黃能為 易茂林 單華靜 梅俊

黃岡市中心醫(yī)院甲乳外科（湖北黃岡438000）

目前甲狀腺腫瘤發(fā)病率逐年遞增，且趨于年輕化，女性明顯高于男性［1］。手術(shù)切除對于甲狀腺腫瘤的治療有著很好的效果。然而傳統(tǒng)手術(shù)治療多為經(jīng)頸前切開開放手術(shù)，但開放性手術(shù)術(shù)中出血量較多，相對創(chuàng)傷較大，易留下手術(shù)瘢痕以及破壞皮神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后頸部不適，此外，還極易造成喉返神經(jīng)損傷（recurrent laryngeal nerve，RLN），引起吞咽困難、聲音嘶啞等并發(fā)癥，給患者造成極大的身體和心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)。目前針對RLN 的報(bào)道較多，多數(shù)報(bào)道顯示RLN 損傷發(fā)生率為6%～14%［2］。如何降低RLN 損傷發(fā)生率是一個亟待解決的問題。近年來，隨著腔鏡技術(shù)在臨床中的大力發(fā)展，臨床學(xué)者也將這種技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，其入路方式包括經(jīng)自然管腔入路［3］、乳暈入路［4］、腋窩入路［5］等，然而這些入路方式均需要充入CO2，導(dǎo)致操作環(huán)境較為封閉，對視野造成影響，若使用吸引器排除腔體內(nèi)部分CO2，會縮小手術(shù)空間，影響手術(shù)效果［6］。此外，灌注CO2過程中會引起氣體栓塞、縱膈氣腫等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者顱內(nèi)壓異常升高，給手術(shù)造成極大風(fēng)險(xiǎn)［7］。而改良經(jīng)腋窩入路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)無需充氣，且關(guān)于免充氣經(jīng)腋窩入路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)對喉返神經(jīng)功能的影響的報(bào)道較少。本研究通過比較免充氣經(jīng)腋窩入路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)與開放手術(shù)的療效以及對喉返神經(jīng)功能的影響，旨在評估免充氣經(jīng)腋窩入路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2019年4月至2020年9月于黃岡市中心醫(yī)院甲乳外科行甲狀腺手術(shù)患者300 例，根據(jù)手術(shù)方案不同分為腔鏡組與開放組，每組150 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例資料完整；（2）甲狀腺功能正常；（3）術(shù)前患者聲帶均正常；（4）術(shù)前經(jīng)B 超及CT 檢查證實(shí)為單側(cè)良、惡性甲狀腺腫瘤；（5）腫瘤直徑：良性腫瘤直徑≤5.5 cm，惡性腫瘤直徑≤4.0 cm，局限腺體內(nèi)；（6）無甲狀腺功能亢進(jìn)等合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前手術(shù)禁忌證；（2）合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾??；（3）合并其他惡性腫瘤?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐橥獠⒆栽负炇鹬橥鈺?，本研究已經(jīng)我院倫理委員會同意。

1.2 一般資料收集患者入院后仔細(xì)詢問并記錄患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料，并根據(jù)患者的B 超及CT 檢查資料，統(tǒng)計(jì)患者甲狀腺腫瘤性質(zhì)及結(jié)節(jié)數(shù)目。

1.3 手術(shù)方式

1.3.1 腔鏡組患者行免充氣經(jīng)腋窩入路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)治療?；颊呷砺樽沓晒?，取仰臥位，肩部略抬高，患側(cè)上肢外展90°，頭偏向健側(cè)。取患側(cè)腋窩處腋前線與腋中線之間自然皺襞約3 cm 切口，分離皮下至胸大肌表面，并在切口內(nèi)下乳房邊緣2 ～3 cm 處置入0.5 cm 大小Trocar，沿胸大肌表面向甲狀腺方向繼續(xù)分離，使用拉鉤協(xié)助，將腔鏡鏡頭置入深處，繼續(xù)電溝或超聲刀分離，在頸闊肌深面繼續(xù)分離，并分離出1/3 胸鎖乳突肌，繼續(xù)在胸骨頭與鎖骨頭兩頭肌間分離，將無充氣式專用甲狀腺拉鉤進(jìn)入此間隙中拉起胸骨頭。將胸骨甲狀肌及肩胛舌骨肌撥開，患側(cè)甲狀腺完全暴露。超聲刀依次處理甲狀腺上極→中極→下極，術(shù)中快速病檢，如惡性加行峽部及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，創(chuàng)面清理，止血，清點(diǎn)器械，腔鏡直視下退出拉鉤，縫合傷口，蓋無菌敷料。見圖1。

圖1 腔鏡組手術(shù)示意圖Fig.1 Schematic diagram of the endoscopic group

1.3.2 開放組患者行經(jīng)頸前切開開放手術(shù)治療。取仰臥位，肩部抬高，頸部后仰，在胸骨柄上2 cm 處行5 cm 左右切口，切開頸闊肌，游離頸前皮瓣，切開頸白線，牽拉一側(cè)帶狀肌以暴露患側(cè)甲狀腺，行甲狀腺葉切除，超聲刀依次處理甲狀腺上極→中極→下極，術(shù)中常規(guī)送病理檢查，切除峽部及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，創(chuàng)面清理，止血，縫合傷口，蓋無菌敷料。

1.4 觀察指標(biāo)（1）記錄2 組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流液總量、術(shù)后住院時間。（2）分別于術(shù)后24、48 h，使用視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分［5］評定患者的疼痛程度：分值為0 ～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越強(qiáng)，0 分為無痛，10 分為最劇烈疼痛。（3）切口美容滿意度評分［8］：分值為0 ～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示越滿意；（4）聲帶病變情況評估：分別于術(shù)后1 周、1 個月對所有患者行電子喉鏡檢查，觀察2 組患者聲帶病變情況；（5）嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）評估：分別于術(shù)后1 周、1 個月，使用VHI 評估患者嗓音障礙程度：總分0 ～4 分，4：總是，3：經(jīng)常，2：有時；1：很少，0：無，分值≥1 分表示有嗓音障礙；（6）吞咽障礙評分量表評估（swallowing impairment score，SIS）：分別于術(shù)后1 周、1 個月，使用SIS評估患者的吞咽功能障礙情況：總分0 ～4 分，4：總是，3：經(jīng)常，2：有時；1：很少，0：無，分值≥1 分表示有吞咽障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，以例（%）表示；Cox 回歸比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析甲狀腺手術(shù)中發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的影響因素；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料開放組和腔鏡組患者的性別、年齡、BMI、身高、腫瘤直徑、腫瘤性質(zhì)及結(jié)節(jié)數(shù)目等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明兩組患者的基線資料不存在影響后續(xù)試驗(yàn)結(jié)果的重要因素，具有可比性。見表1。

表1 基線資料Tab.1 Comparison of general data between the two groups x±s

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較與開放組相比，腔鏡組手術(shù)時間明顯延長，術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后引流液總量明顯增加，術(shù)后住院時間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者手術(shù)情況比較Tab.2 Comparison of operation conditions between the two groups ±s

表2 2 組患者手術(shù)情況比較Tab.2 Comparison of operation conditions between the two groups ±s

注：與開放組比較，*P ＜0.05

手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后引流液總量（mL）術(shù)后住院時間（d）開放組（n=150）67.83±8.36 19.25±4.27 28.14±7.05 7.26±0.88腔鏡組（n=150）93.61±14.80*12.69±3.74*45.88±11.76*5.03±0.62*t值18.575 14.154 15.846 25.372 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛評分及切口滿意度評分術(shù)后24、48 h，腔鏡組患者VAS 評分均明顯低于開放組，切口美容滿意度評分均明顯高于開放組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評分及切口滿意度評分比較Tab.3 Comparison of postoperative pain score and incision satisfaction score between the two groups±s

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評分及切口滿意度評分比較Tab.3 Comparison of postoperative pain score and incision satisfaction score between the two groups±s

組別 例數(shù) 術(shù)后V 24 A h S 評分術(shù)后48 h切口評美分容（滿分）意度開放組1505.63±1.554.27±1.095.72±1.60腔鏡組1503.90±1.032.88±0.758.75±3.82 t 值P 值11.385＜0.001 12.867＜0.001 8.960＜0.001

2.4 兩組患者術(shù)中RLN損傷情況比較術(shù)后1周，腔鏡組患者無聲帶病變、嗓音障礙和吞咽功能障礙；而開放組聲帶病變22 例（14.67%），嗓音障礙和吞咽功能障礙20 例（13.33%）；腔鏡組聲帶病變（χ2= 23.741，P＜0.001）、嗓音障礙和吞咽功能障礙（χ2= 21.429，P＜0.001）均明顯低于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1 個月，兩組患者均無聲帶病變、嗓音障礙和吞咽功能障礙。

2.5 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析甲狀腺手術(shù)中發(fā)生RLN 損傷的影響因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析甲狀腺手術(shù)中發(fā)生RLN 損傷的影響因素。結(jié)果顯示：手術(shù)方式和腫瘤性質(zhì)是甲狀腺手術(shù)中發(fā)生RLN 損傷的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4。

表4 Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析甲狀腺手術(shù)中發(fā)生RLN 損傷的影響因素Tab.4 Cox proportional risk regression model was used to analyze the influencing factors of RLN injury during thyroid surgery

3 討論

RLN 損傷是甲狀腺手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若單側(cè)RLN 損傷會導(dǎo)致患者的聲音嘶啞，雖然一定程度可由對側(cè)神經(jīng)代償，但依舊無法恢復(fù)患者的正常聲音，降低患者生活質(zhì)量。雙側(cè)RLN 損傷會導(dǎo)致患者呼吸困難，嚴(yán)重者需要長期的氣管置管［9］。因此，保護(hù)RLN 是甲狀腺手術(shù)的首要任務(wù)之一。近20年來，隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展，免充氣經(jīng)腋窩入路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)因其可有效縮小切口，并可將切口轉(zhuǎn)移到相對隱蔽部位，美觀效果好，被越來越多患者所接受［10］。但免充氣經(jīng)腋窩入路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)對臨床醫(yī)生的技術(shù)、解剖知識等有較高的專業(yè)要求，目前仍處于探索階段。

大量研究已報(bào)道，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，免充氣經(jīng)腋窩入路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)具有明顯優(yōu)勢［11-13］。對于外科醫(yī)師來說，腔鏡手術(shù)視野大且清晰，易操作。對于患者來說，可以獲得與傳統(tǒng)開放手術(shù)等同的療效。本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，免充氣經(jīng)腋窩入路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)術(shù)中出血量明顯減少，術(shù)后住院時間明顯縮短。鄭傳銘等［14］也得到相似的結(jié)果。由于腔鏡手術(shù)需要比開放手術(shù)分離更多的皮瓣，游離皮瓣較多，導(dǎo)致腔鏡手術(shù)時間較長，且術(shù)后引流液總量較多，這也是所有腔鏡甲狀腺手術(shù)共同面臨的問題。此外，術(shù)后24、48 h，腔鏡組患者VAS 評分均明顯低于開放組，切口美容滿意度評分均明顯高于開放組，這與國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道相似［15-17］。

甲狀腺手術(shù)損傷RLN 易引起患者術(shù)后嗓音障礙及吞咽功能障礙，出現(xiàn)飲水嗆咳及聲音嘶啞等癥狀［18］。其原因可能是手術(shù)過程中牽拉甲狀腺或推開氣管以充分暴露視野，導(dǎo)致患者術(shù)后咽喉疼痛，飲水嗆咳，并且咽喉部分泌物增加使得患者術(shù)后持續(xù)性咳嗽［19］。該問題同樣出現(xiàn)在全腔鏡甲狀腺手術(shù)中。臨床上為提高手術(shù)安全性，將術(shù)中RLN 的保護(hù)列為亟待解決的問題之一［20］。那么，全腔鏡手術(shù)是否可以降低RLN 損傷發(fā)生率呢？本研究結(jié)合‘膜解剖’理論［21-22］，使用超聲刀沿系膜游離，精確切割與止血，并結(jié)合喉鏡檢查、VHI 及SIS 等觀察方法分析免充氣經(jīng)腋窩入路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)中RLN 損傷情況，結(jié)果顯示，腔鏡組患者聲帶病變、嗓音障礙和吞咽功能障礙均明顯低于開放組患者。提示免充氣經(jīng)腋窩入路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)對患者嗓音及吞咽功能的損傷小。與張兆宏等［23］研究結(jié)果一致。本研究進(jìn)一步通過回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式和腫瘤性質(zhì)是甲狀腺手術(shù)中發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素。

綜上所述，免充氣經(jīng)腋窩入路全腔鏡下甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量小，術(shù)后住院時間相對較短，術(shù)后RLN 損傷引起的聲帶病變、嗓音障礙和吞咽功能障礙發(fā)生率也低，可有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。