王航宇，魏書堂，楊文義，武利萍，徐夢陽，閆春曉，譚莉霞，董勇，楊國威，華靜，杜瑩瑩

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科二病區(qū)，河南 開封 475001）

胃黏膜下腫瘤指的是胃黏膜下方各層病變，這些腫瘤在內(nèi)鏡下均表現(xiàn)為有正常黏膜的隆起型病變，部分來源于固有肌層的胃間葉組織腫瘤具有惡變潛能，故盡早給以有效治療十分必要［1］。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下手術(shù)已成為治療固有肌層來源胃黏膜下腫瘤的主要手段［2－3］。內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）及內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù) （submucosal tunneling endoscopic resection，STER）為目前臨床常用的兩種內(nèi)鏡下手術(shù)療法，本研究旨在比較以上兩種術(shù)式治療固有肌層來源胃黏膜下腫瘤的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2019年12月我院收治的固有肌層來源胃黏膜下腫瘤患者60例，隨機(jī)分為STER組（n＝30）和ESE組（n＝30）。STER組中男16例，女14例；年齡30～64歲，平均年齡 （51.25±5.54）歲；病變直徑0.6～1.9 cm，平均病變直徑（1.34±0.11）cm。ESE組中男18例，女12例；年齡31～65歲，平均年齡 （52.44±5.37）歲；病變直徑0.5～1.9 cm，平均病變直徑（1.38±0.12）cm。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲內(nèi)鏡或CT檢查確診；②腫瘤最大直徑均在2 cm以下；③腫瘤為腔內(nèi)生長；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型腫瘤疾病患者；②伴凝血功能障礙性疾病患者；③不能耐受麻醉患者。

1.3 治療方法STER組行內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER）治療，內(nèi)鏡下尋找腫瘤并定位，賁門部胃黏膜下腫瘤在術(shù)中不易定位，故可以在瘤體黏膜下注射靛胭脂以幫助定位，為術(shù)中隧道方向的建立提供指導(dǎo)。首先建立黏膜下隧道，然后在胃鏡下完整切除腫瘤，若患者出現(xiàn)氣腹較重情況，則采用腹腔穿刺針穿刺排氣。ESE組行內(nèi)鏡下黏膜挖除術(shù)（ESE）治療，將脫氣水注入浸泡胃黏膜下腫瘤，將微探頭順著內(nèi)鏡活檢孔道插入進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查，確定病變大小和層次，并測量病灶起源處的固有肌層厚度，切開并使固有肌層黏膜暴露，使用針形切開刀沿著腫瘤兩側(cè)進(jìn)行剝離，之后使用金屬止血夾將創(chuàng)面封閉，進(jìn)行創(chuàng)面處理。術(shù)后兩組患者均進(jìn)行常規(guī)禁食、胃腸減壓、抗感染及止血處理。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、整塊切除率、創(chuàng)面長徑、完全切除率及住院時(shí)間。②比較兩組的手術(shù)應(yīng)激指標(biāo)。分別于手術(shù)前后取兩組患者的空腹靜脈血3 mL，離心后分離血清，低溫保存待用，采用比色法測定丙二醛（malondialdehyde，MDA）及血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況兩組的完全切除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；STER組雖手術(shù)時(shí)間長于ESE組（P＜0.05），但整塊切除率高于ESE組，創(chuàng)面長徑小于ESE組，住院時(shí)間短于ESE組 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的手術(shù)情況比較［±s，n（%）］

表1 兩組的手術(shù)情況比較［±s，n（%）］

住院時(shí)間 （d）STER組30 78.26±7.37 28（93.33）1.71±0.15 30（100.00）3.62±0.33 ESE組30 69.24±6.14 22（73.33）2.12±0.19 28（93.33）6.41±0.61 t／χ2值 5.150 4.320 9.277 2.069 22.034 P值 0.000 0.038 0.000 0.150 0.000組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）整塊切除率創(chuàng)面長徑（cm）完全切除率

2.2 應(yīng)激指標(biāo)術(shù)前，兩組的MDA及SOD水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組的MDA水平均高于術(shù)前，SOD水平均低于術(shù)前，但STER組的MDA水平顯著低于ESE組，SOD水平顯著高于ESE組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后的應(yīng)激指標(biāo)水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前相比，aP<0.05。

組別 n MDA（nmol／mL）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后STER組 30 4.58±0.42 7.63±0.66a 94.13±9.28 66.18±6.11a ESE組 30 4.72±0.43 11.25±1.12a 93.85±9.34 43.67±4.32a t值 1.276 15.252 0.116 16.476 SOD（U／mL）P值 0.207 0.000 0.908 0.000

3 討論

ESE能夠有效切除固有肌層及漿膜處黏膜下腫瘤，在臨床中應(yīng)用較為廣泛［4］。STER是一種新型內(nèi)鏡下切除技術(shù)，該技術(shù)可構(gòu)建黏膜層和固有肌層之間的隧道以保證黏膜層完整性，并可防止穿孔［5－8］。本研究結(jié)果顯示，STER組的手術(shù)時(shí)間顯著長于ESE組，創(chuàng)面長徑顯著小于ESE組，住院時(shí)間顯著短于ESE，分析原因在于STER手術(shù)方案操作較為復(fù)雜，需建立隧道，因此所花費(fèi)時(shí)間更多，但其造成的創(chuàng)傷相對較小，故可有效縮短患者的住院時(shí)間。本研究還顯示，STER組的整塊切除率顯著高于ESE組，但兩組的完全切除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式均可有效切除固有肌層來源胃黏膜下腫瘤，治療效果顯著，整塊切除率更高可能是因?yàn)镾TER術(shù)式建立了隧道并固定了瘤體。

手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，影響患者預(yù)后。MDA與SOD均屬于氧化應(yīng)激指標(biāo)，其中MDA可反映氧自由基水平的變化，SOD是一種抗氧化酶，可起到清除自由基的作用。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組的MDA水平均高于術(shù)前，SOD水平均低于術(shù)前，但STER組的MDA水平顯著低于ESE組，SOD水平顯著高于ESE組（P＜0.05），表明STER方案對氧化應(yīng)激狀態(tài)的影響較小，究其原因在于STER對機(jī)體造成的損傷較小，因此患者的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)較輕。

綜上所述，STER與ESE治療固有肌層來源胃黏膜下腫瘤均可取得較好的臨床效果，但STER的創(chuàng)面長徑較小，并能提升整塊切除率，縮短住院時(shí)間，顯著抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)。