徐崇娟，余艷平，董要團(tuán)

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院普外科，河南 平頂山 467000

直腸癌是消化系統(tǒng)中一種常見的惡性腫瘤，是指發(fā)生于乙狀結(jié)腸與直腸交界部至齒狀線之間的惡性腫瘤。直腸癌具有較高的發(fā)病率，近年來中國直腸癌的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。臨床上約60%的直腸癌患者可獲得手術(shù)治療機(jī)會(huì)。手術(shù)治療能夠直接切除腫瘤病灶，有效阻止或延緩病情進(jìn)展，降低直腸癌的致死率。但對于低位直腸癌患者，在手術(shù)切除病灶的同時(shí)亦需要同時(shí)切除周圍組織、肛管、肛周、肛管括約肌等，從而導(dǎo)致患者排便途徑發(fā)生改變，術(shù)后需要永久造瘺，因此對患者的心理和生理均造成嚴(yán)重不良影響。多數(shù)直腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，加之患者院外自我管理能力不足，日常排便及生活方式發(fā)生變化，從而導(dǎo)致患者生活水平降低。常規(guī)臨床管理難以滿足患者與家屬的需要，因此平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院總結(jié)以往工作經(jīng)驗(yàn)，循證相關(guān)權(quán)威文獻(xiàn)制訂出一套綜合干預(yù)措施，以期改善患者的心理狀態(tài)與生活水平。本研究探討了綜合干預(yù)對直腸癌術(shù)后患者心理狀態(tài)、自我管理能力及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年1月于平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院接受手術(shù)治療的直腸癌患者。依據(jù)《結(jié)直腸癌》中直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中直腸癌治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)上述診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)于平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院確診且接受手術(shù)治療的直腸癌患者；②臨床資料完整；③術(shù)后未轉(zhuǎn)院；④年齡為18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②合并精神疾病、心理疾?。虎酆喜⒄J(rèn)知功能障礙、溝通障礙、意識(shí)不清；④術(shù)后失訪。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入138例患者，根據(jù)術(shù)后干預(yù)方法的不同將患者分為對照組和觀察組，每組69例，對照組患者采用常規(guī)術(shù)后干預(yù)，觀察組患者采用綜合干預(yù)。觀察組中，男35例，女34例；年齡為42～74歲，平均（58.71±8.62）歲；文化程度：初中及以下11例，高中34例，大學(xué)及以上24例；治療方式：臨時(shí)造瘺13例，永久造瘺56例。對照組患者中，男37例，女32例；年齡為43～73歲，平均（58.59±8.13）歲；文化程度：初中及以下9例，高中35例，大學(xué)及以上25例；治療方式：臨時(shí)造瘺14例，永久造瘺55例。兩組患者的性別、年齡、文化程度及治療方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者給予常規(guī)術(shù)后干預(yù)，包括術(shù)后12 h內(nèi)常規(guī)生命體征監(jiān)護(hù)，臨床癥狀觀察，術(shù)后常規(guī)用藥、手術(shù)創(chuàng)口抗感染、皮膚常規(guī)清潔、控制飲食、造瘺口常規(guī)觀察與自我管理方法指導(dǎo)等。出院前給予常規(guī)出院宣教，包括復(fù)查時(shí)間、院外注意事項(xiàng)、用藥方法、造瘺口日常管理方法等。

觀察組患者給予綜合干預(yù)，具體措施：①建立綜合干預(yù)小組并制訂干預(yù)方案。建立綜合干預(yù)小組，成員包括主管醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士、醫(yī)院管理辦公室成員、心理醫(yī)師、法律顧問；由責(zé)任護(hù)士充分了解患者病情、手術(shù)情況、合并癥情況、家庭情況等，應(yīng)用專業(yè)量表對患者進(jìn)行心理評估，根據(jù)評估結(jié)果由干預(yù)小組共同制訂干預(yù)方案；干預(yù)方案由責(zé)任護(hù)士實(shí)施，護(hù)士長給予監(jiān)督，主管醫(yī)師、心理醫(yī)師給予技術(shù)支持。②心理干預(yù)與健康宣教。心理干預(yù)，向患者詳細(xì)說明術(shù)后恢復(fù)情況，以真實(shí)的理想預(yù)后病例鼓勵(lì)患者積極面對生活，幫助患者尋找精神支柱，在患者不排斥的前提下邀請患者加入病友群，通過群內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)交流、信息分享等使患者獲得社會(huì)、群體認(rèn)同感；根據(jù)患者的文化程度、個(gè)人愛好以音樂、閱讀等方法舒緩患者情緒；對于抑郁、焦慮等負(fù)性情緒較嚴(yán)重的患者，給予正念認(rèn)知治療，必要時(shí)通知精神科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診，杜絕自殺等心理不良事件的發(fā)生。健康宣教，結(jié)合患者的心理評估結(jié)果、文化程度、民族特點(diǎn)、個(gè)人信仰等，向患者進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、術(shù)后注意事項(xiàng)、危象觀察標(biāo)準(zhǔn)、造瘺口自我管理方法、日常注意事項(xiàng)、遵醫(yī)用藥重要性等；采用患者易于接受的語言和表達(dá)方式，耐心傾聽患者主訴，解答患者疑問。③造瘺口干預(yù)。在臨床工作中注意充分保護(hù)患者隱私與自尊，指導(dǎo)患者正視術(shù)后形成的身體缺陷；耐心講解并示范術(shù)后腸道造瘺口的日常維護(hù)、便袋使用方法等，使患者掌握獨(dú)立處理的方法，增強(qiáng)患者自理能力，通過提問方式確保患者掌握相關(guān)知識(shí)；術(shù)后對患者造瘺口給予密切觀察，同時(shí)指導(dǎo)患者自我觀察，包括造瘺口處的皮膚黏膜是否出現(xiàn)凹陷、脫垂或其他異常，造瘺口周圍皮膚顏色、性狀是否正常，是否出現(xiàn)皮炎、粗糙等不適感，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)通知主管醫(yī)師進(jìn)行治療；及時(shí)更換造瘺口袋，操作時(shí)應(yīng)輕柔，避免損傷黏膜組織；指導(dǎo)患者每日擴(kuò)張?jiān)殳浛?，預(yù)防造瘺口狹窄，注意維持切口的清潔、干燥。④術(shù)后干預(yù)。根據(jù)患者的手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況指導(dǎo)患者開展床上、床旁、病房內(nèi)適度活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生；指導(dǎo)患者每日清潔隱私部位，預(yù)防泌尿系感染的發(fā)生；觀察引流管、尿管是否暢通，引流液的顏色、性狀是否正常，尿液的量、顏色、性狀是否正常，無問題的情況下常規(guī)拔管，注意操作過程應(yīng)輕柔，避免對患者造成損傷。⑤飲食及生活習(xí)慣干預(yù)。在考慮患者個(gè)人喜好的前提下，與患者共同制訂食譜，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，保證足量膳食纖維的攝入，以預(yù)防便秘；禁食辛辣、生冷等刺激性食物，減少高脂、高糖類食物的攝入；禁煙禁酒；指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律作息、定時(shí)排便的習(xí)慣，給予排便專項(xiàng)心理干預(yù)，說明排便對于術(shù)后病情恢復(fù)的重要性，避免患者因怕麻煩、造瘺口問題等形成心理負(fù)擔(dān)影響排便；說明足量飲水對于術(shù)后恢復(fù)的重要性，囑患者避免因怕麻煩而減少飲水量，避免飲用濃茶、咖啡、高糖飲料等飲品，日常飲水應(yīng)以溫開水、淡綠茶等為宜。⑥強(qiáng)化溝通。加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，及時(shí)了解患者出現(xiàn)的不適表現(xiàn)及心理變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，向主管醫(yī)師匯報(bào)并給予規(guī)范治療。⑦藥物指導(dǎo)。向患者及家屬詳細(xì)說明每種藥物的主要用途、應(yīng)用意義，提高患者的用藥依從性，將每種藥物的用法、用量等列一詳細(xì)清單，向患者及家屬逐一介紹并通過提問方式確保患者掌握，將用藥清單交與患者留存?zhèn)渫?。⑧出院干預(yù)。出院前向患者說明需特別注意天氣變化，及時(shí)增減衣物預(yù)防感冒，如有感冒發(fā)生應(yīng)立即就醫(yī)并向醫(yī)師說明自身的直腸癌手術(shù)史，咳嗽時(shí)注意盡量輕柔，以預(yù)防腹壓驟增導(dǎo)致的肛門脫出；向患者詳細(xì)說明復(fù)查時(shí)間、復(fù)查項(xiàng)目、復(fù)查時(shí)的準(zhǔn)備事項(xiàng)、日常需要自我觀察的癥狀、造瘺口的自我管理方法與技巧等；在患者自愿的前提下建立微信、短信、電話等聯(lián)系方式，定期通過微信群、“朋友圈”及短信等推送日常注意事項(xiàng)、院外干預(yù)技巧、天氣提醒等信息。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①心理狀態(tài)。分別采用焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評價(jià)術(shù)后第1天和術(shù)后第7天兩組患者的心理狀態(tài)。SAS評分≥50分提示存在焦慮情緒，得分越高表明焦慮越嚴(yán)重；SDS評分≥53分提示存在抑郁情緒，得分越高表明抑郁越嚴(yán)重。②自我管理能力。采用自制自我管理能力測評量表評價(jià)術(shù)后第1天和術(shù)后第7天兩組患者的自我管理能力，該量表包括疾病知識(shí)、手術(shù)及術(shù)后情況、自我管理意義、自我管理責(zé)任、自我管理技能5個(gè)維度，每個(gè)維度包含5個(gè)題目，每題評分為1～4分（從完全不掌握到完全掌握），每個(gè)維度滿分20分，總分為100分，評分越高表明自我管理能力越好。③血清相關(guān)指標(biāo)。分別于術(shù)后第1天和術(shù)后第7天采集兩組患者的清晨空腹肘靜脈血3 ml，使用離心機(jī)分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清表皮生長因子（epidermal growth factor，EGF）、胰島素樣生長因子 1（insulin like growth factor 1，IGF1）、白細(xì)胞介素-17（interleukin-17，IL-17）水平，采用全自動(dòng)酶標(biāo)分析儀進(jìn)行檢測，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。④生活質(zhì)量。采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life-core 30，EORTC QLQ-C30）評價(jià)術(shù)后第1天和出院后1個(gè)月兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括認(rèn)知功能、軀體功能、情緒功能、角色功能、社會(huì)功能5個(gè)維度，評分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)和自我管理能力的比較

術(shù)后第1天，兩組患者的SAS、SDS及自我管理能力評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后第7天，兩組患者的SAS、SDS評分均低于本組術(shù)后第1天，自我管理能力評分均高于本組術(shù)后第1天，且觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組，自我管理能力評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 術(shù)后第1天和術(shù)后第7天兩組患者心理狀態(tài)和自我管理能力的比較（±s）

2.2 血清相關(guān)指標(biāo)的比較

術(shù)后第1天，兩組患者的血清EGF、IGF1、IL-17水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后第7天，兩組患者的血清EGF、IGF1、IL-17水平均低于本組術(shù)后第1天，且觀察組患者的血清EGF、IGF1、IL-17水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 術(shù)后第1天和術(shù)后第7天兩組患者血清相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

2.3 生活質(zhì)量的比較

術(shù)后第1天，兩組患者EORTC QLQ-C30各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；出院后1個(gè)月，兩組患者的認(rèn)知功能、軀體功能、情緒功能、角色功能、社會(huì)功能評分均高于本組術(shù)后第1天，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 術(shù)后第1天和出院后1個(gè)月兩組患者EORTC QLQ-C30評分的比較（±s）

3 討論

直腸癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來其在中國的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢。目前其形成與進(jìn)展機(jī)制尚未完全清晰，但多認(rèn)為與遺傳因素、不良飲食結(jié)構(gòu)、不良排便習(xí)慣、長期炎性浸潤等相關(guān)。手術(shù)切除是治療直腸癌的主要手段之一，但其可對患者原有的直腸、肛門生理解剖造成一定損傷，從而使患者的排便方式發(fā)生重大改變。因此，直腸癌術(shù)后患者易發(fā)生不同程度的心理問題。直腸因具有特殊的生理位置與功能而較機(jī)體其他器官的細(xì)菌接觸率更高，術(shù)后創(chuàng)口更易發(fā)生感染，從而影響患者的術(shù)后恢復(fù)。因此，術(shù)后專業(yè)干預(yù)已經(jīng)成為保障手術(shù)療效、提高患者預(yù)后的重要基礎(chǔ)。以往臨床工作中以疾病為中心，工作重心主要放在輔助患者術(shù)后相關(guān)治療上，對患者的整體關(guān)懷不足。而直腸癌術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)口處于隱私位置，相關(guān)操作可不同程度地增加患者的病恥感，進(jìn)一步增加了患者的心理負(fù)擔(dān)。

本研究中的綜合干預(yù)總結(jié)了以往工作中的不足，與以往臨床工作相比主要具有以下優(yōu)勢：①增加心理干預(yù)，通過針對性的專業(yè)心理干預(yù)及細(xì)化的健康宣教，使患者了解正確的疾病知識(shí)、手術(shù)知識(shí)等，并對術(shù)后需面對的軀體缺陷做好了心理準(zhǔn)備，提高了患者的心理承受能力，降低了不良情緒引發(fā)的相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。②充分了解患者的個(gè)人情況，有效提高了溝通效率，患者和家屬更易于接受，從而提高了臨床工作的整體效率及患者配合度。③造瘺口干預(yù)方法的講解、示范、疑問解答以及以提問方式保障患者掌握相關(guān)知識(shí)，有利于提高患者的自我管理能力，從而緩解患者的病恥感，提高術(shù)后生活質(zhì)量，同時(shí)亦可減少患者因排便改變而減少飲食對軀體營養(yǎng)狀態(tài)造成的不良影響。④術(shù)后干預(yù)是在以往常規(guī)管理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)各項(xiàng)操作的觀察、巡護(hù)，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予有效干預(yù)；培訓(xùn)患者進(jìn)行自我觀察，有利于提高對患者的監(jiān)護(hù)水平及臨床工作效率；指導(dǎo)患者及時(shí)開展術(shù)后活動(dòng)，有利于促進(jìn)患者免疫功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑤飲食干預(yù)，充分考慮患者的個(gè)人需要，與患者共同制訂食譜，有利于提高患者的參與感與認(rèn)同感，使患者更易于堅(jiān)持。⑥與常規(guī)藥物指導(dǎo)相比，綜合干預(yù)中的藥物指導(dǎo)增加了用藥明細(xì)備忘錄，能夠有效提高患者的用藥遵醫(yī)性、規(guī)范性。⑦出院干預(yù)，利用微信等信息交互平臺(tái)增強(qiáng)院外管理環(huán)節(jié)，提高了患者的自我管理能力。⑧綜合干預(yù)小組成員通過組內(nèi)的交流溝通提高了整體服務(wù)水平與醫(yī)護(hù)能力，同時(shí)醫(yī)院管理辦公室人員與法律顧問的參與提高了干預(yù)方案的全面性，對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行保護(hù)，減輕了其心理負(fù)擔(dān)，間接改善了醫(yī)護(hù)人員對患者的服務(wù)態(tài)度，使醫(yī)患雙方的關(guān)系更融洽、溝通效率更高，了解患者相關(guān)問題的時(shí)效性更高，最終提高了整體干預(yù)水平。

本研究結(jié)果表明，術(shù)后第7天，兩組患者的SAS、SDS評分均低于本組術(shù)后第1天，且觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。提示綜合干預(yù)能夠有效改善直腸癌術(shù)后患者的心理狀態(tài)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，從而為后續(xù)治療提供良好基礎(chǔ)。術(shù)后第7天，兩組患者的自我管理能力評分均高于本組術(shù)后第1天，且觀察組患者的自我管理能力評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。提示綜合干預(yù)具有提高直腸癌患者術(shù)后自我管理能力的作用，對于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要的積極意義。血清指標(biāo)EGF、IGF1是直腸癌的重要標(biāo)志物，IL-17為炎性因子。術(shù)后第7天，兩組患者的血清EGF、IGF1、IL-17水平均低于本組術(shù)后第1天，且觀察組患者的血清EGF、IGF1、IL-17水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。提示綜合干預(yù)能夠降低患者的炎性反應(yīng)程度，增強(qiáng)自身免疫力，從而發(fā)揮更好的拮抗腫瘤細(xì)胞、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的作用。出院后1個(gè)月，兩組患者的認(rèn)知功能、軀體功能、情緒功能、角色功能、社會(huì)功能評分均高于本組術(shù)后第1天，且觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。提示綜合干預(yù)能夠有效提高直腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，綜合干預(yù)能夠改善直腸癌術(shù)后患者的心理狀態(tài)，提高自我管理能力及生活質(zhì)量。