李 勇 湖南省郴州市第一人民醫(yī)院泌尿外科 423000

孤立腎結(jié)石是一種復(fù)雜性的尿路結(jié)石，治療時(shí)應(yīng)在盡可能保護(hù)腎臟的前提下完全取出結(jié)石[1]。孤立腎結(jié)石隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的腎積水，不利于代謝物排出，增加氮質(zhì)血癥、尿毒癥發(fā)生率，對(duì)患者生命安全構(gòu)成一定威脅[2]。傳統(tǒng)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，且結(jié)石清除率較低，甚至?xí)?duì)患者的腎功能造成永久性損害，現(xiàn)已不能滿足臨床需求[3]。近年來，隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(f-URS)手術(shù)被應(yīng)用于臨床，該術(shù)式不需要在患者身上做切口，利用人體內(nèi)部的自然腔道開展手術(shù)，更符合微創(chuàng)理念?；诖耍疚倪x取本院2018年6月—2020年6月收治的94例孤立腎結(jié)石患者進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年6月—2020年6月收治的94例孤立腎結(jié)石患者，以雙盲隨機(jī)抽樣法分為兩組，每組47例。實(shí)驗(yàn)組女17例、男30例；年齡23～68歲，平均年齡(45.62±8.47)歲；病程7～36個(gè)月，平均病程(21.52±6.49)個(gè)月；結(jié)石直徑8.4～35.9mm，平均直徑(21.85±5.07)mm。參照組女20例、男27例；年齡25～67歲，平均年齡(45.57±8.42)歲；病程8～35個(gè)月，平均病程(21.49±6.42)個(gè)月；結(jié)石直徑8.9～36.1mm，平均直徑(22.01±5.01)mm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《軟性輸尿管鏡術(shù)中國(guó)專家共識(shí)》[4]中對(duì)“孤立腎結(jié)石”診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)年齡≥18周歲。(3)均為首次發(fā)病。(4)病歷資料齊全、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血者。(2)處于哺乳期、妊娠期女性。(3)中途從本研究退出者。(4)存在麻醉、手術(shù)禁忌證者。(5)重大臟器功能障礙者。(6)合并呼吸衰竭、心力衰竭者。(7)合并急、慢性和感染性疾病者。(8)近3個(gè)月存在重大手術(shù)史、創(chuàng)傷史者。(9)合并帕金森、癲癇等疾病者。

1.2 方法 參照組采用PCNL治療。協(xié)助患者采取截石位，患側(cè)輸尿管進(jìn)行逆行插管，對(duì)于合并輸尿管結(jié)石的患者，則逆行碎石沖洗輸尿管上段的結(jié)石，直至進(jìn)入腎盞，或?qū)嵤┠嫘休斈蚬茜R取石，直至膀胱，結(jié)束后將輸尿管外支架置入，協(xié)助患者取俯臥位，在上腹部下方放一軟枕，確保腰部處于一個(gè)平面，抬高腎區(qū)，腎集合系統(tǒng)逆行注射造影，依靠C型臂X線機(jī)定位，采用18G腎穿刺針穿刺腎盞，穿刺成功后經(jīng)過腎集合系統(tǒng)置入斑馬導(dǎo)絲，針鞘退出后采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，從2F逐漸遞增到18F，將一次性可撕裂導(dǎo)引鏡鞘置入，建立經(jīng)皮腎取石通道，經(jīng)過該通道將8～9F輸尿管硬鏡引入，實(shí)施鈥激光碎石聯(lián)合灌注泵脈沖水流、異物鉗沖洗出碎石。實(shí)驗(yàn)組采用f-URS治療。于術(shù)前2周常規(guī)放置雙J管。成功麻醉之后協(xié)助患者采取截石位，將輸尿管硬鏡經(jīng)過尿道置入，實(shí)施輸尿管硬鏡檢查，仔細(xì)觀察雙側(cè)輸尿管開口的具體位置，判斷膀胱中是否存在病變，將斑馬導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管開口處，沿導(dǎo)絲緩慢插入輸尿管硬鏡，擴(kuò)張患側(cè)輸尿管，保留斑馬導(dǎo)絲，退出輸尿管硬鏡，沿斑馬導(dǎo)絲將輸尿管擴(kuò)張鞘從患側(cè)輸尿管置入，注意動(dòng)作保持輕柔、緩慢，防止損傷輸尿管，拔出斑馬導(dǎo)絲以及擴(kuò)張器，通過輸尿管擴(kuò)張鞘建立可以連接尿道外口、患側(cè)輸尿管的通道，在輸尿管擴(kuò)張鞘中置入輸尿管軟鏡，直至腎盞、腎盂，確定結(jié)石的位置，根據(jù)結(jié)石的位置以及大小等，采用365nm或200μm的光纖碎石，1.2～1.6J的激光功率。

1.3 觀察指標(biāo) (1)一次結(jié)石成功率：拔除雙J管1個(gè)月后，復(fù)查KUB，顯示殘留結(jié)石的直徑<4mm，且患者無疼痛等癥狀，即可判定為碎石成功[5]。(2)炎性因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)：抽取所有患者5ml空腹靜脈血，以3 500r/min離心速率、10cm離心半徑，離心處理10min，分離血清，置于-20℃環(huán)境中，以ELISA法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-10(IL-10)、白介素-6(IL-6)，以硫代巴比妥酸比色法檢測(cè)丙二醛(MDA)，以二硫基雙硝基苯甲酸法檢測(cè)谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)，以黃嘌呤氧化酶法檢測(cè)超氧化物歧化酶(SOD)。(3)并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組胸膜損傷、高熱、大出血發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組一次結(jié)石清除成功率對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組一次結(jié)石清除成功率為97.87%(46/47)，高于參照組的78.72%(37/47)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.340,P=0.004<0.05)。

2.2 兩組炎性因子指標(biāo)對(duì)比 術(shù)前兩組炎性因子指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3d實(shí)驗(yàn)組血清CRP、IL-10、IL-6因子水平均較參照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組炎性因子指標(biāo)對(duì)比

2.3 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比 術(shù)前兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3d血清MDA因子水平較參照組低，血清GSH-Px、SOD因子水平均較參照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，低于參照組的23.40%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.231，P=0.007<0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

3 討論

孤立腎包括一側(cè)腎功能喪失、一側(cè)腎切除、移植腎、先天性孤立腎等，當(dāng)孤立腎合并結(jié)石患者容易出現(xiàn)嚴(yán)重梗阻癥狀，引發(fā)酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂、氮質(zhì)血癥等，病情嚴(yán)重的患者甚至?xí)霈F(xiàn)急性腎功能衰竭，對(duì)患者生命安全構(gòu)成一定威脅[6-7]。當(dāng)前，臨床治療孤立腎結(jié)石的原則主要以盡快解除梗阻，恢復(fù)、保護(hù)患者腎功能為主[8]。PCNL是臨床治療結(jié)石的主要術(shù)式，大部分學(xué)者認(rèn)為孤立性腎結(jié)石應(yīng)首選PCNL手術(shù)治療，但PCNL手術(shù)要求通道擴(kuò)張至18F，對(duì)機(jī)體損傷較大，術(shù)后容易出現(xiàn)大出血、胸膜損傷等并發(fā)癥，加重患者生理、心理不適感，不利于機(jī)體恢復(fù)。

有研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引發(fā)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，刺激機(jī)體釋放大量的炎癥因子，影響機(jī)體恢復(fù)[9-10]。氧自由基增多會(huì)干擾機(jī)體對(duì)細(xì)胞正常功能的代謝，損傷組織細(xì)胞，MDA是氧自由基的氧化產(chǎn)物，術(shù)后MDA水平會(huì)逐漸升高；GSH-Px、SOD是抗氧化物，在手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素的影響下，血清GSH-Px、SOD水平會(huì)逐漸降低。f-URS手術(shù)不需要在患者身體上做任何切口，可以利用人體天然的腔道取石，更符合微創(chuàng)理念，具有出血量少、恢復(fù)快、疼痛輕、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。f-URS手術(shù)對(duì)患者腎臟影響較小，術(shù)后可以及早恢復(fù)腎臟的排泄功能，一定程度上降低了腎結(jié)石復(fù)發(fā)率。本文結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組一次結(jié)石清除成功率及術(shù)后3d血清GSH-Px、SOD因子均高于參照組，并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后3d血清炎性因子、MDA因子水平均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明f-URS術(shù)應(yīng)用于孤立腎結(jié)石治療中療效顯著，術(shù)后患者應(yīng)激反應(yīng)更輕。

綜上所述，孤立腎結(jié)石患者采用f-URS術(shù)治療，術(shù)后機(jī)體氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)較輕，并發(fā)癥發(fā)生率較低，臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值均較高。