李泓志，況 利

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院，重慶 401331；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016*通信作者：況 利，E-mail：kuangli0308@163.com）

非自殺性自傷（Non-suicidal self-injury，NSSI）一般是指?jìng)€(gè)體在不伴有自殺意圖的情況下，所采取的一系列直接、故意、反復(fù)傷害自己的行為。該行為多發(fā)生于青少年，且形式多樣，包括切割、燒灼、劃傷、撞頭、擊打等，其中以切割最為常見(jiàn)［1］。近年來(lái)，青少年NSSI的發(fā)生率逐年上升，世界衛(wèi)生組織提出，NSSI是青少年健康的五大威脅之一［2］。發(fā)生NSSI行為的個(gè)體常伴隨強(qiáng)烈的負(fù)面情緒。研究表明，有NSSI行為史的個(gè)體自殺風(fēng)險(xiǎn)顯著高于普通人群，且常面臨更多的精神衛(wèi)生問(wèn)題，嚴(yán)重?fù)p害其身心健康和社會(huì)功能［3］。NSSI已作為一項(xiàng)獨(dú)立的臨床診斷納入美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fifth edition，DSM-5）的第三部分。目前，NSSI已引起了眾多學(xué)者的關(guān)注，研究者們針對(duì)NSSI的干預(yù)方法開(kāi)展了大量研究。然而，由于對(duì)NSSI的定義與評(píng)估尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，目前對(duì)NSSI的臨床診斷和治療存在一定的困難［4］，當(dāng)前的治療方法主要包括藥物治療、物理治療和心理治療［5］。其中辯證行為療法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）對(duì)NSSI的有效性已有大量的支持證據(jù)。該療法作為目前臨床NSSI的一線治療方案［6］，能有效改善患者情緒，減少其自傷頻率，但目前仍缺乏足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的支撐，對(duì)于其實(shí)際療效是否優(yōu)于其他治療方法有待進(jìn)一步研究。隨著影像學(xué)研究的進(jìn)展，DBT對(duì)NSSI患者的神經(jīng)生理機(jī)制帶來(lái)的影響與改變成為目前DBT療效研究的重要方向。已有若干研究論證了DBT對(duì)NSSI患者可能帶來(lái)的神經(jīng)生理影響，但尚缺乏系統(tǒng)的分析和論述。故本文基于目前DBT治療NSSI的效果研究結(jié)果和相關(guān)腦功能影像證據(jù)，對(duì)DBT應(yīng)用于NSSI治療的有效性及其可能的機(jī)制進(jìn)行系統(tǒng)綜述。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與檢索策略

1.1.1 資料來(lái)源

于2020年2月-8月在中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索文獻(xiàn)的時(shí)限為數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年8月。

1.1.2 檢索策略

以“非自殺性自傷”“辯證行為療法”為檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)共命中文獻(xiàn)486篇、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)共命中文獻(xiàn)126篇。在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)以“nonsuicidal self-injury”“dialectical behavior therapy”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，共命中47 750篇。又以“non-suicidal self-injury”“dialectical behavior theay”“brain”為關(guān)鍵詞在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索出3 109篇文獻(xiàn)。后用文獻(xiàn)回溯法對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①采用DBT治療NSSI的研究；②針對(duì)NSSI腦功能影像相關(guān)研究；③DBT與腦功能影像相關(guān)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中英文文獻(xiàn)；②重復(fù)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)估

閱讀文獻(xiàn)摘要，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)濾過(guò)不相關(guān)的文獻(xiàn)。將辯證行為療法治療非自殺性自傷的研究作為參考文獻(xiàn)；對(duì)論述辯證行為療法或非自殺性自傷概念、特點(diǎn)等的研究以及論述辯證行為療法或非自殺性自傷與腦神經(jīng)機(jī)制關(guān)聯(lián)的相關(guān)文獻(xiàn)查閱原文，比較后將高質(zhì)量的論述內(nèi)容選出，文章作為參考文獻(xiàn)。最終，本綜述共納入?yún)⒖嘉墨I(xiàn)32篇。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)納入的基本情況

初步檢索共獲取文獻(xiàn)51 471篇，其中中文文獻(xiàn)606篇，外文文獻(xiàn)50 865篇。排除重復(fù)文獻(xiàn)后進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及全文進(jìn)行篩選，最終納入文獻(xiàn)共32篇，其中中文文獻(xiàn)7篇，英文文獻(xiàn)25篇。見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 DBT治療NSSI的效果

DBT是由Martha Linehan于20世紀(jì)90年代初在傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上創(chuàng)立的一種心理治療方法。作為一種綜合性心理治療方法，DBT立足于東方哲學(xué)與佛教禪學(xué)的思想，以生物社會(huì)理論、行為理論和辯證法為其理論基礎(chǔ)，將辯證的哲學(xué)觀貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，通過(guò)系統(tǒng)的技能訓(xùn)練，幫助患者建立“接受”與“改變”的平衡，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)不良行為的干預(yù)和矯正，達(dá)到穩(wěn)定患者情緒、恢復(fù)社會(huì)功能的效果［7］。

DBT最初被應(yīng)用于邊緣型人格障礙的治療，該療法對(duì)患者的自傷意念及行為的效果較好。完整的DBT治療包括個(gè)體治療、團(tuán)體技能訓(xùn)練、電話指導(dǎo)和治療師督導(dǎo)四種形式。其中，團(tuán)體技能訓(xùn)練是整套治療模式的核心［8-9］，通過(guò)教授患者正念練習(xí)、忍受痛苦技巧、情緒調(diào)節(jié)技能和人際效能技巧，使其學(xué)會(huì)適當(dāng)覺(jué)察和調(diào)整情緒，承受生活中不可避免的痛苦以及掌握必要的人際技能，從而進(jìn)一步有效處理患者的消極情緒與行為。

通過(guò)對(duì)NSSI患者進(jìn)行針對(duì)性的DBT個(gè)體治療和團(tuán)體訓(xùn)練，對(duì)其不良行為實(shí)施階段性干預(yù)，可減少患者自傷行為的發(fā)生。大量研究結(jié)果支持DBT治療NSSI的臨床有效性，有助于降低患者的自傷意念和自傷行為頻率［8-14］。此外，DBT還在以下方面具有優(yōu)勢(shì)：①提升情緒管理和社會(huì)適應(yīng)能力。Pistorello等［10］和McMain等［11］針對(duì)存在NSSI行為的邊緣型人格障礙患者開(kāi)展的研究表明，接受DBT治療的患者相較于接受一般性治療的患者表現(xiàn)出更低的自傷頻率，且患者的社會(huì)適應(yīng)能力和情緒調(diào)節(jié)能力也得以提高［10-11］。②治療脫落率和治療成本更低。McCauley等［12］研究結(jié)果顯示，相比于接受支持性治療的青少年NSSI患者，接受DBT治療的患者表現(xiàn)出更低的NSSI發(fā)生率和自殺意念，以及更低的治療脫落率。同時(shí)，Tebbett-Mock等［13］對(duì)801例住院青少年患者的回顧性研究表明，DBT相比于一般性治療在降低治療費(fèi)用、減少患者住院時(shí)長(zhǎng)等方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。此外，一項(xiàng)Meta分析的結(jié)果表明，DBT能夠有效改善青少年的NSSI（g=0.81，95%CI=0.59～1.03）和抑郁癥狀（g=0.36，95%CI=0.30～0.42）［14］。

然而，既往針對(duì)邊緣型人格障礙患者的研究表明，DBT與常規(guī)治療都能有效降低患者自傷行為的頻率，但兩組間的差異并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［15］。DBT與其他療法對(duì)NSSI效果的差異需要更多證據(jù)支持。

2.3 DBT治療NSSI的腦影像學(xué)證據(jù)

目前已有研究證實(shí)了NSSI患者接受DBT治療后其腦神經(jīng)機(jī)制的改變［16-21］，為DBT治療NSSI的有效性提供了有力的客觀證據(jù)?，F(xiàn)有的相關(guān)研究主要集中在以下方面：①接受DBT干預(yù)前后的腦功能影像差異。Niedtfeld等［16］的研究表明，經(jīng)過(guò)12周的DBT治療后，伴NSSI行為的邊緣型人格障礙患者在接受負(fù)性圖像刺激時(shí)左后島葉的反應(yīng)減弱，右前島葉的反應(yīng)保持穩(wěn)定，同時(shí)，左前島葉對(duì)疼痛反應(yīng)的失活恢復(fù)正常；Schmitt等［17］對(duì)48名女性邊緣型人格障礙患者的研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)12周的DBT治療后，患者的島葉和前扣帶回皮層的反應(yīng)活性下降，前扣帶回與額上回內(nèi)側(cè)、顳上回和下頂葉皮質(zhì)的連接增加。②從腦功能影像的角度揭示了在接受DBT或其他方法治療后，NSSI患者在神經(jīng)生理方面所表現(xiàn)出的差異。Winter等［18］研究結(jié)果表明，與接受非DBT治療或未接受治療的邊緣型人格障礙患者相比，接受DBT治療的患者在受到負(fù)面刺激時(shí)，右下頂葉和緣上回的活動(dòng)減少。這些區(qū)域的變化也與患者邊緣型人格障礙癥狀的改善有關(guān)。Mancke等［19］對(duì)48例女性邊緣型人格障礙患者的研究顯示，相較于接受常規(guī)治療的患者，經(jīng)過(guò)12周DBT治療的患者前扣帶回皮層、額下回及顳上回的灰質(zhì)體積增加，同時(shí)，其角回與緣上回的灰質(zhì)體積發(fā)生改變。提示治療效果與角回灰質(zhì)體積增加有關(guān)。③對(duì)DBT治療有反應(yīng)的患者腦功能影像的研究。已有研究表明，相比于無(wú)治療反應(yīng)者，對(duì)DBT治療有反應(yīng)的患者在治療后重新評(píng)價(jià)消極刺激時(shí)，杏仁核、前扣帶回皮層、眶前額葉和背外側(cè)前額葉皮層的激活減少，邊緣-前額葉網(wǎng)絡(luò)的連接性增加［17］；DBT反應(yīng)組在觀看消極圖片時(shí)，右外周前扣帶皮層活動(dòng)減少［18］。Schmitgen等［20］的研究結(jié)果表明，治療反應(yīng)組的患者在進(jìn)行認(rèn)知重評(píng)任務(wù)時(shí)左杏仁核和右海馬旁的激活水平顯著異于無(wú)治療反應(yīng)組，初步揭示了左杏仁核和右海馬旁對(duì)接受DBT治療預(yù)后的潛在預(yù)測(cè)作用。此外，Ruocco等［21］研究表明，通過(guò)DBT治療成功減少自殘頻率的邊緣型人格障礙患者在開(kāi)始治療前，雙側(cè)背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC）的神經(jīng)激活水平較低，治療7個(gè)月后，患者該區(qū)域的活動(dòng)增加。④DBT治療脫落者與完成治療者的fMRI研究。相關(guān)研究顯示，在DBT治療開(kāi)始之前，治療脫落者內(nèi)側(cè)前額葉皮層和右側(cè)額下回的激活程度大于完成治療者，完成治療者的左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層激活水平低于治療脫落者，在治療期間自殘行為的頻率與右背外側(cè)前額葉皮層的激活水平呈高度負(fù)相關(guān)［21］。此外，機(jī)器學(xué)習(xí)的方法也開(kāi)始應(yīng)用于DBT的相關(guān)研究中，為DBT治療NSSI的腦功能影像研究提供了有力的證據(jù)支持?；陔S機(jī)森林模型的分析結(jié)果表明，fMRI和sMRI（結(jié)構(gòu)性磁共振成像）相結(jié)合的模型對(duì)邊緣型人格障礙患者進(jìn)行DBT治療后的治療效果有顯著的預(yù)測(cè)功能［20］。

2.4 DBT治療NSSI有效性的機(jī)制

現(xiàn)有研究表明了患者接受DBT治療前后腦功能影像上所表現(xiàn)的改變。目前相關(guān)研究結(jié)果顯示，接受DBT治療的患者主要在前扣帶回皮層、島葉、前額葉皮層、緣上回等區(qū)域的激活水平上表現(xiàn)出不同程度的改變，這些區(qū)域都是參與個(gè)體情緒和認(rèn)知調(diào)節(jié)過(guò)程的重要腦區(qū)［17-18，22］?？赡艿慕忉屖牵琋SSI患者通過(guò)DBT改善情緒管理和對(duì)消極事件的認(rèn)知調(diào)節(jié)能力，學(xué)會(huì)識(shí)別和調(diào)節(jié)負(fù)面情緒，以積極的應(yīng)對(duì)性思維處理生活中的不良事件。

針對(duì)各個(gè)腦區(qū)功能進(jìn)行的相關(guān)研究也為揭示DBT治療NSSI的作用機(jī)制提供了新的視角。島葉是個(gè)體疼痛知覺(jué)的重要功能區(qū)域［22］，對(duì)疼痛的感覺(jué)失常可能是患者反復(fù)發(fā)生NSSI行為的促進(jìn)因素之一。已有針對(duì)NSSI患者進(jìn)行的腦神經(jīng)研究顯示，患者島葉的神經(jīng)反應(yīng)與健康對(duì)照組存在差異［23-25］。研究表明，在負(fù)性電擊刺激條件下，NSSI患者的雙側(cè)前島葉（與對(duì)軀體感覺(jué)的情緒、認(rèn)知調(diào)節(jié)過(guò)程相關(guān)）激活水平顯著低于健康對(duì)照組，而后島葉（與負(fù)面刺激的強(qiáng)度知覺(jué)相關(guān)）的激活水平與健康對(duì)照組無(wú)顯著差異［26］，這在一定程度上提示患者在接受DBT治療后自傷行為的減少與島葉功能的改善存在潛在關(guān)聯(lián)?？赡艿脑蚴?，DBT通過(guò)教授NSSI患者正念的技能，提高了患者的覺(jué)察水平，感覺(jué)閾限發(fā)生改變，進(jìn)而即使在強(qiáng)烈的負(fù)面情緒下也能夠在NSSI過(guò)程中體驗(yàn)到痛覺(jué)，進(jìn)而減少NSSI行為。因此，島葉功能的異?？赡苁荖SSI發(fā)生發(fā)展的潛在指征。此外，已有研究表明，NSSI患者具有高沖動(dòng)性以及人際關(guān)系存在困難的特點(diǎn)［27-28］。青少年NSSI患者在社會(huì)排斥的條件下，其內(nèi)側(cè)前額葉皮層、腹外側(cè)前額葉皮層的激活水平顯著高于無(wú)NSSI的抑郁癥患者和同年齡的健康對(duì)照組［29］。NSSI患者接受DBT治療后在前額葉皮層表現(xiàn)出的功能改變，可能是患者在DBT團(tuán)體技能訓(xùn)練中獲益的結(jié)果。通過(guò)對(duì)正念、痛苦耐受、情緒調(diào)節(jié)及人際效能四個(gè)技能的訓(xùn)練，患者學(xué)會(huì)以辯證的視角看待生活中的消極事件，提高了認(rèn)知調(diào)節(jié)能力，進(jìn)而能以適應(yīng)性的行為處理事件。

在治療反應(yīng)上，有反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組在杏仁核、前扣帶回皮層、額葉以及角回上存在差異，治療脫落與內(nèi)側(cè)前額葉皮層、右側(cè)額下回和左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層的激活水平存在關(guān)聯(lián)。這些區(qū)域與個(gè)體情緒反應(yīng)、沖動(dòng)控制以及言語(yǔ)理解能力高度相關(guān)，這在很大程度上提示這些區(qū)域可能是DBT對(duì)NSSI治療有效的潛在預(yù)測(cè)標(biāo)記，而其是否對(duì)治療的療效和脫落具有預(yù)測(cè)功能需要進(jìn)一步研究。

3 小結(jié)與展望

DBT作為治療NSSI的有效方法，其改善患者負(fù)性情緒，降低自傷意念和自傷行為頻率的有效性已被大量研究證實(shí)。來(lái)自腦功能影像的研究證據(jù)為進(jìn)一步明確DBT治療NSSI的效果及其起效機(jī)制提供了依據(jù)。盡管如此，現(xiàn)有的相關(guān)研究仍存在一些值得討論的問(wèn)題：①目前多數(shù)研究的樣本量較小。②研究對(duì)象多為邊緣型人格障礙患者或伴NSSI行為的其他精神障礙患者，且尚缺乏對(duì)NSSI患者的其他相關(guān)神經(jīng)指標(biāo)研究。目前已有研究表明NSSI患者5-HT、BDNF等相關(guān)指標(biāo)存在異常［30］，有研究初步探明，伴自殺意念的抑郁癥患者接受DBT聯(lián)合藥物治療后血清5-HT、BDNF以及NE含量高于接受常規(guī)藥物治療者［31］。③各項(xiàng)研究所采用的DBT在干預(yù)流程以及治療時(shí)長(zhǎng)上存在差異，需要對(duì)現(xiàn)有的治療體系加以完善。④目前DBT的相關(guān)研究主要源自西方，國(guó)內(nèi)的DBT研究有待進(jìn)一步開(kāi)展。目前國(guó)內(nèi)已有研究表明，基于中庸思想的DBT在降低青少年沖動(dòng)行為及自殺意念方面具有良好的效果，且其長(zhǎng)期效果優(yōu)于支持性團(tuán)體治療［32］。未來(lái)應(yīng)加強(qiáng)我國(guó)DBT的研究和應(yīng)用，并結(jié)合我國(guó)文化背景，發(fā)展出本土化的DBT治療體系。