劉玉靈，王會(huì)麗，殷慧香，程遠(yuǎn)遠(yuǎn)，李秀杰

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科，鄭州450003

宮頸癌是指發(fā)生于子宮頸的腫瘤，為目前中國最常見的婦科惡性腫瘤。宮頸癌的主要臨床表現(xiàn)包括陰道流血和陰道排液異常，而晚期患者可出現(xiàn)鄰近臟器的壓迫癥狀，以及營養(yǎng)不良等全身衰竭癥狀。放射治療在宮頸癌的治療中應(yīng)用廣泛，各期均可施行。然而，手術(shù)、放療、化療等治療方案可損害宮頸癌患者的免疫系統(tǒng)，加重營養(yǎng)不良，導(dǎo)致患者對(duì)治療的耐受性降低，增加并發(fā)癥發(fā)生率，住院時(shí)間延長，生活質(zhì)量下降甚至生存期縮短。因此，對(duì)宮頸癌放療患者實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)，以增強(qiáng)其營養(yǎng)狀況十分有必要。本研究成立了由婦科醫(yī)師、藥劑師、營養(yǎng)師、心理咨詢師及?？谱o(hù)士組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，對(duì)宮頸癌放療患者的營養(yǎng)需求、心理障礙等進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年1月于鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院就診的宮頸癌放療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為宮頸癌且滿足放療標(biāo)準(zhǔn)者；②臨床資料完整無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官惡性腫瘤；②合并精神、認(rèn)知和溝通障礙者；③合并其他嚴(yán)重的急慢性疾病。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入107例宮頸癌放療患者。按是否給予多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)分為研究組（n=52）和對(duì)照組（n=55），研究組患者采用多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)，對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。研究組患者年齡29～50歲，平均（42.39±5.71）歲；切除子宮27例，保留子宮25例；鱗狀細(xì)胞癌22例，腺癌26例，鱗腺癌4例。對(duì)照組患者年齡30～48歲，平均（42.17±5.65）歲；切除子宮29例，保留子宮26例；鱗狀細(xì)胞癌24例，腺癌28例，鱗腺癌3例。兩組患者的年齡、子宮切除情況、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)干預(yù)，包括心理干預(yù)、生活及飲食干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防、健康宣教等。研究組患者采用多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)，具體包括以下兩方面：①成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，根據(jù)醫(yī)院婦產(chǎn)科科室的情況，宮頸癌治療的需要，成立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，包括婦科護(hù)士長1名，婦科副主任醫(yī)師1名，腫瘤科副主任醫(yī)師1名，主管藥師1名，藥劑師1名，腫瘤科主管護(hù)師2名，心理咨詢師1名及營養(yǎng)師1名。同時(shí)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括干預(yù)的目的、內(nèi)容、責(zé)任分工、團(tuán)隊(duì)管理制度，以及對(duì)宮頸癌放療患者健康評(píng)估、診斷、治療和干預(yù)等方式，制訂詳細(xì)、規(guī)范和個(gè)性化干預(yù)手段。②實(shí)施多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，住院期間由婦科醫(yī)師、腫瘤科醫(yī)師和藥劑師共同制訂放療方案，由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)告知患者及家屬治療注意事項(xiàng)、潛在的不良反應(yīng)及處理手段。營養(yǎng)師通過評(píng)估患者的病情和基礎(chǔ)條件制訂總體營養(yǎng)計(jì)劃和每日飲食指導(dǎo)，心理咨詢師動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的情緒狀態(tài)，與責(zé)任護(hù)士工作做好心理干預(yù)、情緒調(diào)節(jié)。同時(shí)指定1名?？谱o(hù)師記錄各個(gè)環(huán)節(jié)的處理辦法、效果和問題，將患者動(dòng)態(tài)信息進(jìn)行及時(shí)反饋。兩組干預(yù)周期均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）：分別于入院時(shí)、干預(yù)1周后檢測(cè)患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白（albumin，Alb）濃度，根據(jù)PNI=血清Alb（g/L）+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)（total lymphoeyte count，TLC）（×10/L）計(jì)算 PNI，并比較PNI下降程度。②生存質(zhì)量：分別于干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后使用美國結(jié)局研究與教育中心研制的癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)-普適性量表（functional assessment of cancer therapy-general，F(xiàn)ACT-G）（V4.0）和宮頸癌特異模塊（cervical cancer specific module，CCS）進(jìn)行評(píng)估。FACT-G包括4個(gè)維度，27個(gè)條目，生理維度7個(gè)條目、社會(huì)/家庭維度7個(gè)條目、情感維度6個(gè)條目、功能維度7個(gè)條目。CCS包含疾病癥狀、治療不良反應(yīng)和心理活動(dòng)等，共有15個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)計(jì)分，各條目分別從0分（一點(diǎn)都不）～4分（非常），F(xiàn)ACT-G得分范圍為0～108分，CCS得分范圍為0～60分，Cronbach’s α系數(shù)為0.700，得分越高，代表生存質(zhì)量越好。③自我效能：分別于干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后采用自我效能量表進(jìn)行評(píng)估，包含3個(gè)維度（正性態(tài)度、自我減壓和自我決策）共28個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)計(jì)分，1～5分分別表示沒有信心～非常有信心?？偭勘淼腃ronbach’s α系數(shù)為0.970，分量表的Cronbach’s α系數(shù)為 0.849～0.959。④并發(fā)癥：包括惡心嘔吐、放射性結(jié)直腸炎、白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降、放射性膀胱炎等。

1.4 隨訪方法

由婦科醫(yī)師、腫瘤?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行電話或微信隨訪，每周1次，直至療程結(jié)束。隨訪內(nèi)容包括康復(fù)情況記錄、營養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、心理干預(yù)，對(duì)有特殊情況的患者，進(jìn)行上門隨訪。干預(yù)期間患者依從性良好，隨訪率為100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PNI 值的比較

干預(yù)前，兩組患者PNI和PNI下降值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)1周后，研究組的PNI值高于對(duì)照組，PNI下降值低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者的PNI比較（±s）

2.2 生存質(zhì)量的比較

干預(yù)前，研究組患者CCS評(píng)分（41.35±5.65）分，與對(duì)照組（42.18±5.47）分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組患者CCS評(píng)分（48.79±8.74）分，高于對(duì)照組的（44.71±6.61）分，且兩組患者的CCS評(píng)分均高于本組干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。干預(yù)前，兩組患者FACT-G量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者FACT-G各維度評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且研究組患者FACT-G各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表 2）

表2 干預(yù)前后兩組患者FACT-G量表評(píng)分的比較

2.3 自我效能的比較

干預(yù)前，兩組患者自我效能量表各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者自我效能量表各維度評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且干預(yù)后研究組患者自我效能量表各維度評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者自我效能量表評(píng)分的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組患者放療期間惡心嘔吐、放射性尿道膀胱炎、放射性結(jié)直腸炎及白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)下降等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

宮頸癌是目前最常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，同步化療被美國國立癌癥研究所推薦為宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，可使患者復(fù)發(fā)率下降40%～60%，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降30%～50%。惡性腫瘤患者是營養(yǎng)不良的多發(fā)人群，嚴(yán)重的營養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者身體素質(zhì)明顯下降，降低對(duì)抗腫瘤措施的耐受性，故加強(qiáng)宮頸癌放療患者營養(yǎng)干預(yù)有重要意義。

腫瘤患者治療過程中存在一系列干預(yù)問題，傳統(tǒng)的營養(yǎng)干預(yù)僅基于單一科室的評(píng)估結(jié)果，往往缺少全面、專業(yè)、動(dòng)態(tài)的營養(yǎng)指導(dǎo)和隨訪，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況較差。多項(xiàng)研究表明，多學(xué)科協(xié)作在提高腫瘤患者營養(yǎng)狀況中非常必要。陳樂英等通過對(duì)51例采用多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)方案患者的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，基于多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)能有效改善胰腺癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)，減少住院時(shí)間及住院費(fèi)用。郭苗苗等研究顯示，多學(xué)科合作的個(gè)案管理模式下的營養(yǎng)干預(yù)可改善胃癌術(shù)后輔助化療患者的營養(yǎng)狀況，降低營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

PNI是預(yù)測(cè)患者營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能和評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的敏感指標(biāo)，目前越來越多研究將其列為惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀況和預(yù)后的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，研究組患者PNI下降值低于對(duì)照組（

P

＜0.05），說明多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)可減輕宮頸癌放療患者的PNI下降程度。干預(yù)后，兩組生存質(zhì)量中的CCS評(píng)分及FACT-G各維度評(píng)分均高于本組干預(yù)前（

P

＜0.05），且研究組中CCS評(píng)分及FACT-G各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（

P

＜0.05），說明多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)能可提高宮頸癌放療患者的生存質(zhì)量。自我效能指人們對(duì)自己是否能夠成功地進(jìn)行某一行為的主觀判斷，高水平的自我效能感可提高腫瘤患者生存質(zhì)量和對(duì)疾病的適應(yīng)性，改善心理狀態(tài)，促進(jìn)健康行為的改變。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患者自我效能量表各維度評(píng)分總分均高于對(duì)照組（

P

＜0.05），說明基于多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)可提高患者的自我效能感。分析其原因?yàn)?，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過聯(lián)合評(píng)估患者的病情、制訂合理的干預(yù)方案、動(dòng)態(tài)評(píng)估干預(yù)效果，運(yùn)用有效的隨訪手段不斷強(qiáng)化干預(yù)結(jié)果，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)在團(tuán)隊(duì)緊密的協(xié)作下，可為患者提供全面、高效、安全的診療服務(wù)。另外，對(duì)宮頸癌患者住院和放療期間均進(jìn)行持續(xù)個(gè)性化、多維度的有效干預(yù)，重點(diǎn)關(guān)注其身心變化，對(duì)提高患者治療依從性、穩(wěn)定生命體征、改善生存質(zhì)量有重要意義。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組正性態(tài)度、自我減壓、自我決策及自我效能總得分均高于對(duì)照組，說明多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)能可提高宮頸癌放療患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)干預(yù)可減輕宮頸癌放療患者的PNI下降程度，增強(qiáng)自我效能水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。