蔣金玲 張小小 金赟 于源泉 周冬兒 劉達(dá)人 李江濤

膽道結(jié)石是消化系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，我國膽道結(jié)石的收治率約占普外科住院病人的11.5%［1］。膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，膽道結(jié)石容易多次發(fā)生，且治愈困難。與膽管結(jié)石初次手術(shù)相比，膽管結(jié)石再次手術(shù)存在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)難度大、術(shù)中出血多等諸多不利因素，術(shù)后感染是最常見的并發(fā)癥，不僅延長術(shù)后住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，還嚴(yán)重影響疾病預(yù)后和患者的生活質(zhì)量。通過查閱文獻(xiàn)，國內(nèi)外關(guān)于膽管結(jié)石再次手術(shù)術(shù)后感染發(fā)生危險(xiǎn)因素的報(bào)道均較少。本研究旨在分析膽管結(jié)石再次手術(shù)術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，以期通過制定相關(guān)預(yù)防措施來降低其發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年11月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院普外科收治的膽管結(jié)石再次手術(shù)患者126例，作為再次手術(shù)組。其中，男51例、女75例；年齡28～87歲，平均62歲；距離上次手術(shù)時(shí)間4個(gè)月～40年；既往有1次膽道手術(shù)史者83例（65.9%），2次膽道手術(shù)史者39例（30.9%），≥3次膽道手術(shù)史者4例（3.2%）；所有病例均施行膽總管切開、膽道鏡探查術(shù)，在此術(shù)式基礎(chǔ)上留置T管者105例（83.3%），膽腸吻合者18例（14.3%），聯(lián)合肝切除者47例（37.3%）。另同期隨機(jī)選取膽管結(jié)石首次手術(shù)患者126例作為首次手術(shù)組，除既往無膽囊或膽道手術(shù)史外。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：既往有膽囊或膽道手術(shù)史的良性膽道疾病，本次手術(shù)包含膽總管切開探查術(shù)，部分病例聯(lián)合肝切除術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤行膽總管切開探查術(shù)的患者。（3）術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考國家衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［2］，并結(jié)合臨床實(shí)踐，首先排除術(shù)前已經(jīng)存在感染。切口感染：①切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；②切口分泌物培養(yǎng)陽性。符合以上兩條之一便可臨床診斷。腹腔感染：①術(shù)后有發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹腹痛、腹部壓痛等癥狀和體征；②腹腔引流液或穿刺液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性；③腹部B超、CT等輔助檢查或者再次手術(shù)證實(shí)腹腔內(nèi)存在感染灶。膽道感染：①B超、CT、MR等影像學(xué)檢查提示存在膽道感染；②術(shù)后膽汁培養(yǎng)陽性。肺部感染：①滿足以下情況至少1項(xiàng)：術(shù)后出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、呼吸困難或原有呼吸道癥狀加重；術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫＞38 ℃；術(shù)后肺部可及濕啰音；術(shù)后血象異常；②術(shù)后胸部X線、CT等檢查提示存在肺部感染。血流感染：血培養(yǎng)或中心靜脈壓（CVP）導(dǎo)管培養(yǎng)陽性。泌尿系感染：①有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀；②尿常規(guī)提示白細(xì)胞≥5個(gè)/高倍視野（男）或≥10個(gè)/高倍視野（女）；③尿培養(yǎng)陽性。

1.2 研究方法 通過電子病歷系統(tǒng)查閱并收集兩組患者的病案首頁、病程記錄、手術(shù)記錄、檢查結(jié)果等臨床資料，并根據(jù)術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn)將再次手術(shù)組分為術(shù)后感染組和非感染組。分析再次手術(shù)組和首次手術(shù)組、再次手術(shù)術(shù)后感染組和非感染組的臨床資料，歸納膽管結(jié)石再次手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并總結(jié)預(yù)防措施。

1.3 觀察指標(biāo) （1）再次手術(shù)組和首次手術(shù)組的一般情況、個(gè)人史、術(shù)前檢查，以及術(shù)后感染發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血、術(shù)后住院時(shí)間等圍手術(shù)期相關(guān)情況。（2）再次手術(shù)術(shù)后感染組和非感染組的一般情況、基礎(chǔ)疾病、既往手術(shù)、術(shù)前檢查、術(shù)中情況（手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、有無輸血、術(shù)中膽汁培養(yǎng)結(jié)果等）、術(shù)后情況（術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后住院時(shí)間、NNIS評(píng)分）。術(shù)后腹腔引流量：指腹腔引流管拔管前的總引流量，不包括T管引流量及切口引流量。腹腔引流管拔管的標(biāo)準(zhǔn)：排除膽瘺、胰瘺、腸瘺，無明顯感染和出血征象，24 h引流量＜20 ml。年齡：根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》規(guī)定的老年人年齡起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，參考國際通用標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本研究的年齡數(shù)據(jù)ROC曲線臨界值（59.5歲），以≥60歲作為老年人年齡標(biāo)準(zhǔn)。NNIS分級(jí)：又稱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，即將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級(jí)和手術(shù)持續(xù)時(shí)間的分值相加，共分為4級(jí)；總分0分NNIS分級(jí)為0級(jí)；1分為1級(jí)，2分為2級(jí)，3分為3級(jí)。見表1。

表1 NNIS分級(jí)分值參照表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，單因素分析采用t檢驗(yàn)；離散度大的連續(xù)變量以ROC曲線臨界值為分界點(diǎn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)；多因素Logistic回歸分析采用Backward-LR法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 見表2。

表2 兩組患者的臨床資料比較（）

表2 兩組患者的臨床資料比較（）

注：與首次手術(shù)組、全組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 全組 再次手術(shù)組 首次手術(shù)組 P值年齡（歲） 61.69±14.16 62.13±11.86 61.24±16.17 0.616性別［n（%）］男107（42.5） 51（40.5） 56（44.4） 0.526女145（57.5） 75（59.5） 70（55.6）BMI 22.37±3.31 22.41±3.10 22.33±3.51 0.858個(gè)人史［n（%）］吸煙史 28（11.1） 10（7.9） 18（14.3） 0.109飲酒史 12（4.8） 3（2.4） 9（7.1） 0.078糖尿病 31（12.3） 15（11.9） 16（12.7） 0.848術(shù)前檢查血紅蛋白（g/L） 125.44±17.36 124.85±17.18 126.04±17.59 0.587白蛋白（g/L） 37.62±5.40 37.41±5.17 37.84±5.64 0.529空腹血糖（mmol/L） 5.99±3.18 6.17±4.07 5.82±1.90 0.390手術(shù)情況膽總管直徑（cm） 1.40±1.37 1.50±0.73 1.30±1.79 0.238輸血［n（%）］38（15.1） 27（21.4）* 11（8.7） 0.005手術(shù)時(shí)間（min） 168±87.04 198±79.84* 138±83.99 ＜0.001術(shù)中出血量（ml） 113±178.75 151±231.57* 75±87.33 0.001術(shù)后腹腔引流量（ml） 542±993.66 595±1022.67 488±964.89 0.394術(shù)后住院時(shí)間（d） 10.90±8.56 12.94±10.69* 8.85±5.07 0.002術(shù)后感染［n（%）］42（16.7） 31（24.6）* 11（8.7） 0.001

2.2 再次手術(shù)組術(shù)后感染情況 共發(fā)生術(shù)后感染31例（24.6%）。其中，切口感染22例（17.5%），腹腔感染15例（13.8%），肺部感染3例（2.4%），泌尿系感染1例（0.8%），血流感染1例（0.8%）；術(shù)后僅發(fā)生一個(gè)部位感染21例、兩個(gè)部位感染9例、兩個(gè)部位以上感染1例。

2.3 再次手術(shù)組術(shù)后感染危險(xiǎn)因素單因素Logistic回歸分析 年齡≥60歲、手術(shù)時(shí)間≥237.5 min、術(shù)中出血量≥125 ml、輸血、術(shù)后腹腔引流量≥542.5 ml、術(shù)后住院時(shí)間≥11.5 d、NNIS分級(jí)2級(jí)為再次手術(shù)組術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 再次手術(shù)組術(shù)后感染影響因素的單因素Logistic回歸分析［n（%）］

表3（續(xù)）

2.4 術(shù)后感染危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)后腹腔引流量≥542.5 ml（P=0.000，OR=14.261）、年齡≥ 60歲（P=0.005，OR=11.748）和術(shù)中膽汁培養(yǎng)陽性（P=0.047，OR=6.041）為膽管結(jié)石再次手術(shù)術(shù)后感染相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討論

3.1 術(shù)后腹腔引流量與術(shù)后感染 膽道術(shù)后腹腔引流液分以下兩類：（1）漏出液：一般呈淡黃色、清澈透明，比重＜1.015，Rivalta試驗(yàn)陰性，清蛋白梯度＞11 g/L，為非炎癥所致，與低白蛋白血癥相關(guān)，多見于肝硬化失代償期；（2）滲出液：可為黃色、紅色、乳白色，多為混濁，比重＞1.018，Rivalta試驗(yàn)陽性，清蛋白梯度＜11 g/L，多見于腹腔感染、出血、膽瘺、胰瘺、淋巴瘺等［3］。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，未找到術(shù)后腹腔引流量與術(shù)后感染關(guān)系的直接報(bào)道，但有文獻(xiàn)報(bào)道膽管結(jié)石病人采用腹腔鏡手術(shù)、精準(zhǔn)肝切除手術(shù)術(shù)中放置雙套管等可減少術(shù)后腹腔引流量，減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生［4-5］，提示膽管結(jié)石術(shù)后腹腔引流量可能與術(shù)后感染的發(fā)生存在相關(guān)性。

3.2 年齡與術(shù)后感染 隨著人口老齡化的進(jìn)展，膽道疾病患者的年齡也在增長。本研究患者的中位年齡為62歲，最高年齡87歲，≥60歲者占64.3%（81/126）。由于高齡患者往往存在營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低、手術(shù)創(chuàng)傷的耐受度差等因素，且多合并各種基礎(chǔ)性疾病，故發(fā)生術(shù)后感染的概率也可能相應(yīng)增加。本研究中對(duì)年齡（≥60歲）進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示P值＜0.05。進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡≥60歲是膽道再次手術(shù)術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。ALEXIOU等［6］進(jìn)行了一項(xiàng)手術(shù)部位感染的前瞻性隨機(jī)研究，結(jié)果顯示病人年齡≥65歲是SSI（手術(shù)部位感染）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吳曉春等［7］回顧性分析了1187例肝膽手術(shù)病人的臨床資料，結(jié)果顯示年齡≥60歲為手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于年齡≥60歲的膽管結(jié)石再次手術(shù)患者，應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備（如術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估和支持、有效使用抗生素、控制血糖等），同時(shí)要加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后管理，早期介入相關(guān)并發(fā)癥的治療，從而降低術(shù)后感染的發(fā)生。

3.3 術(shù)中膽汁培養(yǎng)陽性與術(shù)后感染 本研究共檢出19種78株病原菌，其中革蘭氏陽性菌29株（37.18%），革蘭氏陰性菌49株（62.82%）。各菌株中排名前三的為大腸埃希菌23例（29.49%）、糞腸球菌13例（16.67%）、銅綠假單胞菌11例（14.10%）。感染組的術(shù)中膽汁培養(yǎng)陽性率為90.9%，非感染組的術(shù)中膽汁培養(yǎng)陽性率為72.5%。吳樟強(qiáng)［8］研究報(bào)道，肝內(nèi)膽管結(jié)石病人術(shù)后感染組的術(shù)中膽汁培養(yǎng)陽性率為94.03%，非感染組為81.61%，與本研究結(jié)果相近。王宏等［9］對(duì)712例膽石癥病人膽道手術(shù)局部感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示術(shù)中膽汁培養(yǎng)陽性為術(shù)后局部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。膽汁培養(yǎng)的細(xì)菌以革蘭氏陰性菌為主，與腸道菌群密切相關(guān)［10］。結(jié)石阻塞導(dǎo)致膽汁淤積，而膽汁淤積有利于細(xì)菌滋生繁殖，致病菌大量入血導(dǎo)致膽道感染和血流感染的發(fā)生。含菌膽汁可在肝部分切除、膽總管切開、術(shù)后膽漏等情況下污染腹腔或定植于切口，導(dǎo)致腹腔感染、切口感染。蔣小峰等［11］研究證實(shí)，術(shù)中膽汁培養(yǎng)陽性與膽道感染、切口感染、腹腔感染均存在明顯的相關(guān)性。綜前，臨床上可以通過以下幾個(gè)方面避免術(shù)后感染的發(fā)生：（1）根據(jù)膽汁培養(yǎng)的細(xì)菌譜和藥敏結(jié)果合理、規(guī)范地使用抗生素；（2）術(shù)中操作時(shí)采取有效的保護(hù)措施，盡量減少膽汁對(duì)腹腔和切口的污染；（3）術(shù)后保持腹腔引流、切口引流的通暢。

3.4 其他因素和術(shù)后感染 本研究中有些影響因素雖然在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中不是導(dǎo)致術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但結(jié)合臨床實(shí)踐亦需要引起高度重視。（1）輸血：作為一種常用的治療手段，在失血性休克、創(chuàng)傷急救、外科手術(shù)等方面均發(fā)揮著重大作用，在挽救生命的同時(shí)亦可發(fā)生各種不良反應(yīng)和并發(fā)癥，嚴(yán)重者危及生命。圍手術(shù)期異體輸血是否會(huì)增加外科手術(shù)術(shù)后感染并發(fā)癥尚存爭議，目前已有不少文獻(xiàn)報(bào)道圍手術(shù)期輸血病人的術(shù)后感染率明顯上升。李莉等［12］報(bào)道，圍術(shù)期輸血病人的術(shù)后感染率為25.5%，明顯高于未輸血病人（2.5%）。梁輝等報(bào)道圍術(shù)期輸血是膽系疾病開腹手術(shù)術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［13］。在本研究的單因素Logistic回歸分析中，術(shù)后感染病例中有圍手術(shù)期輸血的占比41.9%（13/31），明顯高于無圍手術(shù)期輸血的14.7%（14/95），存在顯著性差異。FISAHN等［14］回顧性研究發(fā)現(xiàn)，異體輸血與術(shù)后感染之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。因此，術(shù)中需嚴(yán)格掌握輸血指征，尤其是合并膽汁淤積性肝硬化的再次手術(shù)病人，有時(shí)會(huì)合并門靜脈高壓和靜脈曲張，能少輸血盡量少輸，必須時(shí)輸成分血。（2）術(shù)中出血量：考慮到術(shù)中出血量離散度較大，本研究單因素Logistic回歸分析中術(shù)中出血量以ROC曲線臨界值125 ml為分界點(diǎn)，其中術(shù)中出血量≥125 ml感染組占比48.4%（15/21），非感染組占比26.3%（25/95），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為原因有以下幾點(diǎn)：①術(shù)中出血量多往往提示手術(shù)復(fù)雜、操作困難、手術(shù)暴露時(shí)間長、感染機(jī)會(huì)增加；②大量失血可引起臟器血流灌注不足；③失血可導(dǎo)致各種血漿蛋白（抗體、補(bǔ)體、凝血因子）的丟失，降低機(jī)體抵抗力和修復(fù)能力。因此，外科醫(yī)生需針對(duì)患者的具體情況制定完善的治療計(jì)劃和手術(shù)方案，術(shù)中操作精細(xì)、止血充分，減少術(shù)中出血量。