程家樂，孟 優(yōu)，包兆康，陸漢明，沈 煒（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院甲狀腺、乳腺外科 江蘇 蘇州 215000）

目前國內(nèi)外閉合甲狀腺切口的方式主要有皮內(nèi)縫合、醫(yī)用拉合膠貼、皮膚粘合劑，醫(yī)用拉合膠貼和皮膚粘合劑為目前臨床上的新興產(chǎn)品，目前尚缺乏大型臨床試驗證實其可否替代傳統(tǒng)的皮內(nèi)縫合，現(xiàn)階段閉合甲狀腺切口的主要方式仍是皮內(nèi)縫合[1]。皮內(nèi)縫合由于其對皮下縫合的組織有一定壓力，會造成切口疼痛，缺血，水腫等不良反應，且在縫合技術欠佳的情況下會造成皮膚“S”形彎曲，影響美觀[2]。國內(nèi)一些研究顯示皮膚粘合劑對于甲狀腺切口術后的美學效果優(yōu)于傳統(tǒng)縫合[3-4]。無創(chuàng)皮膚吻合器用于脊柱外科、剖宮產(chǎn)手術后有較好的美學效果[5-6]。而國內(nèi)尚無無創(chuàng)皮膚吻合器用于甲狀腺頸橫紋切口的相關報道，因此，本文通過對比無創(chuàng)皮膚吻合器和傳統(tǒng)皮內(nèi)縫合兩種不同的皮膚閉合方式，觀察兩種方式對甲狀腺切口恢復的影響，探索更適合甲狀腺頸橫紋切口閉合方案，現(xiàn)報道如下。采用無創(chuàng)皮膚吻合器閉合切口，B 組74 例：采用傳統(tǒng)皮內(nèi)縫合的方式閉合切口?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹬橥鈺山M患者年齡、性別、切口長度等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：（1）年齡18 ～60 歲患者；（2）所有患者均有擇期甲狀腺手術指征；（3）頸橫紋切口長度均≤6 cm；（4）無糖尿病、營養(yǎng)不良、免疫系統(tǒng)疾病等影響切口愈合的因素；（5）無頸部外傷及手術史。排除標準：（1）既往因有皮膚破損而留有疤痕疙瘩的患者；（2）術中因電刀燙傷皮緣導致必要皮緣修整的患者；（3）因出血、淋巴瘺等原因二進宮的患者，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年10 月—2020 年10 月在蘇州市立醫(yī)院行甲狀腺手術的148 例患者。按不同切口方式分A 組74 例：

1.2 方法

A 組：手術完成后，常規(guī)行創(chuàng)面沖洗、止血，放置負壓引流球，然后用4 ～0 可吸收線依次縫合殘余甲狀腺腺體、頸白線、頸闊肌及皮下組織。酒精消毒切口后無菌紗布擦拭至切口干燥，采用海創(chuàng)醫(yī)療生產(chǎn)的創(chuàng)必吻-無創(chuàng)皮膚吻合器黏貼于切口兩側(cè)皮膚表面，順時針方向旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)桿，使皮膚緩慢閉合至切口皮緣微微拱起。5 d 后拆除吻合器。B 組：手術完成后，常規(guī)行創(chuàng)面沖洗、止血，放置負壓引流球，然后用4 ～0 可吸收線依次縫合殘余甲狀腺腺體、頸白線、頸闊肌及皮下組織。采用4-prolene 線距切口一端約0.5 cm 進針，于皮膚上切緣真皮淺層內(nèi)潛行約0.4 cm，深約0.2 cm 出針，再用同樣方法縫合皮膚下切緣，如此交替縫合，縫線于真皮淺層呈“S”形走行，最后于切口另一端距切口0.5 cm 出針，兩側(cè)切口端打結(jié)固定，5 d 后拆線。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術中閉合皮膚切口的時間、術后6 h、24 h、48 h疼痛程度、切口愈合等級、疤痕寬度、外觀滿意度。

1.3.1 疼痛程度 采用視覺模擬評分法（VAS）對患者術后6 h、24 h、48 h 疼痛進行評分[7]。在紙上面畫一條10 cm 的橫線，橫線的一端為0，表示無痛，另一端為10，表示劇烈疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自己疼痛感在紙上畫一記號表示疼痛程度。

1.3.2 切口愈合等級 甲級愈合指傷口愈合良好，局部無感染及脂肪液化；乙級愈合指傷口出現(xiàn)急慢性炎癥或脂肪液化；丙級愈合指傷口內(nèi)出現(xiàn)化膿。

1.3.3 外觀滿意度1 個月后于門診對所有納入研究的對象進行外觀滿意度調(diào)查，調(diào)查患者對切口的滿意情況，有非常滿意、滿意以及不滿意3 個選項。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/治療總例數(shù)×100%[4]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)指標，計數(shù)資料使用率[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（± s）表示，應用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組切口閉合時間

A 組患者平均閉合切口的時間為（1.14±0.22）min,B 組患者平均閉合切口的時間為（4.85±0.52）min, A組的閉合時間短于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術中閉合切口時間比較（ ± s, min）

表2 兩組患者術中閉合切口時間比較（ ± s, min）

組別 例數(shù) 閉合時間A 組 74 1.14±0.22 B 組 74 4.85±0.52 t 56.52 P 0.000

2.2 兩組患者術后疼痛程度對比

術后6 h、24 h、48 h A 組疼痛程度明顯低于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后不同時段疼痛程度比較（ ± s,分）

表3 兩組患者術后不同時段疼痛程度比較（ ± s,分）

組別 例數(shù) 術后6 h 術后24 h 術后48 h A 組 74 3.67±0.90 2.75±0.56 2.13±0.50 B 組 74 4.16±1.00 3.13±0.78 2.35±0.58 t 3.086 3.366 2.409 P 0.002 0.001 0.017

2.3 兩組患者切口甲級愈合率比較

A 組的甲級愈合率為97.30%，B 組的甲級愈合率為89.19%，A 組的甲級愈合率高于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者甲級愈合率比較[n（%）]

2.4 兩組患者切口瘢痕寬度對比

術后1 月隨訪，A 組患者術后平均瘢痕寬度為（2.34±0.35）mm, B 組患者術后平均瘢痕寬度為（2.82±0.44）mm, A 組的平均瘢痕寬度窄于B 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者瘢痕寬度對比（ ± s, mm）

表5 兩組患者瘢痕寬度對比（ ± s, mm）

組別 例數(shù) 平均瘢痕寬度A 組 74 2.34±0.35 B 組 74 2.82±0.44 t 7.344 P＜0.05

2.5 兩組患者對切口的滿意率比較

A 組患者對切口的總滿意率為97.29%，B 組患者對切口的總滿意率為90.54%，A組的患者總滿意率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者對切口滿意度比較[n（%）]

3.討論

隨著患者對切口外觀的不斷提高，甲狀腺切口的縫合技術也從原來的絲線間斷縫合發(fā)展到目前廣泛應用于臨床的皮內(nèi)連續(xù)縫合，雖然目前的皮內(nèi)美容縫合已大大改善了傷口的外觀，但仍存在一些不足：（1）縫線作為一個異物可引起傷口的無菌性炎癥或排異反應導致傷口紅斑，進而影響外觀。（2）最終外觀的美容程度與醫(yī)生的皮內(nèi)縫合技術密切相關，皮內(nèi)縫合技巧掌握不熟練的醫(yī)生縫合后可能會出現(xiàn)上下皮緣不平整、切口呈鋸齒狀等一系列情況而導致術中必要的多次重新縫合，既耗費手術時間又加重皮緣的損傷。相比皮內(nèi)縫合，雖然皮膚吻合器對于皮下組織的縫合要求更高，即皮下組織的縫合要求進針與出針在同一平面，但操作方式相比皮內(nèi)縫合更容易掌握。（3）一些甲狀腺手術患者采用可吸收線進行皮內(nèi)縫合，留于皮內(nèi)的可吸收線會因組織排異反應而導致組織增生，進而影響美觀，為了減少組織排異反應，一些切口皮內(nèi)縫合后選擇拆線，而拆線時患者普遍存在恐懼心理。具體如何處理甲狀腺切口，目前國內(nèi)專家們建議采用連續(xù)皮內(nèi)縫合，也可以選用免縫材料閉合較小的甲狀腺切口[3]。無創(chuàng)皮膚吻合器是一種新興的皮膚閉合技術，與其他方法相比，該技術手術時間短，拆卸時無疼痛，拆卸后無縫合痕跡，可達到更好的美容效果[8]。一些早期的國外研究顯示無創(chuàng)皮膚吻合器用于胸腹部的切口閉合可以減少傷口水腫和紅斑，改善切口的外觀[9-10]。國外研究者O'Leary 等[11]于2013 年首次報道了無創(chuàng)皮膚吻合器應用于甲狀腺切口同樣具有改善切口的效果。而國內(nèi)尚無關于無創(chuàng)皮膚吻合器用于甲狀腺切口閉合的效果文獻報道。

結(jié)果顯示：A 組的瘢痕效果及切口愈合等級優(yōu)于B 組，差異有統(tǒng)計學意義，這可能與皮膚無創(chuàng)吻合器減少切口上下皮緣的張力及無組織排異有關，傳統(tǒng)的皮內(nèi)縫合對切口的愈合可能存在以下3 個不利因素：（1）縫線對皮緣產(chǎn)生的局部壓力造成皮緣的缺血、水腫，促進瘢痕增生。（2）切口僅通過皮緣的拉力閉合，而皮緣上下方存在一定的張力，國外有研究表明瘢痕的寬度與傷口表面的皮膚張力有關，張力越小傷口的疤痕越窄[12]。（3）縫線作為異物存在于切口內(nèi)會不同程度的刺激切口組織反應性增生。皮膚無創(chuàng)吻合器的無異物及減張的特點可更大程度上減少切口瘢痕的形成，與皮內(nèi)縫合相比，其對切口的減張作用既體現(xiàn)在避免了縫線對切口的切割張力，又均勻的減少了切口上下皮膚對切口的張力。無創(chuàng)皮膚吻合器由于其操作簡單，最大限度地避免了由于醫(yī)生縫合水平的參差不齊而導致的切口美觀問題，且在閉合切口所用時間上，A 組平均為（1.14±0.22）min，B 組為（4.85±0.52）min，差異顯著。A 組患者術后6、24、48 h 的疼痛評分低于B 組，我們推測可能和以下兩個因素有關：（1）縫線會刺激皮膚末梢神經(jīng)，導致疼痛增加。（2）B 組的切口張力高于A 組。因此，無創(chuàng)皮膚吻合器用于甲狀腺切口的閉合相比傳統(tǒng)的皮內(nèi)縫合不僅利于外觀，同時具有操作便捷、省時省力、減少疼痛等優(yōu)點。

綜上所述，無創(chuàng)皮膚吻合器用于甲狀腺切口的閉合效果確切，可促進傷口愈合，減少瘢痕，無需拆線，值得臨床應用。