王盧曦 廖劍宏 李婧婷

慢性心力衰竭是由心臟基礎(chǔ)疾病、炎癥等原因引起心肌損傷，導(dǎo)致心室充盈或泵血能力降低的臨床綜合征，常見的臨床癥狀包括呼吸困難、肺部啰音、肝大、浮腫、乏力等[1]。中醫(yī)認(rèn)為慢性心力衰竭的病位在心，與肝脾腎肺相關(guān)，其病機(jī)在于先天稟賦不足，以心腎陽虛為本，瘀血、痰飲為標(biāo)，中醫(yī)當(dāng)以溫陽養(yǎng)心、活血化瘀、祛痰利水為主要治療原則[2]。本研究對46例慢性心力衰竭心腎陽虛證患者，在西醫(yī)對癥治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合溫陽養(yǎng)心方治療，以期獲得更好的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象

將華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院中醫(yī)科2019年8月～2020年9月收治的92例慢性心力衰竭心腎陽虛證患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將92例患者分為治療組和對照組各46例。治療組中女性19例，男性27例，年齡45～79歲，平均(63.19±6.08)歲，病程1～5年，平均(3.28±0.59)年，心功能NYHA分為Ⅱ級21例、Ⅲ級25例。對照組中女性21例，男性25例，年齡46～78歲，平均(63.05±6.21)歲，病程1～5年，平均(3.17±0.63)年，心功能NYHA分為Ⅱ級19例、Ⅲ級27例。兩組在性別、病程、心功能、年齡等資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究符合華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足2018版中國心力衰竭治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)滿足中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則中心腎陽虛證的標(biāo)準(zhǔn)[4]，包括心悸、乏力、氣短、活動(dòng)氣喘，伴有冷汗、怕冷、腹脹便溏、面色唇紫、尿少浮腫，舌紫有齒痕，脈沉細(xì)、無力；(3)心功能NYHA分為Ⅱ、Ⅲ級；(4)患者依從性良好，可配合完成整個(gè)研究；(5)患者自愿簽訂同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)伴有肝腎功能、肺功能等功能衰竭引起的心力衰竭；(2)重度心力衰竭或Ⅳ級心功能；(3)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)病變；(4)伴有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、梗塞性心肌病、縮窄性心包炎、肺栓塞等其他病變；(5)其他急慢性感染性病變；(6)對本研究選用的藥物過敏；(7)參與其他臨床研究。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)多種原因主動(dòng)退出本研究；(2)失訪者；(3)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)需改變治療方案者。

1.5 治療方法

對照組：按照治療指南進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)藥物治療，包括呋塞米片(廣東九連山藥業(yè)，規(guī)格：20 mg，生產(chǎn)批號：20190701，20200115)，每日1次，每次20 mg；螺內(nèi)酯片(江蘇正大豐海制藥，規(guī)格：20 mg，生產(chǎn)批號：20190723，20200301)，每日1次，每次20 mg，美托洛爾片(阿斯利康制藥，規(guī)格：25 mg，生產(chǎn)批號：20190717，20200204)，每日2次，每次25 mg；瑞舒伐他汀鈣(阿斯利康制藥，規(guī)格：10 mg，生產(chǎn)批號：20190709，20200422)，每次10 mg，每日1次。連續(xù)治療3個(gè)月。

治療組：在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合溫陽養(yǎng)心方治療，方中黃芪30 g、桂枝10 g、丹參30 g、澤瀉12 g、炒白術(shù)15 g、降香6 g、制附子10 g、生姜6 g、豬苓12 g、茯苓20 g、炒白術(shù)15 g、黨參15 g、炙甘草6 g；水煎服，由華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制成袋，每袋100 mL，早晚各溫服1袋。連續(xù)治療3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效比較 參考相關(guān)量化分級標(biāo)準(zhǔn)[6]，對主要癥狀(心悸、乏力、氣短、活動(dòng)氣喘，怕冷、腹脹便溏、面色唇紫、尿少浮腫)進(jìn)行量化評分，分別記為0～3分，各癥狀評分總和為證候積分。參照中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)擬定，分為：(1)顯效，癥狀基本消失，證候積分降為0或降低不低于70%；(2)有效，證候積分降低不低于30%；(3)無效，證候積分降低低于30%；(4)加重，證候積分增加?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/46×100%。

1.6.2 心衰評分比較 運(yùn)用心衰計(jì)分系統(tǒng)評估患者的臨床癥狀改善情況[6]，包括呼吸困難、肺部啰音、肝大、浮腫、頸靜脈、胸片等，分值1～4分，分值越低則癥狀越輕。

1.6.3 血清指標(biāo)比較 采集外周靜脈血4 mL，在酶標(biāo)儀(霍爾德HED-Y96A型)上運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清中N端腦鈉肽激素原(N-terminal pro brain natriuretic peptide hormone，NT-proBNP)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor ，TNF-α)、轉(zhuǎn)化生長因子(transforming growth factor-β1，TGF-β1)的水平，試劑盒由邁瑞公司生產(chǎn)。

1.6.4 心功能指標(biāo)比較 運(yùn)用彩色多普勒超聲儀(科美達(dá)K2型)對患者心功能的改變進(jìn)行評估，包括左心射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、舒張?jiān)缙谘鞣逯?晚期血流峰值(peak value of early diastolic blood flow/peak value of late diastolic blood flow ，E/A)、每搏輸出量(stroke volume ，SV)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性心力衰竭心腎陽虛證患者的臨床療效比較

治療組患者在治療后的總有效率為91.30%(42/46)，對照組為76.09%(35/46)，組間比較有明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組慢性心力衰竭心腎陽虛證患者的臨床療效比較(例，%)

2.2 兩組慢性心力衰竭心腎陽虛證患者的心衰評分比較

兩組治療后的心衰評分明顯降低，治療組的比對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組慢性心力衰竭心腎陽虛證患者的心衰評分比較分)

2.3 兩組慢性心力衰竭心腎陽虛證患者的血清指標(biāo)比較

治療前，兩組的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1明顯降低(P<0.05)；治療后，治療組的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1比對照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組慢性心力衰竭心腎陽虛證患者的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1比較

2.4 兩組慢性心力衰竭心腎陽虛證患者的心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組的LVEF、E/A、SV無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的LVEF、E/A、SV明顯降低(P<0.05)；治療后，治療組的LVEF、E/A、SV高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組慢性心力衰竭心腎陽虛證患者的LVEF、E/A、SV對比

3 討論

慢性心力衰竭具有發(fā)病率高、預(yù)后差等特點(diǎn)，臨床的診治方案也趨于規(guī)范，但其病死率可高達(dá)60%～80%，嚴(yán)重危及患者的身心健康[5]。隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變和老齡化加劇，慢性心力衰竭的發(fā)病率呈上升趨勢，給社會(huì)增加了沉重的負(fù)擔(dān)[6]。根據(jù)臨床心力衰竭診治指南，目前西醫(yī)常采用利尿、降脂、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管等對癥治療，重點(diǎn)在于減輕臨床癥狀，延緩心肌結(jié)構(gòu)重塑，改善心功能[7]。而慢性心力衰竭患者長期系統(tǒng)性用藥，可引起心血管、肝腎功能出現(xiàn)系統(tǒng)性副作用，影響臨床藥物的治療效果。

中醫(yī)將慢性心力衰竭歸屬于“水腫” “痰飲” “喘證”的范疇，其病程長，病機(jī)復(fù)雜，屬于虛實(shí)錯(cuò)雜之證[8]。慢性心力衰竭的根本病機(jī)為心腎陽虛，腎為先天之本，心主血脈，心陽盛則血行暢通，相火亦旺，心陽虛則脈寒，血道凝滯，心陽痹阻，發(fā)為胸痹；病程遷延，久病及腎，心腎失養(yǎng)導(dǎo)致心悸不安，腎主水，腎陽失調(diào)，關(guān)門不利，水液停聚，溢于皮膚發(fā)為腫，上逆于肺發(fā)為咳，陽虛則血行無力，血脈瘀滯，不通則痛[2]。本研究選用溫陽養(yǎng)心方，方中附子用作君藥，能溫陽補(bǔ)腎，溫脾化濕，腎陽恢復(fù)則氣化有職，水行通暢。茯苓、黃芪、桂枝、白術(shù)用作臣藥，黃芪能健脾益氣，固表排膿，利尿，加強(qiáng)君藥升陽補(bǔ)腎之效；茯苓能滲濕利水；桂枝能溫陽化氣，散寒止痛；白術(shù)能健脾燥濕，加強(qiáng)助陽化氣之功；豬苓、澤瀉、丹參、降香、生姜、甘草用作佐使藥；豬苓、澤瀉能利水滲濕，降脂化濁；黨參能補(bǔ)血補(bǔ)氣，祛邪不傷正；丹參能祛瘀止痛，活血通脈；降香能理氣化瘀；生姜能溫陽散寒，利水；甘草能緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方合用，發(fā)揮溫陽化氣，養(yǎng)心健脾，滲濕利水，活血祛瘀的作用，標(biāo)本兼治，符合慢性心力衰竭心腎陽虛證的病機(jī)。本研究結(jié)果顯示，治療組療效、LVEF、E/A、SV明顯高于對照組，心衰評分低于對照組。結(jié)果表明，溫陽養(yǎng)心方能提高慢性心力衰竭的臨床療效，減輕患者的心衰癥狀，進(jìn)一步提高患者的心功能。

慢性心力衰竭病情與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，多種炎癥因子參與細(xì)胞間質(zhì)纖維化進(jìn)程，促進(jìn)和加快心肌細(xì)胞重構(gòu)進(jìn)程，加劇心肌細(xì)胞損傷[9]。TNF-α是主要的炎癥因子，可加劇炎癥反應(yīng)，促使心肌細(xì)胞異常增殖，促進(jìn)粥樣硬化斑塊的形成，加重心肌細(xì)胞損傷[10]。TGF-β1是心肌纖維化的關(guān)鍵始動(dòng)因子，能促使膠原蛋白和連接蛋白的合成及分泌，加快細(xì)胞間質(zhì)的沉積，加快心肌重塑進(jìn)程[11]。NT-proBNP是心力衰竭的重要敏感標(biāo)志物，其水平與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的NT-proBNP、TNF-α、TGF-β1低于對照組。結(jié)果表明，溫陽養(yǎng)心方有助于降低慢性心力衰竭的炎癥反應(yīng)，延緩心肌纖維化進(jìn)程，減輕心肌細(xì)胞損傷。

綜上所述，溫陽養(yǎng)心方可提高慢性心力衰竭心腎陽虛證的療效，減輕心衰癥狀，有助于減輕炎癥反應(yīng)和心肌損傷，對患者的心功能具有一定保護(hù)作用。