鄧建新

（上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院，上海201411）

隨著我國人口老齡化的加速，至2019年底,年齡≥60周歲人口達到25388萬,約占總?cè)丝诘?8.1%[1]，年齡≥65周歲人口占12.6%[2]，而動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）為老年慢性病及常見病，因此對ASCVD的研究也顯得尤為重要。ASCVD[3]是指冠心病、冠脈或其他動脈血運重建、短暫性腦缺血發(fā)作、卒中或動脈粥樣硬化（AS）性外周動脈疾病，是由多種危險因素相互影響及作用而形成的復(fù)雜疾病，始于嬰兒，伴隨終身，而血脂異常是其公認(rèn)的危險因素。在我國，成人血脂異常的總患病率約為40.4%[4]，老年人為高危人群。血脂異常主要指低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或/和三酰甘油（TG）的升高，已成為ASCVD的獨立危險因素[5]，ASCVD風(fēng)險事件隨著LDL-C降低而明顯減少[6]。國內(nèi)外多項指南：降低LDL-C，首選他汀類藥物[7，8]。本研究以奉城醫(yī)院心內(nèi)科老年ASCVD患者為研究對象，評估風(fēng)險，分析血脂情況，對比使用阿托伐他汀與匹伐他汀的降脂效果，評價匹伐他汀的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，選擇2018年6月至2020年1月在奉城醫(yī)院心內(nèi)科住院或門診就診的老年ASCVD的患者412例,其中男216例，女196例，應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，各206例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）60周歲及以上的ASCVD患者；（2）愿意服用匹伐他汀或阿托伐他汀；（3）簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<60周歲；(2)拒絕他汀類藥物治療；（3）拒絕簽署知情同意書。

1.2 方 法

兩組均在改善生活方式（健康飲食、規(guī)律運動、遠離煙草、保持理想體重）及常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用阿托伐他汀或匹伐他汀治療。對照組：阿托伐他汀20mg（輝瑞制藥有限公司，產(chǎn)品批號DP6558，H20051407）：1次/d，每次20mg，睡前頓服；實驗組：匹伐他汀2mg（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號200701，H20080736）：1次/d，每次2mg，睡前頓服。療程均為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)

患者入選后清晨空腹驗血，分別檢測治療前后的低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、總膽固醇（TC）、電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、肌酸激酶同工酶MB（CKMB）等，評估患者的危險因素、血脂降幅、達標(biāo)率（老年ASCVD患者為極高危人群，以LDL-C 1.8mmol/L為調(diào)脂目標(biāo)值[9]，基線較高不能達到目標(biāo)值者至少降低50%）及不良事件發(fā)生情況（如出現(xiàn)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和/或門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）升高達正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高者，肌酸激酶進行性升高者，在減量或者停藥的基礎(chǔ)上進行觀察，不好轉(zhuǎn)退出該項研究）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較[±s/n(%)]

表1 兩組一般資料比較[±s/n(%)]

組別實驗組對照組例數(shù)（n）206206年齡65.62±8.2269.26±6.65男性106（52.45）110（53.40）冠心病102（49.51）97（47.09）頸動脈斑塊40（19.42）59（28.64）缺血性腦卒36（17.48）30（14.56）下肢動脈斑塊28（13.59）20（9.71）

2.2 治療前后兩組患者血脂的對比

治療前兩組患者的血脂均偏高，治療后兩組患者的LDL-C、TG、TC水平均有明顯下降，HDL-C水平有升高（P=0.02），同時兩組均未發(fā)生ALT和/或AST呈3倍升高，和/或肌酸激酶進行性升高，提示用藥的安全性相當(dāng)。對照組:LDL-C降幅為33.22%（P=0.03）；實驗組:LDL-C降幅為44.82%（P=0.02）。實驗組與對照組比較，LDL-C降幅提升11.6%（P=0.03）。見表2。

表2 兩組血脂指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

表2 兩組血脂指標(biāo)比較（±s，mmol/L）

注:與治療前比較，*P<0.05。

組別實驗組對照組例數(shù)（n）206206治療前1.72±0.921.68±0.96治療后1.52±1.021.43±0.86治療前6.06±0.626.08±0.56治療后4.26±0.724.08±0.66治療前4.22±0.424.18±0.46治療后2.62±0.92*2.26±0.76*治療前1.36±0.421.38±0.46治療后1.56±0.52*1.72±0.36*TG TC LDL-C HDL-C

2.3 治療前后兩組患者LDL-C達標(biāo)情況比較

治療前兩組患者的LDL-C水平均未達標(biāo)，治療后均有患者LDL-C水平達標(biāo)。實驗組和對照組比較，達標(biāo)率提升為16.99%（P=0.02），見表3。

表3 兩組LDL-C達標(biāo)情況比較

3 討論

老年人因多種疾病的共存及增齡帶來的代謝變化，引起血脂異常[8]，進而導(dǎo)致斑塊的形成。ASCVD的病理基礎(chǔ)為AS，AS使斑塊破裂，導(dǎo)致血管堵塞或缺血，引起MI、腦卒中等，造成ASCVD事件。ASCVD威脅人體健康、危及生命，是全球死亡率和患病率為最高的疾病[10]，2010年美國ASCVD所致死亡率約為整個疾病的31.9%[11]，我國約為39%，至2018年我國冠心病患者約1100萬[12]，至2030年因ASCVD而死亡的人數(shù)將增至2330萬人。研究表明：他汀類能有效降低LDL-C，每降低1mmol/L的LDL-C將減少主要心血管事件的相對危險20%，降低全因死亡率10%[13]，是冠心病一級及二級預(yù)防的重要方法[14]。

他汀類藥物通過對3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶活性的抑制，從而抑制肝細胞內(nèi)膽固醇的合成；同時通過上調(diào)肝細胞表面的低密度脂蛋白受體，提高血清中LDL-C在肝臟中的吸收效率,進而加速LDL-C的吸收代謝，最終降低患者體內(nèi)的LDL-C水平。阿托伐他汀是他汀類藥物中的經(jīng)典代表之一,大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其有效性及安全性。而匹伐他汀屬于第三代他汀類藥物，也是國際上目前廣泛應(yīng)用的降脂藥物，其降脂效果顯著的，作為一種新藥，相較于阿托伐他汀及其他他汀類藥物，優(yōu)勢在于：有獨特的環(huán)丙基結(jié)構(gòu)，對酶的作用強,為阿托伐他汀的5.7倍[15]，絕對生物利用度高達60%[16]，吸收率高達80%，口服后0.5-1.0h能達血藥濃度峰值[17]，主要由十二指腸及大腸吸收，血糖及肝腎功能影響相對較小[18]，安全性好，降脂效果好[19-20]。老年人由于機體功能的退化，均有一定程度的肝腎功能衰退，在藥物治療同時容易會出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)和風(fēng)險，但匹伐他汀安全性高，在確保治療安全的情況下，還能對高脂血癥進行有效治療，更適于老年人應(yīng)用。

本研究提示：老年ASCVD患者的血脂水平偏高，在規(guī)律運動及合理飲食，戒煙戒酒，有效控制血壓的基礎(chǔ)上，中低強度的他汀類藥物（阿托伐他汀或匹伐他?。┠苡行Ы档蚅DL-C水平，但達標(biāo)率偏低。LDL-C水平要在老年ASCVD患者中達標(biāo)，需服用較大劑量的他汀類藥物，而大劑量他汀類的應(yīng)用則意味著肝損傷及心肌病的風(fēng)險更高，對老年人而言風(fēng)險比獲益更高，一味地加大劑量將意味著風(fēng)險的成倍增高，得不償失，這種情況下聯(lián)合用藥將是更好的選擇。而相較于阿托伐他汀，匹伐他汀的安全性及降脂效果好，能使LDL-C水平更有效降低，達標(biāo)率提升，更適合于老年人臨床應(yīng)用。

總之，LDL-C升高是引起ASCVD的重要獨立危險因素，而他汀類能有效降低LDL-C水平，還可以降低TG、TC水平,同時升高HDL-C水平,而明顯降低心血管事件，明顯改善預(yù)后。故對于無禁忌證的ASCVD患者，應(yīng)堅持長期服藥，不堅持易再發(fā)心血管事件[21]。匹伐他汀作為一種較新型合成的化合物，通過抑制HMG-CoA限速酶的還原活性及自身的調(diào)節(jié)機制，降低肝細胞膜上的低密度脂蛋白膽固醇受體數(shù)量及活性,最終降低患者血脂水平，因其降脂效果好，安全性高，不良反應(yīng)少，給老年人帶來了福音。