陳亦路 戴偉 陸燕 王春紅 曹茜 汪萍 黃振平

有晶狀體眼人工晶狀體(phakic intraocular lenses ,PIOL)包括房角支撐型、后房型以及虹膜固定型，大量研究表明它們的植入都與角膜內(nèi)皮細胞加速丟失相關(guān)[1]，因此PIOL植入術(shù)后的角膜內(nèi)皮丟失在評估晶狀體安全性方面的價值被廣泛重視。2006年法國衛(wèi)生安全和健康產(chǎn)品委員會(AFSSAPS)因角膜內(nèi)皮細胞的過度丟失取消了房角支撐型PIOL的使用[2]。2016年美國眼科學(xué)會(AAO)提出了全新的PIOL植入術(shù)后的臨床觀察終點，即與術(shù)前相比角膜內(nèi)皮細胞的丟失等于或超過25%[3]。虹膜固定型人工晶狀體從應(yīng)用于高度近視患者開始，就有學(xué)者擔(dān)心這種PIOL會損傷角膜內(nèi)皮[4]。多個短期研究表明[5-9]，只要嚴(yán)格界定納入標(biāo)準(zhǔn)，虹膜固定型人工晶狀體是安全有效的。然而，術(shù)后長期角膜內(nèi)皮細胞的丟失仍然是需要討論的焦點，尤其是針對術(shù)后10年這部分人群的觀察在國內(nèi)是匱乏的。

眼前節(jié)相干光層析成像術(shù)(anterior segment optical coherence tomography,AS-OCT)已被證實是一種良好的成像工具，能可視化人工晶狀體在前房位置、分析其與角膜內(nèi)皮和晶狀體的距離[10，11]。Kohnen等[12]主要研究了PIOL 與中央角膜內(nèi)皮之間的距離，認為其達到2.0 mm是避免角膜內(nèi)皮失代償?shù)陌踩嚯x，而Verisyse虹膜固定型人工晶狀體的橫截面在眼內(nèi)呈“橋拱”形，這意味著人工晶狀體邊緣更接近外周角膜內(nèi)皮細胞。Baikoff等[10]指出，AS-OCT測量的晶狀體邊緣到角膜內(nèi)皮之間的距離≥1.5 mm(鼻側(cè)與顳側(cè)取較小值)為安全距離。因此，術(shù)后長期檢查的關(guān)注重點除了角膜內(nèi)皮細胞外，還應(yīng)包括前房形態(tài)的長期評估[13]。

在此次研究中，我們主要觀察植入Verisyse虹膜固定型人工晶狀體術(shù)后10年角膜內(nèi)皮狀態(tài)，應(yīng)用AS-OCT評估晶狀體在前房中的位置，分析可能與角膜內(nèi)皮加速丟失相關(guān)的影響因素。

資料與方法

一、一般資料

選擇2008年9月至2010年7月就診于東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院的高度近視患者31例(58只眼)，男性14例(26只眼)，女性17例(32只眼)。年齡28～54歲，平均(36.9±7.61)歲，術(shù)前裸眼視力1.0～2.0，平均(1.27±0.44，logMAR)，術(shù)前最佳矯正視力0.0～2.0，平均(0.20±0.32，logMAR)，術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)2309～3504個/mm2，平均(2841.9±259.73)個/mm2，術(shù)前眼壓9.0～20.0 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(13.21±2.86)mmHg，植入IOL屈光度-7～-23.5 D，平均(-13.22±4.12)D。所有患者均于術(shù)前簽署知情同意書。

二、入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18周歲；屈光度數(shù)穩(wěn)定至少2年；前房深度≥2.8 mm；角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)≥2000個/mm2；術(shù)前眼壓10～21 mmHg；有強烈脫鏡意愿及接受屈光手術(shù)的主觀愿望者。排除標(biāo)準(zhǔn)：青光眼、葡萄膜炎，影響視力的角膜、晶狀體、視網(wǎng)膜病史，暗光下瞳孔直徑大于6 mm，有糖尿病、自身免疫性疾病或其他系統(tǒng)性疾病。

三、材料

Verisyse IOL是美國眼力健(AMO)公司生產(chǎn)的一片式晶狀體，主要是由聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)制成的剛性透鏡，總長8.5 mm，光學(xué)區(qū)直徑是可變的。中央光學(xué)區(qū)直徑為5 mm或6 mm，分別矯正度數(shù)范圍為-16.0～-24.0 D和-3.0～-15.5 D，遞進幅度0.5 D。IOL度數(shù)由制造商使用Van der Heijde公式進行計算。

四、手術(shù)方法

手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的同一位醫(yī)師完成?；颊咝g(shù)前常規(guī)鎮(zhèn)定、止血、縮瞳，以利多卡因與布比卡因等量混合后行球后麻醉，輔以表面麻醉。消毒、鋪巾、置開瞼器，于正上方沿角鞏膜緣剪開結(jié)膜，暴露鞏膜，電凝止血。作半月形長約5～6 mm的鞏膜隧道外口，用15°穿刺刀于2點及10點在角膜緣作輔助切口，用3.0 mm角膜刀作隧道內(nèi)口，前房內(nèi)注入Discoviscoat黏彈劑后，行上方虹膜周邊切除。用隧道刀擴大鞏膜隧道至5～6 mm，植入Verisyse晶狀體，調(diào)整晶狀體位置，使光學(xué)中心與瞳孔中央同軸。鞏膜隧道切口伸入專用夾持鑷固定，兩側(cè)輔助切口分別伸人虹膜鉤，將3點與9點周邊部虹膜鉤起嵌入IOL襻的爪子中，沖洗黏彈劑，注水形成前房，間斷縫合鞏膜外口2針，球結(jié)膜瓣復(fù)位。

五、測量指標(biāo)及測量方法

統(tǒng)計患者術(shù)前術(shù)后驗光結(jié)果(除標(biāo)明logMAR視力，均為小數(shù)視力)、非接觸眼壓，中央角膜內(nèi)皮細胞密度(endothelial cell density,ECD)(個/mm2)、內(nèi)皮細胞變異系數(shù)、六角形細胞比例。術(shù)前與術(shù)后10年于相同的儀器測量以上相同指標(biāo)，其中每個眼睛的ECD都是3次連續(xù)測量取平均值。術(shù)后應(yīng)用Visante前節(jié)OCT(德國Zeiss公司)由同一位醫(yī)師在相同光線條件下測量前房深度(anterior chamber deptch,ACD)、人工晶狀體后表面到自然晶狀體前表面的距離、晶狀體前表面中央及邊緣到角膜內(nèi)皮的最短距離(鼻側(cè)與顳側(cè)取最小值[13])等評估Verisyse IOL在眼內(nèi)的相對位置(圖1)。裂隙燈及眼底鏡下檢查角膜狀態(tài)、有無人工晶狀體脫位、移位或表面色素沉著，有無虹膜萎縮，眼底出血及視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

圖1 前節(jié)OCT測量IOL到角膜內(nèi)皮中央及邊緣的最短距離以及到自然晶狀體前表面的距離

六、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

納入的58只眼于隨訪時間截止IOL均在位：其中1只眼于術(shù)后7年發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，遂行視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)；2只眼IOL偏位，發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償，后行IOL取出術(shù)；2只眼受外傷，1只眼術(shù)后9年籃球砸傷后晶狀體脫位行復(fù)位術(shù)，1只眼術(shù)后10年拳擊傷致前房積血但晶狀體仍固定良好；1只眼因核性白內(nèi)障行Verisyse IOL取出術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)；4只眼Verisyse IOL夾持處虹膜色素脫失。

一、視力、屈光狀態(tài)及眼壓

術(shù)后10年裸眼視力與最佳矯正視力與術(shù)前相比均有明顯提高且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后10年患者裸眼視力≥0.5占總?cè)藬?shù)的56.90%，≥0.8占17.24%，≥1.0占8.62%。術(shù)后殘余球鏡度(-1.35±2.17)D。術(shù)后眼壓(13.22±2.66)mmHg，與術(shù)前(13.21±2.86)mmHg相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.973>0.05)。見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后10年視力(logMAR)、球鏡度、眼壓的比較

二、角膜內(nèi)皮形態(tài)

術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞變異系數(shù)為(54.88±10.36)，與術(shù)前(54.35±11.72)相比小幅度上升，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.254，P=0.8>0.05)。術(shù)后六角形細胞比例(33.62±6.40)%，與術(shù)前(34.59±7.06)%相比小幅度下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.769，P=0.44>0.05)，見表2。術(shù)前、術(shù)后1年、術(shù)后10年的中央角膜內(nèi)皮細胞密度(ECD)數(shù)值見表3，術(shù)后1年ECD為(2793.4±270.88)個/mm2與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.422>0.05)，術(shù)后10年ECD(2512.8±418.19)個/mm2于術(shù)前相比明顯減少(P<0.001)。角膜內(nèi)皮細胞術(shù)后1年、10年的丟失率分別是(1.7±2.43)%和(11.56±12.01)%，其中5.17%(3例)術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失率≥25%。

表2 術(shù)前與術(shù)后10年變異系數(shù)、六角形細胞比例的比較

表3 術(shù)前、術(shù)后1年、術(shù)后10年ECD計數(shù)及丟失率

三、AS-OCT測量值

術(shù)后10年應(yīng)用Visante前節(jié)OCT評估IOL在眼內(nèi)相對位置：前房深度為(3.06±0.27)mm，IOL前表面中央到角膜內(nèi)皮的最短距離為(2.13±0.23)mm，IOL邊緣到角膜內(nèi)皮的最短距離為(1.30±0.21)mm，IOL后表面到自然晶狀體前表面的距離(0.70±0.13)mm。分析IOL前表面中央及邊緣到角膜內(nèi)皮的最短距離、IOL后表面到自然晶狀體前表面的距離與年齡均無明顯相關(guān)性(P>0.05)。

四、影響因素

分別計算各個影響因素與術(shù)后10年角膜內(nèi)皮細胞丟失率的Pearson相關(guān)性，進行變量單因素篩選：前房深度(r=-0.713，P<0.001)、IOL前表面中央到角膜內(nèi)皮的最短距離(r=-0.696，P<0.001)、IOL邊緣到角膜內(nèi)皮的最短距離(r=-0.699，P<0.001)與角膜內(nèi)皮丟失率呈負相關(guān)。術(shù)前有佩戴隱形眼鏡史的患者角膜內(nèi)皮丟失率較低(r=0.269，P=0.047)。而術(shù)前ECD儲備量、年齡、性別、眼別、IOL的屈光度及型號與術(shù)后10年角膜內(nèi)皮丟失率無明顯相關(guān)性(P=0.88、0.372、0.275、0.233、0.823、0.518)。P<0.2的因素納入多元線性回歸，結(jié)果提示IOL前表面中央(X1)及邊緣(X2)到角膜內(nèi)皮的最短距離、隱形眼鏡佩戴史(X3)為術(shù)后10年角膜內(nèi)皮丟失率Y的影響因素，見表4。得出多元線性回歸方程Y=0.451-0.129X1-0.072X2+0.008X3(R2=0.937，容許度>0.1，VIF<10)。

表4 后10年角膜內(nèi)皮細胞丟失影響因素

討 論

Verisyse IOL是第一個獲得美國 FDA 批準(zhǔn)的用于近視治療的人工晶狀體，在關(guān)于Verisyse虹膜固定型人工晶狀體的研究中關(guān)注角膜內(nèi)皮的長期丟失問題是至關(guān)重要的[12]。國內(nèi)外已經(jīng)有很多研究[6, 9, 14]證實了Verisyse植入術(shù)后短期的安全性和有效性。本回顧性研究的目的是評估術(shù)后10年Verisyse IOL在眼內(nèi)的位置，以及分析角膜內(nèi)皮細胞丟失的影響因素。

臨床上通常以角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)<1500個/mm2為閾值作為PIOL的取出標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)此2016年AAO 提出了新的臨床隨訪終點：與術(shù)前相比角膜內(nèi)皮細胞丟失率達到或超過25%[3]。此外AAO還提出對于術(shù)后丟失率為20%～25%或ECD<1500個/mm2的患者應(yīng)建立每4～6個月的密切隨訪。因此術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失率須被重視，回顧國內(nèi)外文獻，我們發(fā)現(xiàn)聚焦Verisyse IOL植入術(shù)后角膜內(nèi)皮細丟失率的報道有很多，但各有不同，不完全統(tǒng)計：術(shù)后1年有[1]-0.87%[5]、無差異[6，7]、7.21%[4]等；術(shù)后2年有-0.78%[5]、1.28%[13]、9.22%[15]等；術(shù)后3年有5.50%[16]、10.90%[4]等；術(shù)后4年的有13.42[15]等；術(shù)后5年有3%[8]、8.30%[17]等，但關(guān)于其術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞變化達到或者超過10年的報道仍很少。2018年Jonker等[2]報道Verisyse IOL植入術(shù)后10年角膜內(nèi)皮丟失率為16.6%。

我們的研究表明術(shù)后10年ECD丟失率平均11.56%，年平均丟失率1.16%。相較于其他針對角膜內(nèi)皮細胞的10年隨訪：無疾病及手術(shù)史的ECD年自然丟失率為0.6%[18]，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后中央ECD年平均丟失率2.5%[19]，我們認為Verisyse IOL植入術(shù)后的ECD年丟失率是可以接受的。與Jonker等[2]報道的結(jié)果10年前后測量設(shè)備不同，我們改進使用了同一臺非接觸式角膜內(nèi)皮鏡進行測量，術(shù)后ECD采集使用了AAO提出的對角膜中央進行連續(xù)3次測量[3]。以AAO提出的臨床隨訪終點進行評估，3只眼術(shù)后10年角膜內(nèi)皮丟失率≥25%，其中1只眼術(shù)后9年籃球砸傷致PIOL脫位，2只眼發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償，這與AAO提出的標(biāo)準(zhǔn)互為印證。無疾病及手術(shù)史人群的角膜內(nèi)皮細胞10年后變異系數(shù)增加、六邊形細胞比例下降[18]。但在我們研究中術(shù)后10年變異系數(shù)及六角形細胞比例與術(shù)前相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這與其它PIOL植入術(shù)后研究相似[5, 13, 16, 20]。歸因于：(1)術(shù)前角膜接觸鏡的佩戴及術(shù)后的停止佩戴[21]；(2)創(chuàng)傷刺激下的角膜內(nèi)皮重組[20]。遺憾的是我們?nèi)笔Я舜蟛糠只颊?～10年間變異系數(shù)和六邊形細胞比例的數(shù)據(jù)，因此無法確定該數(shù)值是否在波動后回歸術(shù)前水平，因此需要更長時間的隨訪。

AS-OCT測得IOL前表面中央到角膜內(nèi)皮的最短距離小于Kohnen等[12]認為的安全距離2.0 mm的患者占27.58%，晶狀體邊緣到角膜內(nèi)皮之間距離小于Baikoff等[10]指出的安全距離1.5 mm的患者占81.03%，其中2只眼發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償。IOL后表面與自然晶狀體前表面均無接觸(0.39～1.02 mm)。近來許多研究聚焦PIOL在眼內(nèi)的相對位置與時間的關(guān)系。隨著每一個屈光度的調(diào)節(jié)，晶狀體的前極向前移動30 μm，Güell等[22]認為在調(diào)節(jié)過程中，Verisyse IOL和自然晶狀體之間的距離保持不變，年輕人調(diào)節(jié)力較強[11]，日間PIOL可能更靠近角膜內(nèi)皮。Doors等[13]發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，Verisyse IOL和自然晶狀體之間的距離每年減少3.1 μm，IOL也會同步向前移動。因此應(yīng)用AS-OCT長期觀察Verisyse IOL在眼內(nèi)的相對位置對評估術(shù)后遠期安全性也尤為重要。

針對術(shù)后10年ECD丟失率的多元線性回歸模型提示：人工晶狀體的前表面中央及邊緣與角膜內(nèi)皮之間的距離越短，角膜內(nèi)皮細胞丟失就越多，危險因素與其它研究相同[13，14]。相較于單純框架眼鏡佩戴者，有角膜接觸鏡佩戴史者10年角膜內(nèi)皮丟失率較低，這可能是因為術(shù)后停戴而導(dǎo)致內(nèi)皮細胞從角膜外周向中央逆轉(zhuǎn)[21]，Pop等[5]也得出了相同的結(jié)論。有意思的是，單因素分析ACD與10年角膜內(nèi)皮丟失率相關(guān)，多元線性回歸中卻不是影響因素，因為根據(jù)前房的解剖結(jié)構(gòu)ACD與人工晶狀體的前表面中央及邊緣與角膜內(nèi)皮之間的最短距離相關(guān)，即存在共線性，所以單因素分析具有相關(guān)性。因此相較于其他單因素分析ACD與ECD關(guān)系的研究，我們的多元線性回歸模型將更為精確。

本研究表明，在Verisyse IOL的長期隨訪中，除了要關(guān)注角膜內(nèi)皮細胞的丟失率，還應(yīng)該關(guān)注人工晶狀體在前房的位置，以評估其安全性。遺憾的是，術(shù)后1～10年間我們并沒有進行密切的隨訪，在未來我們將繼續(xù)關(guān)注這批患者，在更遠的將來及更多眼的隨訪之后提供更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，希望為Verisyse虹膜固定型人工晶狀體術(shù)后遠期的隨訪提供建議。