范海燕 孫英

瘢痕性下瞼外翻是臨床上常見(jiàn)的疾病，它的病因比較廣泛：外傷、腫瘤、手術(shù)等都可能引起下瞼皮膚缺損的因素都可能引發(fā)下瞼外翻[1]?；颊卟粌H外觀受損，而且容易溢淚，閉合不全，嚴(yán)重者發(fā)生暴露性角膜炎[2]。瘢痕性下瞼外翻的治療是復(fù)雜且個(gè)體化的，手術(shù)是常用的治療方法,但是目前尚且沒(méi)有公認(rèn)的完美手術(shù)方法。隨著人們對(duì)于外貌要求越來(lái)越高，尋找一種創(chuàng)傷小、手術(shù)痕跡輕，能夠最大量恢復(fù)患者眼部外觀和功能的手術(shù)方法是我們一直思索的問(wèn)題。結(jié)合該病的病因和病理，我們從眼袋手術(shù)方面獲得靈感，并將之應(yīng)用于瘢痕性下瞼外翻的矯正上，取得了不錯(cuò)的治療效果。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例研究。收集2014年1月至2018年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科使用瞼緣切口延伸皮瓣聯(lián)合眼輪匝肌深層固定術(shù)矯正瘢痕性下瞼外翻患者的臨床及術(shù)后隨訪資料。其中男性22例, 女性13例, 共35例，均為單眼患者，年齡5～65歲。其中9例為燒燙引起，4例為眼部膿腫破潰引起；12例為外傷后瘢痕收縮引起，10例為手術(shù)創(chuàng)傷引起。所有患者的手術(shù)均由同一術(shù)者進(jìn)行操作。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備： 常規(guī)消毒鋪巾，暴露雙眼。

2.手術(shù)步驟：①劃線：距離下瞼睫毛根部2 mm平行于下瞼緣畫線，至外眥處向外下方傾斜30°延伸，可以根據(jù)缺損情況較一般眼袋切口略長(zhǎng)，適當(dāng)延長(zhǎng)至7～10 mm，盡量與皮紋一致；②局部浸潤(rùn)麻醉后，按劃線切開(kāi)皮膚，充分松解瘢痕；③評(píng)估皮膚缺損的范圍，在顳下方設(shè)計(jì)略大于缺損區(qū)的帶蒂肌皮瓣；④180°度旋轉(zhuǎn)皮瓣，將之覆蓋于下瞼缺損處；⑤將眶外側(cè)的眼輪匝肌向外上方牽拉，并用6-0可吸收線縫合固定于外側(cè)眶壁的深層骨膜；⑥6-0可吸收線分層縫合轉(zhuǎn)移皮瓣及周圍組織，7-0尼龍線連續(xù)縫合皮膚(圖1)。

圖1A 松解瘢痕后，設(shè)計(jì)皮瓣 圖1B 制作帶蒂肌皮瓣 圖1C 將肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋于缺損處 圖1D 分層縫合肌層及皮下組織后，連續(xù)縫合皮膚

3.術(shù)后處理：每天換藥觀察皮瓣色澤，一般可包扎48～72 h，保持切口清潔，術(shù)后7 h拆線。隨訪時(shí)間設(shè)置為：術(shù)后1周，1個(gè)月，6個(gè)月，12個(gè)月，觀察指標(biāo)包括：下瞼形態(tài)和功能，皮瓣血運(yùn)，閉眼情況，切口瘢痕，供區(qū)并發(fā)癥，患者外觀滿意度等等．

結(jié) 果

本組共35例(35只眼)患者，術(shù)后患者下瞼外翻均得到矯正，瞼緣形態(tài)良好，無(wú)閉合不全，切口瘢痕隱蔽，僅有2例(2只眼)術(shù)后48 h打開(kāi)敷料發(fā)現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)紫，后逐漸恢復(fù)血供，余患者皮瓣均一期愈合，且與周圍皮膚顏色、質(zhì)地接近，供區(qū)瘢痕不明顯，外觀較滿意，隨訪期內(nèi)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

典型病例(圖2)

患者男性，5歲。左下瞼瞼板腺囊腫術(shù)后致瘢痕性下瞼外翻 1年余。術(shù)前眼瞼閉合不全，以下瞼中外側(cè)外翻為主，可見(jiàn)3 mm×3 mm大小的瘢痕攣縮。術(shù)中做下瞼緣切口，充分松解瘢痕后，顳側(cè)延伸皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋皮膚缺損面，眶外側(cè)輪匝肌提拉固定于深層骨膜?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，皮瓣色澤好，術(shù)后12個(gè)月隨訪，患眼未見(jiàn)復(fù)發(fā)，下瞼位置恢復(fù)正常，閉眼不全得到矯正，切口瘢痕隱蔽，外觀明顯改善，患者家長(zhǎng)對(duì)于手術(shù)效果表示滿意。

圖2A 術(shù)前所見(jiàn) 圖2B 術(shù)后1周拆線后所見(jiàn) 圖2C 術(shù)后1年所見(jiàn)

討 論

瞼板前組織的缺失，瘢痕對(duì)于瞼板及其支持結(jié)構(gòu)的牽拉，水平方向支持結(jié)構(gòu)力量不足是瘢痕性下瞼外翻發(fā)生的主要原因[3]。對(duì)其治療，可從松解瘢痕，補(bǔ)足垂直方向的組織缺損，以及加強(qiáng)水平方向的支撐力度等方面入手[4]。對(duì)于瘢痕性下瞼外翻，松解瘢痕是常規(guī)的步驟，故我們從補(bǔ)足下瞼垂直方向的缺失以及加強(qiáng)水平張力兩個(gè)方面進(jìn)行了探索。

皮瓣是最常用的補(bǔ)足垂直方向組織缺損的方法[5]，我們?cè)陲D側(cè)皮瓣基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，使得皮瓣的取材更加微創(chuàng)化，切口瘢痕隱蔽化，在補(bǔ)足垂直方向的組織缺損同時(shí)聯(lián)合眼輪匝肌深層固定術(shù)，在一定程度上加強(qiáng)眼瞼的水平支撐力度。臨床實(shí)踐顯示療效明顯，患者術(shù)后大多呈現(xiàn)比較自然的外觀，我們認(rèn)為這種手術(shù)方法具有一定的可取之處。

首先，在皮瓣的取材上，我們選擇的是顳側(cè)下瞼緣切口延伸的帶蒂肌皮瓣。不良皮瓣外觀臃腫造成眼瞼形態(tài)不佳，優(yōu)秀的皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)選擇皮膚質(zhì)地、紋理、毛發(fā)等與受區(qū)最為接近的區(qū)域作為皮瓣供區(qū)，同時(shí)不會(huì)引起重要解剖結(jié)構(gòu)移位并可使附加切口線及最終的局部瘢痕線隱藏于皺紋或其他不易察覺(jué)的部位[6，7]。在眼袋手術(shù)中為了防止貓耳的產(chǎn)生，切口需向顳下方延伸并去除部分松弛皮膚[8]，我們將這些本應(yīng)去除的部分做成皮瓣來(lái)補(bǔ)足下瞼垂直方向的不足，變廢為寶，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)皮瓣的顏色、質(zhì)地和厚度與下瞼極為接近，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)明顯補(bǔ)丁感，供區(qū)也不會(huì)因瘢痕收縮出現(xiàn)功能以及外觀問(wèn)題。在術(shù)中將皮瓣的皮膚全層切開(kāi)，以皮下組織和肌肉為蒂做180度旋轉(zhuǎn)修復(fù)缺損，縫合時(shí)不產(chǎn)生貓耳。

其次，在切口的設(shè)計(jì)上，我們采取的是與瞼緣平行的眼袋切口。沿下瞼緣處附加切口，順應(yīng)皮膚皮紋方向，切口線可隱于自然交界線處[9]，有學(xué)者報(bào)道切口線越靠近下瞼緣后期瘢痕越不明顯[10]。充分的松解瘢痕以后，就地取材，不增加額外的切口和瘢痕。在皮瓣的縫合上，采取分層縫合的方式，既能防止凹陷的產(chǎn)生，又能在一定程度上減少皮膚面的張力，從而減少術(shù)后皮瓣攣縮以及瘢痕的產(chǎn)生。由于不需要額外再做切口，皮瓣遵循松弛的皮膚張力線，疤痕通常愈合不明顯，對(duì)于單眼患病的病例，可以一定程度上改善雙眼對(duì)稱度的難題。

再次，將外眥切口下方的眼輪匝肌深層提拉固定于外側(cè)骨膜加強(qiáng)眼瞼水平張力。Azuma和Aoki提出，幾乎所有嚴(yán)重外翻病例的根本原因是瞼前輪匝肌無(wú)力，并提出需要?jiǎng)討B(tài)肌肉支持才能保持良好的眼瞼[11]。眼輪匝肌深層固定術(shù)是外眥錨著術(shù)的一種，它是眼袋手術(shù)中調(diào)整下瞼的張力，防止術(shù)后下瞼退縮的發(fā)生的常用方法[12]。通過(guò)眼輪匝肌固定于外上眶緣的骨膜上，可以縮緊懸吊松弛下垂的下瞼肌肉與皮膚，形成一個(gè)向外向上的拉力，在一定程度上加強(qiáng)瞼緣、瞼板、外眥韌帶的水平張力，對(duì)抗下瞼垂直方向的外翻退縮力量，改善水平眼瞼松弛。

當(dāng)然，這種手術(shù)方法也是有一定的局限性的。首先是皮瓣可取材量受限，考慮到術(shù)后皮瓣會(huì)產(chǎn)生部分回縮的特性，通常術(shù)中所取皮瓣會(huì)略大于缺損區(qū)。老年患者大多皮膚略松弛，可供取材的供區(qū)多、范圍廣，而兒童或者皮膚緊致的年輕患者皮膚余量有限，需要在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行供區(qū)皮量，缺損皮量以及缺損部位進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估。其次是下瞼組織缺損的部位，對(duì)于帶蒂皮瓣，應(yīng)始終考慮其長(zhǎng)寬比，如果這個(gè)數(shù)值超過(guò)3:1，皮瓣就可能供血不足[13]，因此對(duì)于外翻部位在眼部中央-外側(cè)的患者，皮瓣會(huì)比較容易存活。再次，瘢痕性下瞼外翻是一類比較復(fù)雜的疾病，對(duì)于水平結(jié)構(gòu)松弛明顯的患者，眼輪匝肌深層固定術(shù)的支撐力度是不夠的，需要采用更加激進(jìn)有效的方法來(lái)對(duì)抗下瞼垂直方向的退縮力量，瞼板條或者切除部分瞼板效果會(huì)比較好。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，這種方法在下瞼組織缺損程度在輕-中度之間、缺損部位在眼部中央-外側(cè)，水平支持結(jié)構(gòu)不松弛或者輕度松弛的的病例中會(huì)有比較好的效果，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估是必要的。

綜上所述，瞼緣切口延伸皮瓣聯(lián)合眼輪匝肌深層固定術(shù)是一種具有一定優(yōu)勢(shì)的矯正輕-中度瘢痕性下瞼外翻的手術(shù)方法，對(duì)于病變部位在下瞼中央和外側(cè)的外翻病患具有不錯(cuò)的矯正效果，具有瘢痕隱蔽，不增加額外的切口，皮瓣色差小，供區(qū)并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。在臨床的工作中，瘢痕性下瞼外翻患者病情各不相同，需要因勢(shì)利導(dǎo)、量體裁衣，根據(jù)患者具體病情選擇合適的手術(shù)方式。