沈湛泉 陳海湛 譚碧賢 黃冬勁 譚松林

1.廣東省東莞市大朗醫(yī)院急診科，廣東東莞 523000；2.廣東省東莞市大朗醫(yī)院口腔科，廣東東莞 523000；3.廣東省東莞市大朗醫(yī)院防保科，廣東東莞 523000；4.廣東省東莞市厚街鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東東莞 523000

狂犬病是由狂犬病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的急性傳染病，是一種人獸共患的疾病，該疾病主要是由于患有狂犬病毒的獸類通過唾液以咬傷的方式傳播給人類，因此該疾病在臨床上常有表現(xiàn)為恐水、咽肌痙攣和怕風等的臨床特征，故其也被稱之為“恐水癥”[1-3]。犬傷是臨床常見的創(chuàng)傷，狂犬病也是目前較為常見的一種傳染病，且該疾病的死亡率較高，居我國傳染病死亡數(shù)的前3位[4]。針對該種疾病在臨床上首先需要對患者的傷口進行及時有效的處理，避免傷口發(fā)生繼發(fā)的細菌性感染，最重要的是需要對患者進行狂犬病疫苗的接種或被動免疫制劑的注射來預(yù)防狂犬病的發(fā)生，需要注意的是在對患者的治療過程中，還需要對患者的犬傷暴露進行一定的護理干預(yù)措施，促進傷口愈合和功能恢復[5-6]。由于犬傷清創(chuàng)的方法及要求和普通創(chuàng)面截然不同，因此目前臨床對犬傷傷口處理大都是手工清創(chuàng)，但是由于犬傷清創(chuàng)的特殊性，導致臨床常用的清創(chuàng)儀均不能直接應(yīng)用于犬傷處理。在我院急診科中采用清創(chuàng)儀器代替人工對犬傷患者進行清創(chuàng)是一個可行的方案。針對這種清創(chuàng)方式，本研究特選取我院收治的76例犬傷暴露患者作為本研究對象，探討急診犬傷患者的犬咬傷傷口創(chuàng)面清創(chuàng)中采用可拆卸筒式犬傷清創(chuàng)儀對于患者清創(chuàng)傷口的具體治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月1日至10月31日我院收治的76例急診犬傷患者作為本研究對象，術(shù)后隨訪時間為2020年6月1日至11月30日。根據(jù)患者采用的不同清創(chuàng)方法將患者分為研究組38例（采用清創(chuàng)儀）和對照組38例（采用手動清創(chuàng)）。所選患者均由于急診犬傷入院，其中研究組中男20例、女18例，年齡14～70歲，平均（43.51±7.03）歲，患者受傷時間0.2～6 h，平均（3.32±1.12）h；其中頭顱路面部被咬傷患者20例，上肢咬傷患者10例，下肢咬傷患者5例，軀干咬傷患者3例；患者的狂犬病暴露程度Ⅰ級23例，Ⅱ級9例，Ⅲ級6例。對照組中男26例、女12例，年齡13～76歲，平均（47.76±8.22）歲，患者受傷時間0.3～7.6 h，平均（3.15±1.01）h；其中頭顱路面部被咬傷患者19例，上肢咬傷患者11例，下肢咬傷患者4例，軀干咬傷患者4例；患者的狂犬病暴露程度Ⅰ級20例，Ⅱ級13例，Ⅲ級5例。納入標準[7-8]：①患者均是被貓、蝙蝠等哺乳類動物等咬傷，患者被咬傷至就醫(yī)時間＜8 h；②患者被咬傷的傷口內(nèi)均含有可見的污染物，如泥沙或碎石等；③患者被咬傷的位置均為位于胸背部大腿等皮膚軟組織損傷，傷口的長度約為0.5～3.0 cm，傷口深度＜1.0 cm，皮膚缺損＜2.0 cm；④均經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：患者均無糖尿病。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 清創(chuàng)方法

首先對所有患者暴露的傷口進行犬傷常規(guī)沖洗，將傷口上的泥沙、碎石等異物以及失活的組織進行徹底的清除，再沖洗過程中對于疼痛程度較大的患者則需要進行局部麻醉，麻醉后再給予患者沖洗，沖洗完成后使用生理鹽水對沖洗的部位進行清洗，清洗完后則使用無菌紗布吸附清洗部位的殘留液體，使得傷口處保持干燥狀態(tài)[9]。其中，研究組患者采用可拆卸筒式清創(chuàng)儀（圖1），胸背部等肌肉豐厚部位使用杯狀清創(chuàng)儀，即將不銹鋼杯體直接罩在傷口皮膚上，杯體的杯底處設(shè)有通氣孔，杯口處設(shè)置有固定噴灑頭的卡塊，2個噴灑頭交替噴灑清洗液清洗傷口，脈沖器控制56 KPa的脈沖壓力，800～1800次/min的脈沖頻率，可以快速有效的清除創(chuàng)面雜物、污漬和唾液等，并以專用管道以排出杯體內(nèi)的沖洗廢液。四肢傷口使用筒狀清創(chuàng)儀，將受傷的上肢或小腿伸入到套筒中，2個噴灑頭對準傷口，啟動清水泵、肥皂水泵和抽水泵，脈沖器控制壓力，時控開關(guān)控制清水泵和肥皂水泵，交替清洗15 min。清洗廢液被排水口吸走。對照組采用人工手動清創(chuàng)方法，清洗傷口，即采用流動自來水及20%皂液交替清洗傷口15 min。兩組均在清洗創(chuàng)面后行再用0.1%碘伏清洗傷口。對于患者是否接種過狂犬疫苗的情況進行問詢，并進行被動免疫制劑與狂犬病疫苗的接種，接種完成后酌情修復損傷組織行清創(chuàng)縫合[10]。

圖1說明：本實用新型公開了一種肢體犬傷清創(chuàng)機，包括支架、轉(zhuǎn)動環(huán)、沖洗噴頭、第一伸縮管和第二伸縮管，所述轉(zhuǎn)動環(huán)可轉(zhuǎn)動地安裝在支架上，所述第一伸縮管和所述第二伸縮管分別固定在所述轉(zhuǎn)動環(huán)兩端的支架上，所述轉(zhuǎn)動環(huán)的一端與所述第一伸縮管轉(zhuǎn)動連接并與所述第一伸縮管連通，所述轉(zhuǎn)動環(huán)的另一端與所述第二伸縮管轉(zhuǎn)動連接并與所述第二伸縮管連通，所述沖洗噴頭固定在所述轉(zhuǎn)動環(huán)的內(nèi)側(cè)，所述沖洗噴頭用于對伸入轉(zhuǎn)動環(huán)內(nèi)的肢體的犬傷傷口進行沖洗。本實用新型與現(xiàn)有技術(shù)相比，能夠代替醫(yī)務(wù)人員對患者肢體犬傷傷口進行規(guī)范清洗，使患者犬傷的傷口得到及時處理，有利于減低狂犬病的發(fā)病率。

圖1 可拆卸筒式肢體犬傷清創(chuàng)機側(cè)視圖

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 創(chuàng)面愈合 患者的創(chuàng)面愈合情況主要分為四種，無效：創(chuàng)面愈合率＜40%；有效：創(chuàng)面愈合率＞40%；基本愈合：創(chuàng)面愈合率＞90%；完全愈合：創(chuàng)面愈合率=100%，且患者的創(chuàng)面被上皮組織完全覆蓋住，沒有出現(xiàn)紅腫、液體滲出和結(jié)痂的現(xiàn)象[10]?？傆行?（完全愈合+基本愈合+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；觀察創(chuàng)面愈合時間。

1.3.2 瘢痕形成情況 在患者創(chuàng)面愈合后，采用溫哥華瘢痕評定量表（VSS）對患者的瘢痕形成情況進行評定[11]。VSS評定的標準為：①瘢痕的厚度：評分為0～4分，分數(shù)越小，厚度越薄，即4分為＞4 mm，3分為2.1～4 mm，2分為1.1～2 mm，1分為0～1 mm，0分顯示正常。②瘢痕的色澤：采用專業(yè)玻璃對瘢痕部位進行按壓2 s，當該部位變至蒼白后進行研究分析，評分為為0～3分，分數(shù)越低，瘢痕色澤越正常。③血管分布：評分為0～3分，分數(shù)越低表示與正常膚色越接近。④柔軟度：評分為0～5分，分數(shù)越低表示在壓力下皮膚的柔軟度越接近正常程度。0級鎖定評定項目均需與身體其他部位的皮膚進行比較，并且要求必須采用專用玻片按壓瘢痕2 s后觀察，VSS評定的分數(shù)為0～15分，分數(shù)越高表示患者的瘢痕恢復程度越差，患者的瘢痕較為嚴重，反之則影響程度越小。

1.3.3 傷口感染情況[12]①體溫升高＞38℃并伴有膿腫或者淋巴管炎；②創(chuàng)口周邊出現(xiàn)紅腫；③創(chuàng)口周邊出現(xiàn)壓痛情況；④創(chuàng)口周邊出現(xiàn)外周組織發(fā)紅；⑤創(chuàng)口出現(xiàn)膿性分泌物；⑥白細胞計數(shù)＞1.2×109g/L。具備①與其余任意一項則判定為感染，記錄出現(xiàn)感染患者的例數(shù)，統(tǒng)計感染率。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的創(chuàng)面愈合時間及愈合情況比較

治療完成后，研究組患者的創(chuàng)面愈合時間為（8.81±3.60）d，短于對照組患者的（12.65±6.15）d；研究組患者的傷口愈合總有效率為97.37%，高于對照組的84.21%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的創(chuàng)面愈合情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者瘢痕形成評分比較

在兩組患者的瘢痕形成情況方面，研究組患者的瘢痕VSS評分為（3.84±2.53）分，低于對照組患者的（7.62±3.48）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.416，P=0.000）。

2.3 兩組患者的傷口感染情況比較

在傷口感染發(fā)生情況方面，研究組患者感染總發(fā)生率為2.63%，低于對照組的15.79%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的傷口感染發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

近幾年東莞市犬傷暴露呈逐年上升的趨勢，其中2015年為6.3萬人次，2016年為8.61萬人次，2017年為10.3萬人次，2018年達到12.7萬人次，2019年1—10月為11.2萬人次。2015—2018年短短的4年內(nèi)，我市犬傷暴露人次已翻倍。我院犬傷暴露患者統(tǒng)計：2016年2173例，2017年2583例，2018年3021例，2019年3700例，近4年增加70.2%。由于犬的口腔、唾液和牙齒中會存在許多的病毒和細菌，因此在患者被咬傷的創(chuàng)傷會被感染，從而造成全身感染的情況發(fā)生[13]。隨著犬傷患者的急劇增加，其弊端和風險日益引起臨床關(guān)注。

由醫(yī)務(wù)人員使用棉簽等擦洗污染傷口被證明是有效地清除傷口細菌的方法。然而不幸的是，用浸濕水的棉簽來擦拭傷口不能降低感染率。棉簽擦洗造成的組織損傷也降低了傷口的抗感染能力，從而使殘留于傷口上的細菌產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。犬傷傷口的特殊性則加大了傳統(tǒng)清創(chuàng)的風險。而胸腹部背部等平坦部位皮膚犬傷創(chuàng)面，清創(chuàng)比較困難，既沒有阻止液體飛濺的裝置來防止沖洗過程中液體的飛濺流動，也不能有效回收污染的沖洗液，增加污染液傳播疾病的風險。

本研究設(shè)計并使用的杯狀犬傷創(chuàng)面清創(chuàng)器，能夠代替醫(yī)務(wù)人員對患者胸腹部背部等平坦部位皮膚小型犬傷傷口進行規(guī)范的清創(chuàng)，使患者犬傷的傷口得到及時處理，降低創(chuàng)面不良反應(yīng)，減少傷口狂犬病病毒污染的幾率，甚至變成清潔傷口，達到一期愈合，有利于減低狂犬病的發(fā)病率。使用后，封口鋼片噴嘴和排水口的管道拆出來，分開消毒。這樣消毒方便，且能循環(huán)使用，減少醫(yī)源性污染[14]。該清創(chuàng)儀嚴格按照《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016版）》中關(guān)于犬傷創(chuàng)面清創(chuàng)的要求設(shè)計[15]，并已經(jīng)獲得國家新型實用專利授權(quán)。

綜上所述，在犬傷患者的傷口清創(chuàng)中應(yīng)用全自動感應(yīng)交替脈沖式犬傷清創(chuàng)儀能夠有效的對于患者的創(chuàng)口進行清創(chuàng)，有利于患者的創(chuàng)口恢復，減少患者的感染發(fā)生情況，因此值得臨床推廣。