張紅衛(wèi) 李冠男 李 丹 鐘 嬋 燕銀枝 陳立勇

（廣州市民政局精神病院精神科，廣東廣州 510430）

精神分裂癥的核心癥狀之一為認(rèn)知功能障礙，一般情況下都是于疾病早期出現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，患者的注意力、執(zhí)行能力、記憶能力及語言功能受到累及，以至于無法保證患者的生活質(zhì)量及正常社交。由于難治性精神分裂癥病情復(fù)雜，且復(fù)發(fā)率較高，因此在治療該疾病時(shí)也提高了相應(yīng)的用藥要求。有研究結(jié)果顯示，對難治性精神病分裂癥采用非典型抗精神病藥物治療可發(fā)揮良好作用，改善精神分裂癥患者的陽性癥狀、陰性癥狀及精神病理癥狀，從而保證用藥安全，提升患者耐受性[1]。氨磺必利是一種苯甲酰胺衍生物，對多巴胺D2和D3受體亞型的親和力較高。團(tuán)體治療是依據(jù)團(tuán)體實(shí)際情況，計(jì)劃性地安排治療內(nèi)容，以便達(dá)到預(yù)期的團(tuán)體治療效果。團(tuán)體心理干預(yù)作為一種有效的治療形式，可以幫助患者適應(yīng)社會，從而形成思維意識。有研究結(jié)果顯示，對難治性精神分裂癥患者實(shí)施團(tuán)體心理干預(yù)，可加快患者疾病恢復(fù)速度[2]。為此，本研究以難治性精神分裂癥為研究對象，進(jìn)行常規(guī)藥物治療結(jié)合團(tuán)體治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2019年12月廣州市民政局精神病院收治的70例難治性精神分裂癥患者作為研究對象，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各35例。觀察組男性20例，女性15例；年齡35～67歲，平均年齡 （51.85±2.13）歲；病程5～16年，平均病程 （10.20±1.13）年。對照組男性21例，女性14例；年齡36～68歲，平均年齡 （52.21±2.54）歲；病程5～17年，平均病程 （11.14±1.27）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣州市民政局精神病院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者或家屬對試驗(yàn)知情，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)檢查均符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；病程時(shí)間≥5年。排除標(biāo)準(zhǔn)：有氨磺必利過敏史患者；伴有惡性腫瘤、心腦血管等嚴(yán)重軀體疾病；伴有血管性癡呆及精神發(fā)育遲緩患者；哺乳期或是妊娠期患者。

1.2 方法 對照組：氨磺必利聯(lián)合氯氮平治療。氨磺必利 （齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113231，規(guī) 格：200 mg/片）口 服，2次/d，600 mg/次，總 量1 000～1 200 mg/d。同時(shí)服用氯氮平片 （江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022963，規(guī)格：25 mg/ 片）2～3次/d，總量200～400 mg/d，服用8周。觀察組：氨磺必利藥物治療結(jié)合團(tuán)體治療。團(tuán)體心理干預(yù)：首先，成立團(tuán)體心理干預(yù)小組，設(shè)置一名小組長，由副主任醫(yī)師以上級別擔(dān)任，并有5名組員，至少有2名工作人員具備三級心理咨詢師資格。所有成員在實(shí)施臨床工作時(shí)均需經(jīng)過培訓(xùn)，之后實(shí)施心理干預(yù)，1次/周，60 min/次，共持續(xù)8周。①初級階段：讓患者進(jìn)行簡單的自我介紹，并相互握手緩解焦慮感與緊張感，在由工作人員為患者講解實(shí)行團(tuán)體干預(yù)的意義、目的及過程等，使患者清楚了解相關(guān)規(guī)則并嚴(yán)格遵守。②第二階段：指導(dǎo)患者認(rèn)識后進(jìn)行深入溝通，了解患者心理狀態(tài)及內(nèi)心想法，直到患者對自身正確認(rèn)識，愿意接納自我，增強(qiáng)治療自信心。③第三階段：為患者普及簡單的心理知識，鼓勵其與其他患者積極溝通，對患者提出的合理要求給予滿足，經(jīng)常給予患者安慰和鼓勵，減輕其心理負(fù)擔(dān)。④第四階段：培訓(xùn)患者工作能力，對患者的不良情緒及出現(xiàn)的各種問題耐心傾聽，并告知其如何表達(dá)自身負(fù)面情緒，以良好的方式解決問題。⑤第五階段：引導(dǎo)患者自我判斷現(xiàn)階段疾病特征，指導(dǎo)患者對自身疾病正確對待，與此同時(shí)讓每位患者表達(dá)自己對團(tuán)體治療的感受，從而制定生活規(guī)劃。行為干預(yù)：包括肌肉漸進(jìn)式放松訓(xùn)練及音樂呼吸訓(xùn)練，需告知患者訓(xùn)練的意義、目的及相關(guān)注意事項(xiàng)，首次訓(xùn)練要帶領(lǐng)指導(dǎo)患者操作，選擇輕音樂，讓患者保持身心舒適，基于音樂背景下指導(dǎo)患者于床上呈平臥位，緊閉雙眼進(jìn)行節(jié)律性腹式呼吸，最大程度上用鼻子緩慢吸氣，再進(jìn)行3～5 s憋氣后縮唇呼氣，與此同時(shí)主動收緊局部肌肉片，片刻放松后，按照從頭至足的順序局部訓(xùn)練各個(gè)肌肉，每次訓(xùn)練時(shí)間為15 min，2次/d，平日患者自行訓(xùn)練，可無音樂。團(tuán)體治療組入組前患者換用氨磺必利，進(jìn)行2周藥物清洗，氨磺必利初始劑量為200 mg/ d，14 d內(nèi)加到600～1 200 mg/ d，每天平均劑量為（780.00±147.16）mg，藥物劑量可隨病情變化而有所調(diào)整，兩組患者治療周期均為8周。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前后，觀察并記錄兩組患者血脂和體質(zhì)量指數(shù) （BMI）水平，血脂包括血清總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白；采用7項(xiàng)陽性癥狀 （敵對性、被害、夸大、興奮、幻覺行為、概念絮亂及妄想）和7項(xiàng)陰性癥狀量表 （PANSS）對患者治療前后的精神癥狀進(jìn)行評估，各個(gè)項(xiàng)目均分為7級，極重、重度、偏重、中度、輕度、極輕及無，評分范圍均在7～49，評分越高，表示患者陰性、陽性精神癥狀越嚴(yán)重；評估兩組患者臨床療效，分為痊愈：精神癥狀完全消失，PANSS減分率在80%以上；顯效：明顯改善精神癥狀，PANSS減分率在50%～80%；有效：有所緩解精神癥狀，PANSS減分率在30%～49%；無效：基本未改善精神癥狀，PANSS減分率在30%以下，治療總有效率= （痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；觀察并記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，包括惡心、嘔吐、視物模糊、嗜睡及頭暈；采用一般自我效能感量表 （GSES）對患者自我效能評分進(jìn)行評估，共分為10個(gè)組成條目，采取4點(diǎn)等級計(jì)分法，正向計(jì)分。采用藥物態(tài)度問卷 （DAI）進(jìn)行患者自評判斷患者用藥依從性，完全依從：可完全按照醫(yī)囑配合治療，具有較高的臨床積極性；基本依從：偶爾不愿意配合臨床治療，能在醫(yī)護(hù)人員叮囑下積極治療；不依從：治療期間不聽從醫(yī)囑，不愿配合臨床治療。用藥依從率=（完全依從+基本依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用[例（%）]表示；計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血脂和BMl水平比較 兩組患者治療前血清血脂和BMI水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；經(jīng)治療后，觀察組比對照組血清總膽固醇、低密度脂蛋白更低，高密度脂蛋白水平更高，以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），觀察組比對照組體質(zhì)量指數(shù)降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后血脂和BMl水平比較 （）

表1 兩組患者治療前后血脂和BMl水平比較 （）

注：BMI：體質(zhì)量指數(shù)。

組別 例數(shù) 血清總膽固醇（mmol/L） 低密度脂蛋白（mmol/L） 高密度脂蛋白（mmol/L） BMI（kg/m2）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 5.34±0.57 5.16±0.87 3.65±0.24 3.23±0.36 1.29±0.15 1.67±2.13 24.67±1.3924.83±2.50對照組 35 5.30±0.61 6.79±0.43 3.71±0.30 4.39±0.72 1.27±0.24 0.94±0.15 24.86±1.2726.02±2.31 t值 0.283 9.936 0.923 8.521 0.418 2.022 0.597 2.068 P值 0.777 P＜0.01 0.358 P＜0.01 0.677 0.047 0.552 0.042

2.2 兩組患者治療前后PANSS評分比較 兩組患者治療前的PANSS評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；治療后兩組患者PANSS評分均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），組間對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者 PANSS評分于治療前后比較 （，分）

表2 兩組患者 PANSS評分于治療前后比較 （，分）

組別 例數(shù) 陽性癥狀分 陰性癥狀分 一般病理分 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 35 26.89±2.3416.79±2.08 23.17±2.0116.34±2.15 38.67±3.4527.69±3.18 87.32±4.2858.47±5.31對照組 35 26.52±2.1616.52±2.13 23.64±2.2516.67±2.38 38.20±3.1428.45±3.16 86.17±4.3460.58±5.39 t值 0.687 0.536 0.921 0.608 0.596 1.002 1.116 1.649 P值 0.494 0.593 0.360 0.544 0.553 0.319 0.268 0.103

2.3 兩組患者治療總有效率比較 觀察組總有效率97.14%與對照組的88.57%相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療總有效率比較［例（%）］

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組僅有1例發(fā)生頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.58%；對照組有2例發(fā)生頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.74%，兩組未有患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡等癥狀，組間無明顯差異 （χ2=0.348；P=0.555）。

2.5 兩組患者治療前后自我效能比較 治療前觀察組與對照組的自我效能評分分別為 （20.12±1.73）分、 （20.26±1.57）分，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=0.354、P=0.724）；治療后觀察組與對照組的自我效能評分分別為 （24.89±2.65）分、 （18.20±1.30）分，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=13.408、P=0.000）。

2.6 兩組患者用藥依從性比較 觀察組完全依從、基本依從及不依從分別為15、14、6例，對照組完全依從、基本依從及不依從分別為11、12、12例，用藥依從性分別為82.86%和65.71%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.786、P=0.028）。

3 討論

精神分裂癥具有感知、思維、情感、行為等多方面障礙，額前葉多巴胺水平下降、5-羥色胺水平異常等是導(dǎo)致精神分裂癥發(fā)生的主要原因，額葉、顳葉和邊緣腦區(qū)構(gòu)成的神經(jīng)環(huán)路異?？赡苁菍?dǎo)致精神分裂癥關(guān)鍵的病理基礎(chǔ)[4-5]。目前藥物治療仍然是精神分裂癥治療的主要方式，本研究探討的是難治性精神分裂癥的治療研究，其特征為病程時(shí)間較長，呈慢性化發(fā)展，采取2種以上抗精神病藥物治療可能導(dǎo)致不良反應(yīng)，還會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響到患者家庭。因此，在采取治療方法時(shí)，不僅要關(guān)注用藥的種類，同時(shí)可配合康復(fù)治療，提升治療有效率[6]。氨磺必利安全性較高，患者可良好耐受該藥物，適用于治療難治性精神分裂癥患者。

本次研究結(jié)果顯示，相比對照組，觀察組患者在完成治療后血脂指標(biāo)更優(yōu)，雖體質(zhì)量指數(shù)明顯降低（P＜0.05），但患者仍為肥胖，臨床意義不大，故聯(lián)合團(tuán)體治療可改善血脂異常的問題，但仍無法改善患者整體肥胖問題；兩組患者完成治療后，PANSS評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），與朱敏[7]，秦暢等[8]研究者關(guān)于氨磺必利藥物治療可改善難治性精神分裂癥患者癥狀結(jié)論相同，本研究中觀察組效果更好，可能與結(jié)合團(tuán)體治療有關(guān)，因團(tuán)體治療依據(jù)患者病情特征進(jìn)行健康教育、合理情緒療法、情感宣泄及行為干預(yù)等，幫助患者對自身不良心理合理宣泄，維持良好的精神狀態(tài)和思想意識，可進(jìn)一步積極影響行為方式，從而有效提升療效。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的治療總有效率更高，自我效能評分更高，治療依從性更好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），可能與團(tuán)體治療提供了較多的正性指導(dǎo)和支持有關(guān)。可見，在實(shí)行團(tuán)隊(duì)治療同時(shí)配合氨磺必利治療，可起到雙重作用，有效控制患者病情，提升治療有效率，加快患者病情康復(fù)速度。對于難治性精神分裂癥常伴有血脂異?；颊邅碚f，給予抗精神病藥物治療，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)脂代謝異常。因此，需配合團(tuán)體治療，在治療期間加強(qiáng)監(jiān)測患者血脂水平，可減少發(fā)生心血管事件、代謝綜合癥等情況。高劑量氨磺必利是通過阻滯中腦邊緣系統(tǒng)對多巴胺受體進(jìn)行突觸后，對陽性癥狀行有效治療。低劑量氨磺必利可通過抑制突觸前多巴胺受體，保證陰性癥狀得到良好改善?；陔p重作用機(jī)制下結(jié)合團(tuán)體治療，可全面控制陽性癥狀及陰性癥狀，從而實(shí)現(xiàn)良好的臨床治療效果。團(tuán)隊(duì)治療聯(lián)合氨磺必利治療，可進(jìn)一步提升患者用藥依從性，使患者愿意配合醫(yī)護(hù)人員開展各項(xiàng)臨床工作，以良好的心態(tài)面對治療。

綜上所述，對難治性精神分裂癥患者采取氨磺必利結(jié)合團(tuán)體治療，有利于患者維持穩(wěn)定的血脂水平，提升自我效能及服藥依從性，為臨床提供參考。