姜成榮，徐武，王晶，種玉龍，倪紅斌，梁維邦

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia,TN)是常見的顱神經(jīng)疾病，表現(xiàn)為顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛?；谘軌浩炔∫?qū)W說而創(chuàng)立的微血管減壓(microvascular decompression,MVD)術(shù)對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛具有較好的療效，其有效率可達(dá)82%～95%[1-2]。然而，臨床上存在部分患者，MVD術(shù)后出現(xiàn)面部疼痛癥狀復(fù)發(fā)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率可達(dá)10%～30%[3-4]。目前，對(duì)于MVD術(shù)后復(fù)發(fā)患者，再次行MVD、經(jīng)皮三叉神經(jīng)半月節(jié)球囊壓迫(percutaneous balloon compression,PBC)或射頻熱凝術(shù)等均可以作為外科治療的選擇，但對(duì)具體治療方式仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[5]。為此，本研究對(duì)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科2017年7月—2018年12月收治的，34例三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)治療患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析；旨在探討三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)后復(fù)發(fā)患者的個(gè)體化治療方法及其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例患者中，15例患者再次行MVD術(shù)治療(MVD組)，其中男性8例，女性7例；年齡42～74歲，平均年齡59.6歲；疼痛癥狀位于左側(cè)9例、右側(cè)6例。19例患者行PBC術(shù)治療(PBC組)，其中男8例，女11例；年齡 58～83歲，平均69.3歲；疼痛位于左側(cè)9例、右側(cè)10例。本組患者均為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，且既往均有一次MVD手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 個(gè)體化治療方法選擇 見圖1。患者入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，評(píng)估一般身體狀況；對(duì)難以耐受全麻手術(shù)的患者，轉(zhuǎn)疼痛科行射頻熱凝或放射治療；排除有全麻手術(shù)禁忌證的患者。術(shù)前均進(jìn)行顱神經(jīng)薄層MRI檢查，評(píng)估影像學(xué)表現(xiàn)。對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔間隙尚可、腦組織在前次手術(shù)后無明顯破壞、三叉神經(jīng)周圍存在血管壓迫、解剖結(jié)構(gòu)無過度紊亂，并且自身意愿強(qiáng)烈的患者，選擇采用MVD術(shù)治療(圖2)；對(duì)于高齡、身體狀況差、有術(shù)側(cè)小腦組織局部軟化、梗死及不愿意再次開顱手術(shù)的患者，采用PBC術(shù)治療(圖3)。

圖1 個(gè)體化治療方法選擇流程圖

A：MRI示右側(cè)后組顱神經(jīng)水平蛛網(wǎng)膜下腔間隙尚寬(箭頭所指)；B：MRI示，右側(cè)三叉神經(jīng)中段處可疑責(zé)任血管(箭頭所指)，周邊結(jié)構(gòu)清晰；C：MVD術(shù)中，顯微鏡下見責(zé)任血管 A：女性61歲復(fù)發(fā)患者M(jìn)RI示，右側(cè)三叉神經(jīng)顱內(nèi)段較短，再次行MVD空間極小(箭頭所指)；B：男性70歲復(fù)發(fā)患者M(jìn)RI示，左側(cè)三叉神經(jīng)周邊血管粗大，結(jié)構(gòu)不清(箭頭所指)；再次行MVD術(shù)均難度較大

1.2.2 MVD手術(shù)方法 沿患側(cè)原手術(shù)切口開顱，適當(dāng)擴(kuò)大骨窗，剪開硬腦膜。顯微鏡下操作，仔細(xì)分離粘連的腦膜及腦組織，緩慢釋放腦脊液，棉片保護(hù)小腦組織；對(duì)Teflon與周邊組織及增厚黏連的蛛網(wǎng)膜，注意銳性分離，充分探查三叉神經(jīng)顱內(nèi)段全程，尋找責(zé)任血管，并全程減壓。同時(shí)，對(duì)三叉神經(jīng)行感覺根進(jìn)行梳理；嚴(yán)密止血后，關(guān)顱。

1.2.3 PBC手術(shù)方法 全身麻醉后，患者取仰臥位，頭部稍后仰。采用Hartel前入路法穿刺，以5F硬質(zhì)穿刺針距皮膚約6～7 cm后可抵達(dá)中顱底，X線定位，調(diào)整穿刺針方向直至其進(jìn)入卵圓孔外口；穿刺針芯刺入Meckel囊后緩慢撤出針芯，固定穿刺針，避免移位；隨后放入4F單腔球囊導(dǎo)管，導(dǎo)管末端一般超出穿刺針外鞘約1 cm。隨后緩慢注入Omnipaque，并間斷X線透視觀察球囊導(dǎo)管的深度及形態(tài)，視情況調(diào)整深度及球囊大小，直至其呈一尖端指向后顱窩的梨形，維持壓力約3 min。術(shù)中與麻醉醫(yī)師密切配合，注意觀察患者的心率、血壓變化并維持穩(wěn)定，直至撤出球囊，結(jié)束手術(shù)。

1.2.4 術(shù)后隨訪及療效評(píng)估 患者術(shù)后均通過門診及電話進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者面部疼痛程度及有無復(fù)發(fā)，有無出現(xiàn)面部麻木、咀嚼肌無力等。

2 結(jié) 果

2.1 MVD組與PBD組患者的療效 本組患者術(shù)后隨訪14～31個(gè)月，平均隨訪20.9個(gè)月。MVD組患者中，14例患者術(shù)后面部疼痛完全消失，1例患者仍殘留部分面部疼痛；隨訪期間均無復(fù)發(fā)。PBC組患者術(shù)后面部疼痛均完全消失，1例患者術(shù)后10個(gè)月時(shí)面部疼痛復(fù)發(fā)。MVD組患者的治愈率為93.3%，PBC組患者的治愈率為100%；兩組患者均取得了顯著臨床療效。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥 MVD組患者中術(shù)后出現(xiàn)面部麻木者3例。PBC組患者術(shù)后均出現(xiàn)患側(cè)面部明顯麻木，其中出現(xiàn)患側(cè)咀嚼肌無力11例、角膜炎1例、口唇皰疹2例。兩組并發(fā)面部麻木的患者在隨訪期間癥狀均有改善；PBC組咀嚼肌無力患者在術(shù)后5～9個(gè)月恢復(fù)正常。兩組患者術(shù)后均無發(fā)生聽力下降、腦出血、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。PBC組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于與MVD組患者。見表1。

表1 MVD組與PBD組患者的療效與并發(fā)癥(例，%)

3 討 論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛在疾病早期首選藥物治療，一線用藥包括卡馬西平、奧卡西平等。隨著病情的發(fā)展，藥物療效逐漸變差，增加藥量可帶來明顯的不良反應(yīng)，患者不得不尋求外科治療[6]。三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制目前仍不完全明確，臨床上較為公認(rèn)的主要病因是血管壓迫理論，即三叉神經(jīng)顱內(nèi)段被動(dòng)脈或靜脈壓迫所致[7]。基于此理論而創(chuàng)立的MVD術(shù)具有良好的療效；相較于其他外科療法，MVD術(shù)是最針對(duì)病因的治療方法，治愈率更高，復(fù)發(fā)率相對(duì)較低[3,8]。研究表明，MVD術(shù)后三叉神經(jīng)痛復(fù)發(fā)的概率會(huì)逐年增加[9]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道及本研究術(shù)中所見，MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的原因主要包括：初次減壓不充分、新的責(zé)任血管重新形成壓迫、初次手術(shù)使用的Teflon位置或大小及數(shù)量不當(dāng)、蛛網(wǎng)膜增厚粘連等；另外，也有極個(gè)別患者無明確復(fù)發(fā)因素[10-13]。

對(duì)于MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的三叉神經(jīng)痛患者，臨床治療方法較多，包括MVD、PBC、射頻熱凝、放射治療等。不少學(xué)者認(rèn)為再次接受MVD手術(shù)治療仍然是一個(gè)較好的選擇[9,11,13-14]。本研究患者中，15例患者再次行MVD術(shù)，術(shù)后療效較為滿意；但并不是所有復(fù)發(fā)患者均適合再次行MVD術(shù)治療。研究表明，此類患者常存在蛛網(wǎng)膜與腦組織及周邊的神經(jīng)血管緊密粘連，炎性肉芽腫形成；Chen等研究顯示，超過90%的復(fù)發(fā)患者有蛛網(wǎng)膜明顯增厚、黏連[13]。此外，少部分患者存在初次手術(shù)導(dǎo)致的局部小腦組織損壞、梗死或軟化等，再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及難度均增大[14-17]，甚至?xí)霈F(xiàn)腦出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[18]。因此，影像學(xué)評(píng)估是制定個(gè)體化治療方案必不可少的步驟。通過顱神經(jīng)薄層MRI掃描，術(shù)者可以對(duì)前次手術(shù)有無損壞腦組織、蛛網(wǎng)膜下腔的寬度、三叉神經(jīng)顱內(nèi)段長度及周邊血管情況作出較為詳盡的評(píng)估[19-20]。本研究結(jié)果表明，MRI顯示顱內(nèi)初次手術(shù)對(duì)腦組織無明顯破壞、三叉神經(jīng)周邊結(jié)構(gòu)尚清晰，提示手術(shù)順利完成的可能性較大；而MRI顯示術(shù)側(cè)小腦組織局部梗死、軟化，或蛛網(wǎng)膜下腔間隙較窄，或三叉神經(jīng)顱內(nèi)段較短，周邊血管結(jié)構(gòu)紊亂，往往提示手術(shù)的難度較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，甚至可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

在影像學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)上，患者的身體、心理狀況的評(píng)估也相當(dāng)重要。與MVD術(shù)相比，PBC術(shù)同樣具有較好的治愈率，其術(shù)后復(fù)發(fā)率雖高于MVD術(shù)，但明顯較射頻熱凝、放射治療低；故對(duì)于高齡、身體狀況較差、不能耐受或恐懼開顱手術(shù)的復(fù)發(fā)三叉神經(jīng)痛患者，PBC術(shù)可作為外科治療的優(yōu)先選擇[21-22]。PBC術(shù)治療三叉神經(jīng)痛最早于1983年由Mullan和Lichtor等最先報(bào)道；其主要通過充盈的球囊對(duì)半月神經(jīng)節(jié)造成機(jī)械性損傷而達(dá)到治療目的[23]，具有無需開顱、創(chuàng)傷小、全麻狀態(tài)下無痛苦、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。由于PBC術(shù)對(duì)三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)的破壞，幾乎所有的患者術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)患側(cè)面部麻木癥狀，部分患者還會(huì)出現(xiàn)咀嚼肌無力。隨著時(shí)間的推移，患者咀嚼肌無力癥狀一般會(huì)消失，但面部麻木無法完全恢復(fù)。這需要患者對(duì)PBC術(shù)后并發(fā)癥有較好的認(rèn)識(shí)和充分的思想準(zhǔn)備?？傮w而言，根據(jù)相關(guān)研究分析發(fā)現(xiàn)，由于三叉神經(jīng)痛發(fā)作時(shí)患者極其痛苦，故接受PBC術(shù)治療的患者通常對(duì)術(shù)后面部麻木等癥狀的耐受良好[22-24]。

結(jié)合本研究患者和既往的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)MVD術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，如經(jīng)評(píng)估，再次行MVD手術(shù)時(shí)，需注意以下幾點(diǎn)：(1)適當(dāng)擴(kuò)大原切口及骨窗，以便充分暴露三叉神經(jīng)全程；(2)棉片保護(hù)小腦組織，避免使用腦壓板，采用顯微剪刀銳性分離黏連的蛛網(wǎng)膜，盡可能減少對(duì)腦組織、神經(jīng)的牽拉；(3)注意探查三叉神經(jīng)全程，包括其腹側(cè)面，對(duì)前次手術(shù)放置的Teflon墊片等材料，如影響三叉神經(jīng)的顯露或?qū)θ嫔窠?jīng)形成粘連、壓迫，須仔細(xì)分離并取出，如無明顯關(guān)聯(lián)，則盡量避免對(duì)其操作；(4)由于巖靜脈本身變異性大，血管壁薄弱，術(shù)中全程要注意保護(hù)巖靜脈；(5)減壓后常規(guī)加做三叉神經(jīng)梳理可達(dá)到理想的手術(shù)療效，當(dāng)患者未見明確復(fù)發(fā)原因時(shí)，為提高手術(shù)效果，可考慮行部分三叉神經(jīng)感覺根切斷術(shù)[25-26]；(6)由于二次手術(shù)，患者局部血運(yùn)相對(duì)較差，術(shù)畢須嚴(yán)密縫合硬腦膜，并對(duì)切口加壓包扎，防止腦脊液漏和切口愈合不良。特別是對(duì)于年齡偏大或合并糖尿病的患者，需在控制好血糖的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)切口的觀察及換藥。

對(duì)接受PBC手術(shù)的患者，除了術(shù)前常規(guī)的MRI影像評(píng)估外，本研究還常規(guī)行頭顱CTA檢查及顱底三維重建。通過CTA檢查可以排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等腦血管疾病。PBC術(shù)中的三叉抑制反射可導(dǎo)致患者血壓明顯升高，對(duì)存在動(dòng)脈瘤等局部血管壁薄弱的患者，驟然的血壓波動(dòng)可導(dǎo)致顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。顱底三維重建可直觀顯示卵圓孔的位置、大小、形態(tài)，穿刺路徑有無明顯的骨質(zhì)遮擋；在冠狀位圖像上，可以觀察到卵圓孔的內(nèi)口與外口是否對(duì)齊，從而評(píng)估球囊導(dǎo)管能否順利通過卵圓孔。當(dāng)卵圓孔極小或有骨折遮擋、內(nèi)外口不齊時(shí)，PBC手術(shù)操作往往較為困難；可建議患者選用其他治療方法。在PBC術(shù)穿刺前，需注意將患者的頭部位置調(diào)整好，使X線定位片上前顱底、雙側(cè)顴弓、外耳道重合，穿刺時(shí)注意緩慢進(jìn)針，避免速度過快、力量過大致使穿刺針進(jìn)入顱內(nèi)損傷腦組織。一般當(dāng)穿刺針尖端進(jìn)入卵圓孔，接觸到半月神經(jīng)節(jié)時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的三叉抑制反應(yīng)[27]，表現(xiàn)為心率下降、血壓升高，極個(gè)別患者甚至?xí)霈F(xiàn)心跳驟停；此時(shí)應(yīng)立即停止操作，通?；颊叩男穆孰S后恢復(fù)。術(shù)中還需要與麻醉醫(yī)師密切配合，調(diào)整好心率和血壓；由于高齡患者常伴有心動(dòng)過緩，穿刺前可給予阿托品等藥物適當(dāng)提升心率。當(dāng)球囊導(dǎo)管放入Meckel’s囊后，可逐步撐起球囊，觀察球囊形狀大小、位置。球囊的形態(tài)通常決定了患者的預(yù)后，只有在球囊完全進(jìn)入Meckel’s囊，其尖端位于神經(jīng)節(jié)后部時(shí)，才能呈現(xiàn)滿意的梨形；當(dāng)球囊呈現(xiàn)圓形或卵圓形時(shí)，通常提示其并未完全進(jìn)入Meckel’s囊，需重新調(diào)整位置。需要注意的是，部分患者在初次MVD術(shù)前可能接受過射頻熱凝或半月神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)等治療，使Meckel’s囊內(nèi)形成瘢痕，造成球囊形態(tài)不典型；當(dāng)球囊呈現(xiàn)沙漏形狀時(shí)往往提示其位置過深，有損傷動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)甚至腦干的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)立即將球囊后撤，防止出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[22,24]。

綜上所述，對(duì)三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)后復(fù)發(fā)患者，再次行MVD或PBC術(shù)均具有良好的療效；但如何選擇合適的治療方案需要個(gè)體化地評(píng)估患者的病情。對(duì)身體狀況良好，影像學(xué)檢查示腦組織無明顯損壞、三叉神經(jīng)周邊結(jié)構(gòu)尚清晰的患者，推薦再次行MVD術(shù)治療；如患者影像學(xué)檢查示開顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大或較為困難，或患者高齡、身體狀況差，對(duì)開顱手術(shù)恐懼或難以耐受，可優(yōu)先選擇PBC術(shù)治療。而對(duì)心肺功能較差、全麻風(fēng)險(xiǎn)極大的患者，則可考慮采用射頻熱凝、放射治療等其他治療方式。