廖燕輝，溫明華，徐艷杰，龔 韌，徐勁松，吳延慶，楊人強(qiáng)

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南昌 330006)

主動脈狹窄(AS)是老年人群常見心臟疾病，其發(fā)病率隨著年齡增長逐漸增高，在年齡≥65歲人群中約占2.0%，在≥85歲人群中約占4%[1]。隨著導(dǎo)管介入技術(shù)的發(fā)展與成熟，經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(TAVR)已廣泛應(yīng)用于臨床，并獲得肯定的療效[2]。目前臨床上常用的經(jīng)導(dǎo)管人工瓣膜有自膨式主動脈瓣膜和球囊擴(kuò)張式主動脈瓣膜，有研究[3-4]表明，球囊擴(kuò)張式主動脈瓣膜具有的低瓣周漏率、再入院率及術(shù)后起搏器置入率相對較低，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院自2016年3月在江西省率先開展經(jīng)導(dǎo)管自膨式人工主動脈瓣置換術(shù)以來，已經(jīng)熟練掌握了該項(xiàng)技術(shù)，治療了很多嚴(yán)重主動脈瓣疾病患者。2020年6月球囊擴(kuò)張式瓣膜在我國正式上市，本院TAVR團(tuán)隊(duì)于2020年12月3日對1例老年重度主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全患者行經(jīng)導(dǎo)管球囊擴(kuò)張式主動脈瓣膜植入術(shù)，屬國內(nèi)較早、江西省首例球囊擴(kuò)張式主動脈瓣膜植入術(shù)，報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，72歲。因“反復(fù)胸悶乏力9個月余，加重2 d”于2020年11月25日收入本院?；颊?個月前開始出現(xiàn)明顯的活動后胸悶、氣促，偶有胸痛、心悸癥狀，曾到醫(yī)院就診，診斷為主動脈瓣重度狹窄，當(dāng)時(shí)建議患者外科手術(shù)治療，患者擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不敢接受。此后癥狀反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，且由于擔(dān)心疾病夜間經(jīng)常失眠，日?；顒邮艿矫黠@影響。既往有高血壓病史。入院查體：血壓146/66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未見頸靜脈異常搏動，心率82 次·min-1，律齊，胸骨右緣第2肋間聞及3-4/6級收縮期雜音，腹部查體未見異常，雙下肢無水腫。心臟彩超示：主動脈瓣重度狹窄，中度關(guān)閉不全，瓣膜鈣化；左房稍大，升主動脈增寬；左室肥厚并左室舒張功能減退，主動脈瓣口血流速度553 cm·s-1，主動脈瓣環(huán)徑為19 mm，左心房內(nèi)徑37 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑49 mm，室間隔厚度13 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)58%。冠脈造影術(shù)：左主干未見明顯異常，前降支中度斑塊，最重狹窄約40%，TIMI血流分級3級；回旋支近中段斑塊，最重狹窄約50%，TIMI血流分級3級；右冠彌漫性斑塊，開口最重狹窄約50%，TIMI血流分級3級。入院診斷：主動脈重度狹窄伴關(guān)閉不全，紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級，高血壓3級，高脂血癥。本院TAVR團(tuán)隊(duì)討論后認(rèn)為該患者年齡較大，平素體質(zhì)較差，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，可采取介入治療方式。且患者為橫位心合并主動脈瓣重度狹窄并關(guān)閉不全，瓣膜重度鈣化，如使用自展瓣，瓣膜在釋放過程中移位可能性較大，存在較大瓣周漏風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能需要瓣中瓣技術(shù)，而Edwards Sapien 3球囊擴(kuò)張式瓣膜，因其頭端可調(diào)彎設(shè)計(jì)有助于瓣膜跨瓣，其獨(dú)特設(shè)計(jì)有助于瓣膜精準(zhǔn)定位釋放，決定采用球囊擴(kuò)張式人工瓣膜。

患者于心內(nèi)介入室誘導(dǎo)麻醉后氣管插管，自鎖骨下至雙下肢進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，穿刺左股靜脈，置入帶鎖靜脈鞘管，穿刺左股動脈，置入6F導(dǎo)管。經(jīng)股靜脈送入臨時(shí)電極至右心室，連接臨時(shí)起搏，提示有效起搏，經(jīng)左股動脈送入豬尾導(dǎo)管至無冠竇底。切開右腹股溝皮膚，游離出股動脈，預(yù)制荷包后直視下穿刺股動脈，置入11F鞘管，經(jīng)鞘管在J型導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入AL1.0指引導(dǎo)管至主動脈根部，退出J型導(dǎo)絲，送入Hiwi導(dǎo)絲，經(jīng)主動脈瓣口至左心室，跟進(jìn)AL1.0指引導(dǎo)管，退出Hiwi導(dǎo)絲交換為J型導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)絲將豬尾導(dǎo)管送入左心室，退出導(dǎo)絲連接壓力管同步測壓，測得左室與主動脈壓差為90 mmHg。經(jīng)豬尾管送入頭端預(yù)塑型superstiff導(dǎo)絲至左室，保留導(dǎo)絲退出豬尾管及原11F鞘管，經(jīng)導(dǎo)絲送入14F鞘管，按1000 U·kg-1補(bǔ)足肝素，并維持患者體外凝血時(shí)間ACT 250～300 s，經(jīng)導(dǎo)絲送入20 mm 球囊至主動脈瓣，臨時(shí)起搏180 次·min-1，主動脈壓力下降至50 mmHg后充盈擴(kuò)張球囊，同步造影示球囊充分膨脹未見瓣膜返流，并可見左右冠脈顯影，負(fù)壓球囊退出主動脈瓣口，暫停起搏。根據(jù)球囊擴(kuò)張情況，決定選擇23 mm瓣膜，經(jīng)導(dǎo)絲送入23 mm Edwards Sapien 3瓣膜系統(tǒng)，調(diào)彎導(dǎo)管頭端順利跨過主動脈瓣送入左心室，透視下精確定位瓣膜，在臨時(shí)起搏180 次·min-1主動脈壓力降至50 mmHg以下后充盈球囊釋放瓣膜，負(fù)壓球囊后停止起搏，重復(fù)造影見少量返流，左右冠脈顯影，瓣膜開放正常，心電監(jiān)護(hù)未見束支阻滯及房室傳導(dǎo)阻滯(圖1)。再次經(jīng)導(dǎo)絲送入豬尾管至左心室，同步測得左心室與主動脈壓差為3 mmHg，遂結(jié)束手術(shù)，縫合右股動脈，縫線固定左股動脈鞘管，術(shù)后送入監(jiān)護(hù)室，給予抗血小板，控制血壓，抗生素短期預(yù)防感染等治療，患者無胸悶乏力等不適，生命體征平穩(wěn)，24 h后轉(zhuǎn)入普通病房?；颊咝g(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)變化見表1。

A：Hiwi導(dǎo)絲經(jīng)主動脈瓣口至左心室； B：快速起搏下球囊預(yù)擴(kuò)張主動脈瓣；C：快速起搏下擴(kuò)張球囊釋放瓣膜；D：瓣膜釋放后造影復(fù)查無瓣周漏。

表1 患者術(shù)前術(shù)后相關(guān)指標(biāo)變化比較

術(shù)后監(jiān)測心電圖無心臟傳導(dǎo)阻滯，復(fù)查超聲心動圖多切面見人工主動脈瓣位置正常、固定，開放、關(guān)閉活動正常，人工瓣膜與瓣周組織活動協(xié)調(diào)，未探及異常血流信號(圖2)。

A：V2-V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背狀抬高約抬高0.1～0.2 mV;B：V2V3導(dǎo)聯(lián)ST段回落。圖2 術(shù)前術(shù)后心電圖

2 討論

本例患者為老年重度主動脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全患者，合并嚴(yán)重的橫位心，是江西省首次采用球囊擴(kuò)張式人工主動脈瓣膜介入治療技術(shù)治療的重度主動脈瓣狹窄病例，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對較小，術(shù)中順利，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，取得了很好的近期效果。

在低危的主動脈狹窄的患者中，2019年MACK等[2]報(bào)道了1000例AS患者，平均年齡73歲，STS評分為平均得分為1.9%，經(jīng)導(dǎo)管球囊擴(kuò)張式主動脈瓣膜植入術(shù)的1年復(fù)合終點(diǎn)(包括死亡率、卒中發(fā)生率和再入院率)和30 d復(fù)合終點(diǎn)(包括死亡率、卒中發(fā)生率和新發(fā)心房顫動發(fā)生率)均低于外科手術(shù)組，而且接受TAVR的患者在NYHA分級、6分鐘步行測試距離和KCCQ評分方面比外科手術(shù)的患者改善更快。

國內(nèi)外已有相關(guān)研究[5]報(bào)道，與自膨式主動脈瓣膜相比，采用球囊擴(kuò)張式主動脈瓣膜的經(jīng)股動脈TAVR患者卒中和植入起搏器的發(fā)生率較低。而且相比之下，接受新一代球囊擴(kuò)張式主動脈瓣膜治療的患者比接受新一代自膨式主動脈瓣膜治療的患者更容易出現(xiàn)大出血或危及生命的出血。球囊擴(kuò)張式主動脈瓣膜具有更低的中重度主動脈瓣返流率，但二者的手術(shù)成功率、術(shù)后血管并發(fā)癥發(fā)生率及中短期死亡率則無明顯差異[6]。

本例患者嚴(yán)重橫位心并主動脈重度狹窄并鈣化，采用Edwards Sapien 3人工瓣膜系統(tǒng)進(jìn)行介入治療，具有很好的適應(yīng)證，術(shù)后無并發(fā)癥，無瓣周漏?；颊咝g(shù)前心臟彩超檢查提示左心室肥厚，與患者主動脈瓣重度狹窄及合并高血壓有關(guān)，術(shù)后患者活動后胸悶、氣促、失眠癥狀明顯改善，心電圖提示V2-V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高已回落，置入人工瓣膜解除主動脈瓣機(jī)械梗阻后心肌缺血缺氧得到明顯改善，可能因主動脈瓣狹窄時(shí)主動脈根部舒張壓降低、左心室舒張末壓增高而壓迫冠狀動脈血管使冠脈生理儲備量受損及灌注減少。

美國愛德華公司Edwards Sapien 3人工主動脈瓣膜于2020年6月進(jìn)入國內(nèi)，也是目前進(jìn)入中國的第一款球囊擴(kuò)張式人工瓣膜系統(tǒng)，其以鈷鉻合金作為金屬瓣架，為瓣膜提供了更高的徑向支撐力，處理重度鈣化病灶強(qiáng)而有力，不易變形。在瓣膜組織方面，Edwards Sapien 3球擴(kuò)式瓣膜選擇牛心包組織瓣葉，減少鈣化風(fēng)險(xiǎn)，增加瓣膜的耐久性；結(jié)合內(nèi)外裙邊設(shè)計(jì)，減少瓣周反流和長期的愈合，為主動脈瓣提供最佳性能和耐久性。而且該款瓣膜輸送系統(tǒng)可調(diào)節(jié)頭端彎度，并且具有雙彎操作，除了針對扭曲的主動脈或橫位心之外，還能確保導(dǎo)管的同軸性，即使是重度橫位心，也有助于瓣膜跨過主動脈瓣口，并有助于瓣膜植入理想位置。

本項(xiàng)技術(shù)在該患者的順利施行，取得了很好的療效，雖然中、遠(yuǎn)期效果還有待隨訪觀察。未來隨著該技術(shù)和器械的進(jìn)一步改良和積累更多相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，新一代的瓣膜將進(jìn)一步提高TAVR的安全性和有效性，并顯著降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，將使得TAVR技術(shù)向更年輕的低危主動脈瓣狹窄患者推廣應(yīng)用。球囊擴(kuò)張式人工瓣膜自2020年6月在我國上市以來，國內(nèi)僅少數(shù)幾家大型醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù)，繼本院在國內(nèi)較早開展自膨式主動脈瓣介入治療技術(shù)以來，本例手術(shù)的成功開展并取得很好療效，同時(shí)也表明江西省主動脈瓣狹窄的介入治療水平在全國排在前列。