李丹明，李月嫦，彭艷芳

（開平市中心醫(yī)院 功能科，廣東 開平 529300）

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕憩室 （cesarean scar diverticulum，CSD）為臨床常見的剖宮產(chǎn)術遠期并發(fā)癥之一，是指患者在剖宮產(chǎn)術后受到多種因素影響出現(xiàn)子宮切口愈合不良情況，致使子宮瘢痕處肌層變薄，形成與宮腔相通的凹陷或腔隙，患者多表現(xiàn)為繼發(fā)不孕、月經(jīng)淋漓不盡、憩室處妊娠等，對患者日常生活及再次妊娠均可造成不良影響［1］。因此，及時對CSD進行鑒別診斷并采取科學有效的治療臨床意義重大。宮腔鏡檢查（hysteroscopy，HSC）能夠清晰顯示子宮峽部前壁剖宮產(chǎn)術后子宮切口處凹陷形成的憩室結構，具有較好直視性，被認為是診斷CSD的“金標準”［2］。但HSC為有創(chuàng)檢查，部分患者承受不了疼痛，且檢查費用相對較高。經(jīng)陰道二維超聲 （two－dimension transvaginal sonography，2D－TVS）具有檢查方便、無創(chuàng)、經(jīng)濟等優(yōu)點，能夠直接貼近宮頸，清楚顯示子宮下段切口情況，且不受腸積氣、腹壁脂肪層等干擾因素影響，擅長發(fā)現(xiàn)較小病灶，對CSD的鑒別診斷具有良好特異性表現(xiàn)［3－4］。鑒于此，本研究進一步探討2D－TVS在CSD診斷中的應用價值，以期為臨床提供更多參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年3月至2020年4月我院收治的82例疑似CSD患者的臨床資料，其中14例患者剖宮產(chǎn)次數(shù)為2次，68例患者剖宮產(chǎn)次數(shù)為1次；年齡27～42歲，平均年齡（34.59±3.27）歲；剖宮產(chǎn)術后時間2～9年，平均剖宮產(chǎn)術后時間（5.51±1.34）年。

1.2 入選標準納入標準：①存在經(jīng)期延長、月經(jīng)淋漓不盡等癥狀；②精神狀態(tài)正常，具有正常認知、交流能力；③臨床資料及影像學資料完整；④有剖宮產(chǎn)史。排除標準：①存在乳腺、肺等部位惡性腫瘤者；②存在血液系統(tǒng)、全身性感染等疾病者；③有精神病史者；④嚴重肝腎功能異常者。

1.3 檢查方法

1.3.1 2D－TVS檢查二維超聲特點：子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處肌層不連續(xù)，有不規(guī)則液性暗區(qū)且與宮腔相通，其內(nèi)未見血流信號。陰式超聲對子宮切口顯示敏感度近100%，是首選方法。所有患者均采用彩色多普勒超聲診斷儀（LOGIQ C9陰道探頭），檢查前向患者講解檢查流程等注意事項，叮囑其排空膀胱，協(xié)助其取仰臥位，將超聲探頭放進患者陰道內(nèi)，用二維超聲掃查，常規(guī)檢查盆腔臟器排除盆腔內(nèi)疾病后，重點觀察剖宮產(chǎn)切口影像回聲、子宮及雙附件情況，觀察子宮下段峽部瘢痕處解剖學形態(tài)，仔細尋找有無憩室并測量憩室深度，注意有無積液，記錄保存相應數(shù)據(jù)。

1.3.2 HSC檢查檢查前告知患者適當充盈膀胱，指導其取膀胱截石位，為患者鋪好消毒巾后，使用Olympus公司生產(chǎn)的被動式可旋轉(zhuǎn)連續(xù)灌流性宮腔鏡進行HSC檢查，探頭頻率范圍為2～5 MHz，膨?qū)m壓力設置為80～100 mm Hg，使用0.9%生理鹽水進行灌流，灌流速度控制在260 mL／min，在宮腔鏡下依次觀察宮頸管、剖宮產(chǎn)切口處及宮腔內(nèi)情況，重點觀察宮頸管形態(tài)、宮腔異常占位性病變、內(nèi)膜生長等情況。

1.4 評價指標邀請本院2名資深影像科專家對獲得的影像學圖像進行檢閱，以HSC結果作為“金標準”，分析2D－TVS檢查診斷CSD的準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值及與HSC結果的一致性。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以n（%）表示，一致性采用Kappa檢驗（Kappa＞0.75表明一致性較好，0.4～0.75表明一致性一般，＜0.4表明一致性較差），P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HSC檢查結果HSC檢查結果顯示，82例疑似患者中67例診斷為陽性，占81.71%，15例為陰性，占18.29%。

2.2 2D－TVS檢查結果2D－TVS檢查診斷CSD的準確度為92.68%（76／82），靈敏度為92.54%（62／67），特異度為93.33%（14／15），陽性預測值為98.41%（62／63），陰性預測值為73.68%（14／19）。見表1。

表1 2D－TVS的檢查結果（n）

2.3 一致性檢驗經(jīng)Kappa檢驗可知，2D－TVS與HSC的檢查結果一致性較好（Kappa＝0.778，P＝0.000）

3 討論

CSD是在剖宮產(chǎn)術后子宮切口愈合過程中發(fā)生的，隨著剖宮產(chǎn)率的逐年上升，CSD發(fā)病率也顯著增加。該病發(fā)病因素較多，目前臨床多認為與子宮切口位置、子宮切口縫合方法、剖宮產(chǎn)次數(shù)等有關，可導致患者出現(xiàn)經(jīng)期延長、陰道不規(guī)則流血等多種異常情況，且隨著患者月經(jīng)周期的變化，憩室形態(tài)、大小、程度等均可出現(xiàn)變化，患者臨床表現(xiàn)癥狀輕重不同，不僅嚴重危害患者日常生活，也給其心理帶來較大負擔和痛苦［5］。因此，采取合理有效的診斷方案對疾病治療具有重要作用。

HSC是一種新興的婦科診療技術，通過生理鹽水膨腔，達到擴張宮腔的目的，并利用插入宮腔的光導玻璃纖維窺鏡觀察子宮全貌，進而對子宮峽部前壁剖宮產(chǎn)術后子宮切口處凹陷形成的憩室結構、子宮內(nèi)膜生長、憩室內(nèi)局部血管增生及迂曲擴張等情況進行觀察，不僅能夠清楚直觀地確定病灶外觀、位置、大小、范圍，還能夠清晰細致地觀察病灶表面組織結構，具有放大、準確、直觀等優(yōu)點，被認為是診斷CSD的“金標準”；但該檢查方法為有創(chuàng)檢查，可能給女性生殖器帶來損害，不宜反復進行，且檢查費用相對較高，在臨床應用中存在一定局限性［6］。2D－TVS是一種將超聲探頭直接放在患者陰道內(nèi)進行子宮和附件檢查的方法，該檢查方法可直接貼近宮頸，能夠使子宮下段切口情況清楚顯示出來，且超聲矢狀面為顯示子宮切口假腔的最佳切面，對盆腔腫塊、宮腔內(nèi)異常情況均有較高診斷率；同時，2D－TVS檢查的超聲影像圖表現(xiàn)為子宮下段瘢痕處漿膜下肌層中有一條裂隙樣或條狀無回聲區(qū)，與宮腔相通，憩室嚴重程度可根據(jù)憩室深度與肌層厚度判斷，因此能夠根據(jù)影像結果將患者病情分成輕型、中型和重型，從而為臨床開展針對性治療提供依據(jù)，且不受腸積氣、腹壁脂肪層等干擾因素影響，擅長發(fā)現(xiàn)較小病灶；此外，2D－TVS檢查無需患者憋尿，能夠減輕患者憋尿痛苦，具有操作簡單、無創(chuàng)傷、經(jīng)濟、檢出率高等優(yōu)點，可為患者提供較大便利［7－8］。本研究結果顯示，2D－TVS檢查診斷CSD的準確度為92.68%，靈敏度為92.54%，特異度為93.33%，陽性預測值為98.41%，陰性預測值為73.68%，且2D－TVS與HSC檢查結果一致性較好（Kappa＝0.778），表明2D－TVS檢查用于診斷CSD的臨床效果較好。

綜上所述，經(jīng)陰道二維超聲診斷CSD具有較高的準確度、靈敏度、特異度，可作為臨床診斷CSD的有效方法，值得臨床推廣應用。