劉振康，高志增，陳文昭

(南昌大學(xué)a.醫(yī)學(xué)部； b.第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006)

腓骨下小骨是位于外踝尖端的小骨[1]，在1%的人口中發(fā)現(xiàn)，它是未融合的副骨化中心或距腓前韌帶撕脫骨折的結(jié)果[2-3]。腓骨下小骨通常是無(wú)癥狀，在X線片上偶然發(fā)現(xiàn)[4]。踝關(guān)節(jié)疾患治療中，對(duì)于腓骨下小骨的診斷和處理一直存在爭(zhēng)議[5]。本文回顧性分析南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科收治的11例診斷為腓骨下小骨的患者，8例患者采用關(guān)節(jié)鏡下小復(fù)位固定治療，3例行鏡下小骨摘除、距腓前韌帶修復(fù)術(shù)，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年3月至2019年10月經(jīng)全關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療并獲隨訪的腓骨下小骨患者11例，其中男4例，女7例，年齡12～38歲，平均(27.09±8.43)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：X線、CT或MRI檢查明確存在腓骨下小骨的踝關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛的患者。本研究排除標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)僵硬；踝關(guān)節(jié)周圍軟組織條件差；踝關(guān)節(jié)結(jié)核、痛風(fēng)等特異及非特異炎癥性疾病患者；踝關(guān)節(jié)發(fā)育異常及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性疾病者?；颊呔?次或1次以上的踝關(guān)節(jié)扭傷史，傷后未行外固定治療，僅短期限制活動(dòng)量、傷后48 h內(nèi)局部冷敷后熱敷，5例患者佩戴彈性護(hù)踝及醫(yī)生指導(dǎo)下的踝關(guān)節(jié)外翻肌力訓(xùn)練。1例12歲女性患者，考慮距腓前韌帶腓骨止點(diǎn)撕脫性骨折，初次扭傷后2周行手術(shù)治療，其余患者初次扭傷至手術(shù)間隔時(shí)間為3～36個(gè)月，平均(16.77±11.61)個(gè)月。7例患者踝關(guān)節(jié)前外側(cè)局部有腫脹，均有壓痛，前抽屜試驗(yàn)均為陰性。1例急性扭傷患者因?yàn)樘弁炊鵁o(wú)法行應(yīng)力位X線影像檢查外，其余患者術(shù)前均行手法施加的內(nèi)翻及前向應(yīng)力位X線檢查，均未發(fā)現(xiàn)力線異常(封三圖1)。6例患者行CT平掃加三維重建檢查。1例34歲女性患者，病史36個(gè)月，X線及CT均見(jiàn)脛骨前緣明顯骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙無(wú)明顯狹窄。三維CT檢查提示腓骨下小骨有兩種表現(xiàn)，分別位于腓骨的距腓前韌帶(ATFL)附著點(diǎn)和跟腓韌帶(CFL)附著點(diǎn)(封三圖2)?；颊咝g(shù)前均行MRI檢查，未見(jiàn)關(guān)節(jié)面軟骨損傷、軟骨下骨水腫及韌帶實(shí)質(zhì)部分連續(xù)性中斷等信號(hào)。術(shù)前行日本足外科學(xué)會(huì)(JSSF)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分。

圖1 普通胃鏡檢查表現(xiàn) 圖2 超聲內(nèi)鏡檢查表現(xiàn) 圖3 病理表現(xiàn)(HE×40)

1.2 手術(shù)方法

腰麻、仰臥位。踝關(guān)節(jié)懸于手術(shù)床外并用長(zhǎng)方體體位墊抬高。常規(guī)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)入路探查關(guān)節(jié)腔。對(duì)脛骨前緣骨質(zhì)增生患者，交替使用此兩入路行骨贅打磨。加做輔助前外入路，小心清理外踝下脂肪組織，顯露并避免損傷距腓前韌帶(ATFL)及其腓骨止點(diǎn)，此時(shí)可見(jiàn)與ATFL附著的小骨。若小骨較小(<4 mm)無(wú)法穿線固定，則行小骨切除，3.5 mm 帶線錨釘修復(fù)ATFL腓骨止點(diǎn)(封三圖3A—C)。若小骨為跟腓韌帶(CFL)腓骨止點(diǎn)，則把前外入路做觀察通路，經(jīng)輔助前外入路向腓骨下后方向清理脂肪組織，顯露CFL及其附著的腓骨下小骨。清理小骨與腓骨間隙的纖維組織，骨面新鮮化。腓骨下方用穿刺針試探合適角度，另做一入路，經(jīng)此入路于腓骨面植入3.5 mm的錨釘，并于小骨合適位置處用2.0克氏針鉆兩個(gè)孔道，PDS線把錨釘兩根線的兩頭分別導(dǎo)出小骨兩孔，鏡下打結(jié)固定小骨(封三圖3D)。

1.3 術(shù)后處理

復(fù)位固定術(shù)后外固定制動(dòng)不負(fù)重3周，之后踝關(guān)節(jié)在可調(diào)節(jié)活動(dòng)角度支具保護(hù)下負(fù)重活動(dòng)6周；小骨摘除、距腓前韌帶修復(fù)術(shù)后外固定制動(dòng)不負(fù)重6周，之后踝關(guān)節(jié)在可調(diào)節(jié)活動(dòng)角度支具保護(hù)下完全負(fù)重活動(dòng)6周。術(shù)后每隔6周來(lái)門診復(fù)診，行X線檢查了解骨塊愈合情況；小骨摘除術(shù)患者，間隔12周復(fù)查MRI檢查以了解韌帶愈合情況。每次復(fù)診時(shí)踝關(guān)節(jié)行JSSF評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS17的Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前、術(shù)后末次隨訪的JSSF評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

11例患者隨訪時(shí)間為6～24(14.00±6.20)個(gè)月，小骨復(fù)位固定中8例小骨完全愈合,小骨摘除、距腓前韌帶修復(fù)術(shù)后3例韌帶愈合良好。11例患者術(shù)前和末次隨訪時(shí)JSSF評(píng)分分別為(63.91±5.26)、(96.27±4.27)分，末次隨訪時(shí)JSSF評(píng)分顯著高于術(shù)前(P=0.003)。未見(jiàn)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

3.1 腓骨下小骨的病因

腓骨下小骨的病因有兩種常見(jiàn)理論：第一種認(rèn)為它是由異常骨化引起的副骨化中心；第二種認(rèn)為外側(cè)小骨是由撕脫骨折引起，在撕脫骨折中，軟骨片或骨片從腓骨尖端撕脫[1,4,6-8]。一般來(lái)說(shuō)，邊緣不規(guī)則的腓骨下小骨被認(rèn)為是撕脫骨折不愈合的結(jié)果，而邊緣清楚的則被認(rèn)為是異常骨化[9]。然而，通常很難區(qū)分其原因，因?yàn)樗好摰牟糠蛛S著年齡的增長(zhǎng)而變圓，類似于異常骨化[1]。本研究7例患者考慮為撕脫骨折不愈合的結(jié)果，另外4例為異常骨化引起的副骨化中心。

3.2 腓骨下小骨的診斷

腓骨下小骨是未融合的副骨化中心或距腓前韌帶撕脫骨折的結(jié)果[2]。通常異常骨化引起的小骨左右對(duì)稱，骨塊周緣比較光滑，皮質(zhì)輪廓連續(xù)，附近骨結(jié)構(gòu)相對(duì)完整。撕脫骨塊邊緣骨皮質(zhì)毛躁、不連續(xù)或缺損且其邊緣銳利、清晰(CT能清楚顯示)；MRI可見(jiàn)局部軟組織腫脹、積液、或者積血。應(yīng)力位攝像時(shí)，撕脫的骨折會(huì)隨應(yīng)力改變位置，而異常骨化的位置則相對(duì)恒定[5]。

3.3 腓骨下小骨與腓骨下疼痛和慢性外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的關(guān)系

腓骨下小骨通常是無(wú)癥狀，在X線片上偶然發(fā)現(xiàn)[4]。然而，有時(shí)腓骨下小骨可能引起腓骨下疼痛，因?yàn)樾」侵車能浗M織反復(fù)受到刺激，腓骨下小骨并有可能與由于小骨的纖維或軟骨連接被破壞而導(dǎo)致的慢性外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定有關(guān)[4,7,10]。有研究[2-3,11-12]認(rèn)為，疼痛可能是由于附著的韌帶對(duì)小骨的牽引力、周圍的滑膜炎、肥大的軟組織撞擊或踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)外踝尖端的小骨撞擊所致。在有腓骨下小骨的情況下，踝關(guān)節(jié)通常是穩(wěn)定的，因?yàn)榫喙呛碗韫羌舛酥g由距腓前韌帶的表面纖維緊密地結(jié)合在一起。然而，腓骨下小骨和腓骨之間的結(jié)構(gòu)是抵抗反轉(zhuǎn)應(yīng)力的機(jī)械薄弱環(huán)節(jié)。急性創(chuàng)傷或慢性反轉(zhuǎn)應(yīng)力可導(dǎo)致外踝的小骨撕脫，踝關(guān)節(jié)可能出現(xiàn)癥狀[2]?？傊韫窍滦」堑拇嬖诓灰欢óa(chǎn)生臨床癥狀，但當(dāng)患者存在痛性外踝不穩(wěn)，對(duì)保守治療無(wú)效且腓骨下小骨較大時(shí)，全關(guān)節(jié)鏡下腓骨下小骨復(fù)位固定術(shù)，對(duì)于腓骨下疼痛和慢性外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療均有積極的作用。本研究7例患者踝關(guān)節(jié)前外側(cè)局部有腫脹，所有患者存在前外側(cè)壓痛，前抽屜試驗(yàn)均為陰性。

3.4 腓骨下小骨行全關(guān)節(jié)鏡下小復(fù)位固定治療的適應(yīng)證和禁忌證

腓骨下小骨是位于外踝尖端的小骨，在1%的人口中發(fā)現(xiàn)，它是未融合的副骨化中心或距腓前韌帶撕脫骨折的結(jié)果[2-3]。腓骨下小骨有時(shí)會(huì)有癥狀，表現(xiàn)為局部疼痛或踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[2-3]，不僅會(huì)影響患者日常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)，而且會(huì)造成關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步損傷。因此，為了不影響患者生活質(zhì)量，腓骨下小骨均應(yīng)盡早治療。通常對(duì)于腓骨下小骨，非手術(shù)治療(限制負(fù)重或固定的休息期)應(yīng)該是一線治療。如果非手術(shù)治療不能緩解癥狀，則需要手術(shù)治療。對(duì)于沒(méi)有踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定的痛性腓骨下小骨，宜關(guān)節(jié)鏡下切除腓骨下小骨[2-3,5]。對(duì)于有踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的痛性腓骨下小骨，手術(shù)選擇包括腓骨下小骨切除連同踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶修復(fù)或重建或腓骨下小骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。其中腓骨下小骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù)多為一種開(kāi)放手術(shù)[2]，全關(guān)節(jié)鏡下腓骨下小骨復(fù)位固定術(shù)少有報(bào)道。有研究[2-3,12]認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下腓骨下小骨復(fù)位固定術(shù)適應(yīng)證為因不穩(wěn)定腓骨下小骨所致癥狀性機(jī)械性外踝不穩(wěn)，對(duì)保守治療無(wú)效且腓骨下小骨>10 mm。禁忌證包括：踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)是由于距腓前韌帶功能不全而不是不穩(wěn)定的腓骨下小骨造成的；相伴有距下不穩(wěn)定；腓骨下小骨太小或骨質(zhì)太差，不能達(dá)到穩(wěn)定的內(nèi)固定[2]。本研究中關(guān)節(jié)鏡下行小骨的復(fù)位固定術(shù)8例，3例患者小骨小于4 mm，無(wú)法鏡下固定，行小骨摘除、距腓前韌帶修復(fù)術(shù)。

3.5 腓骨下小骨行全關(guān)節(jié)鏡下小復(fù)位固定的優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)

由于近年來(lái)踝關(guān)節(jié)鏡的普及和進(jìn)步，一些技術(shù)報(bào)道顯示關(guān)節(jié)鏡下踝關(guān)節(jié)腓骨下小骨復(fù)位固定術(shù)取得了良好的效果[2]。公認(rèn)的是，關(guān)節(jié)鏡治療比開(kāi)放手術(shù)治療的侵入性較小，并且有可能相對(duì)較早地恢復(fù)日常活動(dòng)和體育活動(dòng)。全關(guān)節(jié)鏡下小復(fù)位固定腓骨下小骨具有手術(shù)疤痕小、痛苦小、手術(shù)創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。它允許評(píng)估和治療伴隨的踝關(guān)節(jié)病理，這一點(diǎn)很重要，因?yàn)橛须韫窍滦」堑孽钻P(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)病例的距骨骨軟骨病變的發(fā)生率明顯高于沒(méi)有小骨的病例[13]，如果這些問(wèn)題得不到解決，將會(huì)導(dǎo)致不良的臨床結(jié)果[14-16]。并且全關(guān)節(jié)鏡下小復(fù)位固定腓骨下小骨時(shí)距腓前韌帶不會(huì)破壞。但該手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)包括醫(yī)源性腓骨下小骨骨折和腓深或腓淺神經(jīng)的分支損傷。本研究中小骨復(fù)位固定中8例小骨完全愈合，小骨摘除、距腓前韌帶修復(fù)術(shù)后3例韌帶愈合良好。全關(guān)節(jié)鏡下小復(fù)位固定在技術(shù)要求上并不苛刻，因此對(duì)于滿足手術(shù)適應(yīng)證的患者，應(yīng)采用該方法治療，能取得滿意的臨床療效。