侯妍利，李逸藍(lán)，張國(guó)鐸，蘇 立，郭婷婷，胡陵靜，馮 飛

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400011；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

隨著社會(huì)的發(fā)展，腫瘤發(fā)病率逐年升高，化療雖然作為目前重要的有效控制腫瘤的治療手段，但因其帶來(lái)的各種機(jī)體損傷，讓患者無(wú)法耐受而中斷治療。鉑類作為各類型腫瘤的常用化療藥物，因其神經(jīng)毒性的引起的神經(jīng)損傷不可逆，成為該類藥物的劑量限制性毒性。本研究用通絡(luò)散浴療聯(lián)合隔物灸治療鉑類引起的周圍神經(jīng)病變能有效減輕周圍神經(jīng)麻痹或缺損、四肢功能感覺(jué)異常或減弱等癥狀，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共100例，均為2019年1月至2020年6月我科收治住院的肺癌、結(jié)直腸癌患者，隨機(jī)分成兩組各50例。觀察組男27例，女23例；年齡45～75歲，平均（65.97±5.61）歲。對(duì)照組男25例，女25例；年齡45～75歲，平均（64.69±3.07）歲。兩組在性別、年齡分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國(guó)實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)》，經(jīng)病理活檢確診為結(jié)直腸癌；②已完成標(biāo)準(zhǔn)方案化療，方案中含鉑類；③年齡20～75歲；④臨床癥狀包括四肢感覺(jué)異常：麻木、刺痛、蟻行感、冰涼；皮膚感覺(jué)的靈敏度減弱：觸覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué)；⑤中醫(yī)辨證為氣虛血瘀、寒凝絡(luò)脈；⑥舌質(zhì)淡，苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈弦緊；⑦血常規(guī)、肝腎功能及神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常；⑧KPS評(píng)分大于60分；⑨預(yù)計(jì)生存期大于3個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因顱內(nèi)轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致神經(jīng)壓迫而出現(xiàn)神經(jīng)感覺(jué)異常；②患有糖尿病，可能引起末梢感覺(jué)異常；③存在手足皮膚破潰或病變；④對(duì)藥物接觸過(guò)敏；⑤精神異常或不能配合治療。

2 治療方法

觀察組用通絡(luò)散（桑枝，艾葉，雞血藤，黃芪，絡(luò)石藤，威靈仙，秦艽，桂枝、紅花，將中藥粉碎制成80目細(xì)粉末）用溫水浸泡。水量以淹沒(méi)手腕、腳踝為佳，水溫42～45℃，暖和舒適為宜，每次浴療時(shí)間控制10～15min。隔物灸法：上肢選擇手三里、曲池、合谷；下肢選血海、足三里、三陰交。以遠(yuǎn)端取穴，通過(guò)艾柱熏蒸自擬丁桂餅（由丁香和肉桂組成），每日1次，每次20min，共15天。

對(duì)照組：溫水浸泡，水溫42～45℃，每次浴療時(shí)間10～15min，隔物灸法選取穴位同觀察組，每日1次，每次20min，共15天。

3 觀察指標(biāo)

CIPN分級(jí)療效評(píng)價(jià)：根據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）毒性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療前后CIPN分級(jí)變化情況擬定。治愈：CIPN分級(jí)下降至0級(jí)；有效：CIPN分級(jí)下降1級(jí)及以上；無(wú)效：無(wú)變化或分級(jí)上升。

功能狀況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《腫瘤內(nèi)科學(xué)》功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及治療前后KPS評(píng)分變化擬定。提高：治療前后增加大于等于10分；穩(wěn)定：治療前后增加或減少在10分；降低：治療前后減少小于10分。

中醫(yī)癥候積分評(píng)價(jià)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，治療結(jié)束后，計(jì)算每個(gè)患者的證候、癥狀積分，計(jì)算治療前后，積分變化情況。癥狀積分變化幅度（%）=（治療前積分-治療后積分）/治療后積分×100%。癥狀變化幅度85%～99%為顯效，55%～84%為有效，55%以下為無(wú)效。

手、足外周神經(jīng)的感覺(jué)傳導(dǎo)速度變化評(píng)價(jià)：應(yīng)用美國(guó)Nicolet肌電圖測(cè)試儀測(cè)定，正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度，對(duì)比治療前后兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化情況。提高：治療前后增加大于等于20m/s。穩(wěn)定：治療前后增加或減少在10～20m/s以內(nèi)。降低：治療前后小于10m/s以上。

4 治療結(jié)果

兩組起效時(shí)間分布比較見(jiàn)表1。

表1 兩組起效時(shí)間分布比較 （天，±s）

表1 兩組起效時(shí)間分布比較 （天，±s）

組別 例 起效時(shí)間最快起效時(shí)間最晚平均起效時(shí)間 P觀察組 50 3 10 7.14±2.68 0.03對(duì)照組 50 8 15 13.08±2.89

兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后觀察組 50 80.47±6.34 88.96±7.45△*對(duì)照組 50 78.64±5.23 80.46±9.37*

兩組中醫(yī)癥候臨床療效比較見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)癥候臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后外周神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后外周神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度比較 （m/s，±s）

表4 兩組治療前后外周神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度比較 （m/s，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 正中神經(jīng) 腓總神經(jīng)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 50 30.47±6.34 58.96±7.45*△ 40.45±4.34 62.92±4.40*△對(duì)照組 50 32.64±5.23 45.46±9.37* 38.63±4.23 52.40±3.35*

兩組治療前后CIPN分級(jí)變化比較見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后CIPN分級(jí)變化比較 例（%）

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較。兩組皮疹發(fā)生率觀察組9.3%，對(duì)照組9.5%，兩組均低于10.0%，不良反應(yīng)較低。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：兩組治療前后心電圖、肝功能、腎功能、血常規(guī)結(jié)果均處于正常范圍，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討 論

據(jù)2016年腫瘤流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前腫瘤的發(fā)病率高達(dá)56%［1］，呈逐漸上升趨勢(shì)?；煘槟壳爸委熌[瘤的主要手段之一，但其引起的并發(fā)癥較多，導(dǎo)致許多患者不能耐受而被迫中止治療，在近幾年的臨床研究和實(shí)踐過(guò)程中，化療藥物引起的周圍神經(jīng)病變（chemotherapy induced peripheral neuropathy CIPN）被大家逐漸關(guān)注和重視，而鉑類藥物屬于細(xì)胞周期非特異性藥物，其神經(jīng)毒性最常見(jiàn)，成為該類藥物的劑量限制性毒性［2-5］。

鉑類藥物引起的CIPN的作用機(jī)制目前尚不情況，但臨床中發(fā)現(xiàn)順鉑［6］和奧沙利鉑［7］引起CIPN的發(fā)生率明顯高于其他化療藥物，順鉑［6］所致的CIPN主要表現(xiàn)為可逆性的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降，而奧沙利鉑［7］屬第3代鉑類，引起的CIPN分為急性神經(jīng)毒性和累積性神經(jīng)毒性，急性期表現(xiàn)為周圍神經(jīng)麻痹或缺損，累積性神經(jīng)毒性表現(xiàn)為四肢功能感覺(jué)異常，感覺(jué)性共濟(jì)失調(diào)和感覺(jué)減弱。目前西醫(yī)治療手段以靜脈輸注神經(jīng)生長(zhǎng)因子、抗氧化劑、維生素等藥物，治療目的主要以預(yù)防為主。

鉑類所致CIPN屬中醫(yī)“痹證”范疇。主要病機(jī)為氣血虧虛，寒瘀阻滯，經(jīng)脈瘀阻。通絡(luò)散浴療聯(lián)合穴位隔物灸法治療鉑類化療藥物后CIPN起效時(shí)間早于對(duì)照組，肢端麻木、肢端刺痛、肢端蟻行感、肢端冰涼感、神疲乏力及納差、眠差等癥狀均較對(duì)照組改善明顯，肢端麻木、冰涼感癥狀改善更為突出。通過(guò)肌電圖檢測(cè)正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)電生理變化結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯升高，其中治療前CIPN分級(jí)為1級(jí)和2級(jí)升高最明顯。通絡(luò)散方中黃芪補(bǔ)氣固表，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，雞血藤補(bǔ)血活血通絡(luò)，紅花活血通經(jīng)、散瘀止痛，加用桑枝、艾葉、絡(luò)石藤、威靈仙、秦艽通絡(luò)止痛、解毒消腫、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。藥物浸泡過(guò)程中四肢末梢血管通透性增加，血流速度增加，增加末梢神經(jīng)的血供，對(duì)末梢神經(jīng)的修復(fù)起到一定的作用。同時(shí)末梢血管通透性增加，通絡(luò)散藥性直接滲透至血管中，起到溫經(jīng)通絡(luò)、祛瘀除濕止痛的效果。浴療后予以穴位艾灸，穴位選用上肢取手陽(yáng)明大腸經(jīng)中手三里、曲池、合谷，下肢取陽(yáng)明胃經(jīng)中血海、足三里、三陰交。共奏益氣活血、溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛功效。

綜上所述，通絡(luò)散浴療聯(lián)合穴位隔物灸法治療鉑類化療藥物后發(fā)生的CIPN能有效改善臨床癥狀，提高周圍感覺(jué)神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，不良發(fā)生率低。