再次阻塞引起的手術(shù)失敗等。 Hossain[22]等也發(fā)現(xiàn)在術(shù)腔吻合窗口處留置凡士林油紗條或支撐管有助于提高遠(yuǎn)期療效,并將淚囊內(nèi)液引至鼻腔。

本研究的不足之處在于研究為單中心研究，降低了研究結(jié)果的可靠性。今后我們力爭開展多中心研究，增加樣本量，延長隨訪時間。綜上所述，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)中妥布霉素地塞米松眼膏聯(lián)合導(dǎo)尿管的應(yīng)用，材料簡單，能夠促進吻合口愈合，使淚液引流更快，提高手術(shù)成功率，經(jīng)濟高效。