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硅酮支架和T 管置入治療復(fù)雜聲門下良性氣管狹窄的療效比較

2021-07-16 09:11王娟王婷邱小建裴迎華王玉玲張杰
國際呼吸雜志 2021年13期
關(guān)鍵詞:肉芽管腔氣管

王娟 王婷 邱小建 裴迎華 王玉玲 張杰

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸內(nèi)科 100050

氣管狹窄一直是臨床治療的難題,尤其是對一些由于自身合并癥無法手術(shù)切除的患者或者因為狹窄侵犯長度過長或累及周圍結(jié)構(gòu)導(dǎo)致無法手術(shù)切除的患者而言,更難處理,目前主要依賴氣管鏡介入治療。聲門下氣管狹窄,即狹窄距離聲門2 cm以內(nèi)的氣管狹窄,是氣管狹窄中的一個特殊類型,由于其毗鄰聲門,治療更為困難。對于膜樣的聲門下氣管狹窄,目前通過電刀松解、球囊擴(kuò)張及冷凍等氣管鏡介入治療,已經(jīng)可以獲得很好的療效,但對于復(fù)雜聲門下氣管狹窄 (狹窄長度≥1 cm伴塌陷),往往需要置入硅酮支架或者T 管。但是,哪種方案更有利,往往成為困擾臨床醫(yī)師的難題。本研究回顧性分析了17例接受硅酮支架或T 管置入的復(fù)雜聲門下氣管狹窄患者的臨床資料,同時對兩種方案的療效進(jìn)行比較,以期為此類患者臨床方案的制訂提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性研究。分析2015年1月至2017年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的17例接受硅酮支架或T 管置入的復(fù)雜聲門下氣管狹窄患者的病例資料,并將其分為硅酮支架組6例和T 管組11例。復(fù)雜聲門下良性氣管狹窄的定義為狹窄上緣距聲門2 cm 以內(nèi)、狹窄長度≥1 cm 伴塌陷,排除惡性疾病所致的氣管狹窄患者。其中男9例,女8例,年齡17~76歲。狹窄病因包括氣管插管 (n=7,41.2%)、氣管切開(n=6,35.3%)、支氣管內(nèi)膜結(jié)核 (n=2,11.8%)、復(fù)發(fā)性多軟骨炎 (n=1,5.9%)和氣管外傷(n=1,5.9%)。

1.2 評價方法 (1)聲門下氣管狹窄的長度和毗鄰正常氣管直徑:所有患者均進(jìn)行頸胸部薄層CT掃描+冠矢狀位重建 (掃描層厚1.25 mm)。狹窄長度=狹窄近端到遠(yuǎn)端的層數(shù)×1.25 mm,毗鄰正常氣管的直徑=(狹窄遠(yuǎn)端毗鄰的正常氣管的前后徑+左右徑)/2。 (2)狹窄程度:按照Mayer-Cotton分級標(biāo)準(zhǔn)[[1-2]],根據(jù)狹窄處的橫截面積將狹窄程度分為4級,Ⅰ級為狹窄面積<50%,Ⅱ級為狹窄面積51%~70%,Ⅲ級為狹窄面積71%~99%,Ⅳ級為無可探及管腔或完全狹窄。(3)治療過程及并發(fā)癥評價:所有患者均在全麻下接受治療。治療過程主要包括術(shù)前狹窄氣道的評價、毗鄰正常氣管直徑的測量、確定支架或T 管的尺寸和長度、術(shù)中狹窄段的介入治療以及硅酮支架或T管的置入5部分。硅酮支架或T 管的長度應(yīng)該至少大于狹窄段上下緣5~10 mm。如果是置入T管,需要術(shù)中或手術(shù)前預(yù)先進(jìn)行氣管切開。分別記錄硅酮支架或T 管的長度、直徑、治療前后的療效(呼吸困難指數(shù)和狹窄程度改善)以及并發(fā)癥,包括氣管黏膜壞死、嚴(yán)重的分泌物潴留、支架移位及肉芽組織增生等。嚴(yán)重的分泌物潴留定義為通過充分濕化氣道分泌物仍不能咳出,需要氣管鏡下或吸痰管進(jìn)行清理。肉芽組織增生的程度參考肉芽組織阻塞管腔的面積進(jìn)行分級:Ⅰ級為阻塞管腔面積<50%;Ⅱ級為阻塞管腔面積51%~70%;Ⅲ級為阻塞管腔面積71%~95%;Ⅳ級為阻塞管腔面積95%~99%。 (4)療效評價:臨床治療成功的定義為患者發(fā)音和呼吸功能維持良好,連續(xù)3個月或以上復(fù)查常規(guī)氣管鏡沒有發(fā)現(xiàn)硅酮支架或T管相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。如果患者發(fā)音和呼吸功能無法維持,或出現(xiàn)與硅酮支架或T 管相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥,如嚴(yán)重肉芽組織增生 (Ⅲ~Ⅳ級),反復(fù)出現(xiàn)的嚴(yán)重痰液潴留,反復(fù)出現(xiàn)的通過氣管鏡介入治療仍無法解決的支架移位,導(dǎo)致硅酮支架或T 管必須移除者,定義為臨床治療失敗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以±s表示,組間比較采用獨立樣本的t檢驗,計數(shù)資料以例 (%)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基線數(shù)據(jù) 17例患者中,6例接受了硅酮支架置入,11例接受了T 管置入。2組患者的性別、年齡、氣管狹窄的病因差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者的基線數(shù)據(jù)比較

2.2 2組患者的氣道狹窄情況和置入支架 (T 管)的情況 2組患者在狹窄程度、狹窄距聲門距離、狹窄長度、正常氣管直徑以及支架(T 管)直徑方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P值均>0.05)。2組患者狹窄毗鄰的正常氣管的直徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=ˉ1.559,P=0.140),與硅酮支架組的支架直徑比較,T管組T管直徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.989,P=0.009)。T 管組和硅酮支架組支架/氣管直徑比分別為0.78和0.99。2組患者狹窄和置入支架(T 管)的特點見表2。

表2 2組患者狹窄特點和置入支架(T 管)情況比較(±s)

表2 2組患者狹窄特點和置入支架(T 管)情況比較(±s)

組別例數(shù)平均狹窄程度(級)狹窄距聲門距離(cm)平均狹窄長度(cm)毗鄰正常氣管直徑(cm)支架平均長度(cm)支架平均直徑(cm)硅酮支架組6 2.66±0.13 1.50±0.63 3.17±0.93 14.08±2.20 5.25±0.88 13.83±2.04 T 管組11 2.82±0.22 1.51±0.49 2.58±1.07 15.27±0.98 5.36±0.81 11.82±0.75 t值ˉ0.519ˉ0.041 0.749ˉ1.559ˉ0.269 2.989 P 值0.612 0.968 0.277 0.140 0.792 0.009

2.3 2組患者的療效和并發(fā)癥 硅酮支架組患者的臨床治療成功率為33.3% (2/6)。2例患者在硅酮支架置入1周內(nèi)出現(xiàn)明顯黏膜壞死(圖1A),通過活檢鉗清理后,黏膜組織很快修復(fù) (圖1B)。1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的痰液潴留。3例患者出現(xiàn)反復(fù)移位(圖1C),不得不移除硅酮支架。4例患者出現(xiàn)肉芽組織增生,3例為Ⅰ~Ⅱ級 (圖1D),通過冷凍治療后肉芽組織減少并穩(wěn)定 (圖1E),1例出現(xiàn)Ⅲ級肉芽組織增生,反復(fù)氣管鏡下介入處理后仍不能改善(圖1F),支架不得不在置入9個月后取出。T 管組的臨床治療成功率為90.9% (10/11)。4例患者在T 管置入1周內(nèi)出現(xiàn)明顯黏膜壞死 (圖2A),但經(jīng)過活檢鉗清理后黏膜很快修復(fù) (圖2B)。4例患者在T 管置入1周內(nèi)出現(xiàn)了嚴(yán)重痰液潴留(圖2C),但在充分濕化和化痰治療后明顯改善(圖2D),后期復(fù)查未出現(xiàn)嚴(yán)重痰液潴留。所有患者無移位發(fā)生。1例患者狹窄的上緣距離聲門僅有0.5 cm (圖2E),在置入2個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)聲帶附近出現(xiàn)了Ⅲ級肉芽組織增生(圖2F)。半年后患者的發(fā)音功能無法維持,歸為臨床治療失敗。

圖1 硅酮支架組的并發(fā)癥 A:硅酮支架近端的氣管黏膜壞死;B:壞死組織清理3 d后氣管黏膜修復(fù);C:硅酮支架移位到遠(yuǎn)端氣道;D:支架近端肉芽組織增生;E:冷凍治療后支架近端肉芽組織減少并穩(wěn)定;F:經(jīng)過多次氣管鏡介入治療后,支架上緣肉芽組織增生仍嚴(yán)重,管腔狹窄

圖2 T 管組的并發(fā)癥 A:T 管近端氣管黏膜壞死;B:壞死組織清理3 d后氣管黏膜修復(fù);C:T 管置入3 d后管腔內(nèi)嚴(yán)重的分泌物潴留;D:充分霧化治療后,T 管內(nèi)管腔恢復(fù)清潔;E:緊鄰聲門的氣管狹窄;F:聲帶附近的肉芽組織增生 (氣管鏡通過T 管的側(cè)支進(jìn)入管腔內(nèi)并彎向聲門方向進(jìn)行觀察)

2組的并發(fā)癥和療效。與T 管組 (9.1%)相比,硅酮支架組肉芽組織增生發(fā)生率(66.7%)更高(P=0.028)。硅酮支架組移位率 (50.0%)高于T 管組 (0.0%) (P=0.029)。2組均出現(xiàn)了嚴(yán)重的分泌物潴留和黏膜組織壞死,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。T 管組的臨床成功率(90.9%)遠(yuǎn)高于硅酮支架組(33.3%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.028)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥和療效

3 討論

復(fù)雜聲門下氣管狹窄是臨床治療的難題,嚴(yán)重時往往危及患者生命。對于無法進(jìn)行外科手術(shù)治療的患者,目前多采用氣管鏡介入治療。除了氣道通暢的維持情況,患者的發(fā)音功能能否保留,也是評價此類患者治療效果的重要方面。因此,雖然氣管切開后在氣管中下段放置氣切管是治療此類疾病的一種方案,但由于無法保留發(fā)音功能,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量,此外由于氣道直接開放于外界,氣道的濕化和感染等也帶來很多問題。近年來,硅酮支架和T 管開始引入中國,由于放置硅酮支架和T 管后,氣道可以不與外界直接相通,氣體可以從咽喉和上氣道正常吸入,保留了正常氣道的濕化功能和發(fā)音功能,因此放置硅酮支架和T 管,成為聲門下氣管狹窄患者治療的另一選擇方案[3-5]。但是,對于聲門下氣管狹窄患者,到底選擇硅酮支架還是T 管,常常成為困擾呼吸介入醫(yī)師的一個難題。本研究分別對接受硅酮支架和T 管置入治療的復(fù)雜聲門下良性氣管狹窄患者的療效和相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行了比較,以期為臨床醫(yī)師提供借鑒。

在一些氣管硅酮支架的相關(guān)研究中,提示硅酮支架置入后的移位率為5%~60%[6-7],本研究硅酮支架組的支架移位率為50%,相對較高。這是因為本研究的研究對象主要為聲門下氣管狹窄患者,硅酮支架放置于聲門下的彈性圓錐區(qū)域,相對于氣管中下段,此區(qū)域相對固定,活動度更小,因此在吞咽或頸部運動時,硅酮支架與氣管壁之間就會產(chǎn)生剪切力,更容易造成支架移位[8]。一些研究嘗試使用外固定的方法來避免硅酮支架移位,也有很多不同的固定方法,但由于并發(fā)癥及操作難度的問題,無法常規(guī)推廣使用[6,9-11]。

有研究顯示,氣管狹窄后放置的硅酮支架直徑與肉芽組織增生有明顯相關(guān)性,支架/氣管直徑比>0.9,肉芽組織增生明顯增多[12]。但是,支架直徑過小又會增加移位風(fēng)險,因此臨床中放置硅酮支架時,實際的硅酮支架/氣管直徑比往往要大于0.9這個比例 (本研究中硅酮支架/氣管直徑比為0.99),通過支架對氣管側(cè)壁產(chǎn)生的徑向壓力來維持支架固定在原位。但是,如果長期放置(比如有些患者需要終身放置),肉芽增生的概率就會很高,造成氣道再狹窄。T 管的獨特設(shè)計很好地避免了上述問題。T 管的側(cè)支能夠?qū) 管的氣管內(nèi)部分固定在氣管管壁上,防止移位的產(chǎn)生,因此在臨床應(yīng)用時,可以選擇直徑遠(yuǎn)小于正常氣管直徑的T 管(在本研究中,T 管/氣管直徑比為0.78),這使得T 管不會對氣管壁產(chǎn)生過大壓力,減少了肉芽組織的形成。

分泌物潴留是T 管應(yīng)用過程中的常見問題,因此,在T 管置入早期 (尤其是前2周),由于機(jī)體需要一段時間來適應(yīng)作為異物的T 管,分泌物尤其多,所以有必要通過支氣管鏡或者吸痰管對T管進(jìn)行吸引清理,這樣可以大大降低分泌物阻塞的風(fēng)險。此外,通過充分的濕化處理(鹽水或黏液溶解劑如乙酰半胱氨酸),大多數(shù)患者可以解決分泌物潴留的問題。

本研究中T 管組有1例患者在聲帶附近產(chǎn)生的較嚴(yán)重的肉芽組織增生,最終導(dǎo)致發(fā)音功能無法維持,需要取出T 管,成為T 管組唯一的1例失敗病例。這是由于狹窄段的上緣距離聲門太近,僅有0.5 cm,因此T 管放置后,上緣緊鄰聲帶,在患者吞咽或者發(fā)音時,T 管的上支總是摩擦聲帶,導(dǎo)致肉芽組織形成。曾經(jīng)有文獻(xiàn)比較了T 管上緣位于聲帶上下肉芽組織的形成率,結(jié)果顯示,T 管上緣位于聲帶下方,肉芽組織形成率為48.84%(21/43),T 管上緣位于聲帶上方,肉芽形成率16.67% (2/12)[13],因此可以嘗試將T 管的上支放置于聲帶上方,但觀察到會有誤吸、發(fā)音減弱等問題。在2018年出版的 《喉氣管狹窄的診斷與治療專家共識》中[14],耳鼻喉科領(lǐng)域推薦對于單純氣管狹窄,T 管上緣應(yīng)放在環(huán)狀軟骨弓平面以下;如果要超過該平面,則需放在室?guī)暇壠矫?這種推薦方案目前在呼吸介入領(lǐng)域還缺少研究,因此對于狹窄上緣緊鄰聲門的患者,是否適合放置T 管治療以及選擇哪種型號的T 管還需要進(jìn)一步探討。

本研究中,2組均出現(xiàn)了不同程度的氣管黏膜壞死,這可能是因為在放置操作的過程中對氣管黏膜產(chǎn)生了一些損傷,但壞死組織清理后氣管黏膜很快得以修復(fù),并沒有成為嚴(yán)重的并發(fā)癥。

本研究的最大不足在于樣本例數(shù)過少,這是因為復(fù)雜聲門下狹窄患者的發(fā)病率較低,因此缺少大規(guī)模的研究數(shù)據(jù);另外2組患者的病例數(shù)不等,這是因為前期在使用硅酮支架治療此類患者的過程中,發(fā)現(xiàn)療效不理想,臨床成功率較低,故后期的患者我們均采用了放置T 管的方法,來觀察療效。盡管如此,本研究的結(jié)論還是為呼吸介入醫(yī)師提供了一些借鑒。對于不能手術(shù)的復(fù)雜聲門下氣管狹窄患者,采用T 管進(jìn)行長期氣道管理不失為一種較好的選擇。如果呼吸介入醫(yī)師能對T 管的適應(yīng)證、禁忌證和后期管理有充分的認(rèn)識,就能使此類患者長期獲益,不但能維持氣管管腔的通暢,還能夠保留患者的發(fā)音功能,同時并發(fā)癥相對較少。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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