張捷，譚國成，李志偉

（羅定市人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 羅定 527200）

胸科手術對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，出現(xiàn)并發(fā)癥概率極高，臨床認為麻醉術式的選擇與其并發(fā)癥的發(fā)生有著明顯相關性，故圍術期選擇合適的麻醉方式臨床意義重大［1］。研究［2］表明，胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）應用于開胸手術麻醉及術后鎮(zhèn)痛效果顯著，而超聲引導可以確保操作的可視化，縮短操作及阻滯起效時間，繼而有效提高TPVB麻醉的精確度及安全性?；诖?，本研究進一步探討超聲引導TPVB在心腦血管病患者胸科手術中的應用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月符合胸科手術治療指征的60例心腦血管病患者作為研究對象。納入標準：①符合《中國心血管病預防指南（2017）》相關心血管病診斷標準［3］者；②符合胸科手術適應證者；③年齡在20～80歲者；④符合麻醉術式適應證者；⑤患者及家屬簽署手術同意書。排除標準：①存在麻醉注射部位皮膚、軟組織感染或出血者；②ASA等級評估為Ⅲ級及以上者；③合并其他肝腎臟器、呼吸系統(tǒng)疾病者；④依從性差者。隨機將入選患者分為對照組和觀察組，各30例。對照組中男18例，女12例；年齡40～71歲，平均年齡（54.47±4.16）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）等級：Ⅰ級16例，Ⅱ級14例。觀察組中男19例，女11例；年齡40～72歲，平均年齡（54.39±4.21）歲；ASA等級：Ⅰ級17例，Ⅱ級13例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法兩組均給予胸科手術治療。對照組實施全身麻醉方案：給予患者面罩吸氧，靜脈注射以下麻醉用藥：0.5 μg／kg舒芬太尼、0.07 mg／kg咪達唑侖、0.2 mg／kg順式阿曲庫銨與1.0 mg／k丙泊酚。經(jīng)支氣管導管及呼吸機監(jiān)測并控制患者呼吸頻率，或根據(jù)實際情況術中保留自主呼吸，手術過程中需要根據(jù)患者的血壓水平等生命體征以及麻醉效果給予麻醉用藥維持。觀察組實施超聲引導TPVB聯(lián)合全身麻醉方案，具體操作如下：引導患者取健側(cè)臥位，進行常規(guī)消毒鋪巾，于便攜式超聲引導下對患側(cè)行胸椎旁神經(jīng)阻滯置管操作。以開胸側(cè)切口為起點，選擇其所在肋間與脊柱中線距離1.5～2 cm的椎間盤間隙處進行穿刺，并應用1%利多卡因進行局部浸潤；應用彩色多普勒超聲診斷儀（調(diào)整探頭為7.5 MHz線陣探頭）掃描穿刺點部位，獲取椎旁間隙圖像，在超聲引導下于胸椎旁神經(jīng)注入0.4 mL／kg 0.33%羅哌卡因，接著置入并固定硬膜外導管；而后給予全身麻醉，具體操作與對照組相同。

1.3 觀察指標①蘇醒質(zhì)量：包括蘇醒時間、鎮(zhèn)靜評分、疼痛程度以及拔管時間。術后2 h疼痛程度采用視覺模擬疼痛量表（VAS）［4］進行評估，該量表分值0～10分，得分越高疼痛越嚴重；術后鎮(zhèn)靜評分采用警覺／鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)（OAA／S）［5］進行評估。②不同時點的生命體征指標：應用多功能監(jiān)護儀監(jiān)測患者入室 （T0）、麻醉后 （T1）、術畢 （T2）、術后2 h（T3）的生命體征指標，包括平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 蘇醒質(zhì)量觀察組的蘇醒時間、鎮(zhèn)靜評分與對照組相比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；觀察組的疼痛程度評分顯著低于對照組，拔管時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的蘇醒質(zhì)量比較（±s）

表1 兩組患者的蘇醒質(zhì)量比較（±s）

拔管時間（min）觀察組30 18.25±3.17 3.02±0.23 1.31±0.52 22.47±3.15對照組30 18.14±3.22 2.98±0.24 2.67±0.84 25.36±3.22 t 0.133 0.659 7.540 3.514 P 0.894 0.513 0.000 0.001組別 n 蘇醒時間（min）鎮(zhèn)靜評分（分）疼痛程度評分（分）

2.2 不同時點的生命體征指標觀察組T0時各項生命體征指標（MAP、HR、SpO2、RR）與對照組相比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；觀察組T1、T2、T3時的各項生命體征指標均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時點的生命體征指標比較（±s）

表2 兩組患者不同時點的生命體征指標比較（±s）

注：與同期對照組比較，*P<0.05。

RR（次／min）觀察組 T0 90.12±7.25 82.49±7.35 98.07±6.24 17.32±2.44（n=30） T1 85.62±7.34*80.14±7.16*96.42±6.15*16.18±2.17*T2 88.69±7.49*79.84±7.23*95.31±6.02*15.69±1.32*T3 89.77±7.14*78.65±7.11*93.24±5.78*15.27±1.29*對照組 T0 90.16±7.21 82.56±7.31 98.34±6.03 17.29±2.46（n=30） T1 99.47±9.32 89.67±7.52 93.21±6.00 17.44±2.43 T2 97.31±9.14 86.45±7.38 91.25±5.78 18.17±1.35 T3 94.25±7.84 84.37±7.36 90.14±5.69 17.56±1.29組別 時間 MAP（mmHg）HR（次／min）SpO2（%）

3 討論

胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）是將局麻藥物注射入脊神經(jīng)椎間孔內(nèi)椎旁間隙的局部麻醉技術，可對同側(cè)軀體神經(jīng)及交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用［6］。該麻醉術式可有效抑制應激反應，降低傷害性刺激，維持血流動力學穩(wěn)定，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者快速康復；而超聲引導可以確保操作的可視化，進行短軸、長軸掃描可清晰顯示椎旁間隙周圍阻滯結(jié)構，有效提高阻滯成功率，縮短操作及阻滯起效時間，繼而有效提高TPVB麻醉的精確度及安全性［7］。胸科手術中胸大肌是由臂叢分支——胸前內(nèi)側(cè)、外側(cè)神經(jīng)等支配，因此采用超聲引導TPVB可以起到較好的鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術后2 h的疼痛程度評分顯著低于對照組，拔管時間顯著短于對照組，T1、T2、T3時各項生命體征指標均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示超聲引導TPVB應用于心腦血管病患者胸科手術麻醉效果顯著。分析原因如下：超聲引導TPVB對一側(cè)胸壁神經(jīng)進行阻滯，阻滯區(qū)域較小，阻滯程度較弱，無明顯血管擴張，使患者生命體征更加平衡，且對循環(huán)系統(tǒng)的影響也會減??；此外，TPVB可以提供適度的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，且對于術后鎮(zhèn)痛有著增強作用，降低手術傷害性刺激及并發(fā)癥引起的應激反應，屬于臨床并發(fā)癥較少的神經(jīng)阻滯技術。由于胸椎旁間隙處于肋骨頭及肋骨頸之間的楔形間隙，且每處間隙處均含有肋間神經(jīng)及其背支、腹支、交通支和交感干，而胸椎旁間隙后側(cè)解剖包括橫突、肋骨等，通過超聲檢查容易鑒別胸椎旁間隙［8］，故超聲引導TPVB可以明顯提高阻滯成功率，提供良好的鎮(zhèn)痛效果，繼而促進患者快速康復。

綜上所述，超聲引導TPVB應用于心腦血管病患者胸科手術的臨床效果顯著，可有效改善患者的蘇醒質(zhì)量，穩(wěn)定生命體征，值得臨床推廣應用。