梁永媛 孫薏豐 孫波

作者單位：250014 山東濟南，山東大學齊魯醫(yī)院檢驗科（梁永媛、孫薏豐），急診科（孫波）

臨床檢驗是醫(yī)療輔助診斷的重要組成部分，近年來隨著醫(yī)療水平的逐步發(fā)展，臨床實驗室檢驗在各種疾病的診斷和治療過程中發(fā)揮著越來越重要的作用，這就要求醫(yī)院的檢驗水平也要隨之提高［1-2］。臨床檢驗結(jié)果不僅受標本質(zhì)量的影響，實際工作中的諸多因素（如標本采集不當、標本污染、標本送檢不及時等）均可導致送檢標本不合格［3-4］，從而造成檢驗結(jié)果不準確，使臨床醫(yī)生在診斷病情和制定治療方案時被誤導，增加誤診率及漏診率，甚至錯過患者的最佳治療時間，引發(fā)醫(yī)患糾紛［5］，損害醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益［6］。有研究表明，臨床反饋不滿意的檢驗結(jié)果中有80%的報告最終可溯源到送檢標本不符合要求［7］。標本質(zhì)量問題不僅嚴重阻礙臨床醫(yī)生判斷病情，同時還大大增加了醫(yī)務人員的工作量，降低工作效率，增加患者的經(jīng)濟負擔。因此，分析臨床送檢標本不合格的原因并制定相應的改進措施，對更好地幫助臨床醫(yī)生判斷病情，減少醫(yī)務人員的工作量和減輕患者的經(jīng)濟壓力有重要意義。

1 資料與方法

1.1資料收集 本研究以山東大學齊魯醫(yī)院檢驗科實驗室信息管理系統(tǒng)（laboratory information management system，LIMS）登記的所有數(shù)據(jù)為基礎，從該系統(tǒng)中導出2019年度的所有不合格標本列表，由兩名中級職稱技師分別對不合格標本的產(chǎn)生原因進行分類整理，比較所得結(jié)果，對有分歧的條目，由1名高級職稱技師裁定，最后形成終版表格，分析并比較不合格標本的來源、種類、科室分布、月份分布，總結(jié)歸納產(chǎn)生不合格標本的原因。

1.2倫理學 本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)本院倫理批準（審批號：KYLL-202011-189），所有檢測均獲得過患者或家屬知情同意。

1.3統(tǒng)計學處理 應用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以份數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1不合格標本基本情況 2019年本院共接收不合格標本3 317份。不同患者來源、不同標本種類、不同科室以及2019年度不同月份間的不合格標本數(shù)量比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 2019年本院接收3 317份不合格標本的基本情況

2.2不合格標本產(chǎn)生的原因 主要為標本采集問題、標本配送問題和其他問題。3種原因不合格標本數(shù)量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2019年本院接收3 317份不合格標本的產(chǎn)生原因

2.2.1標本采集問題 標本采集問題包含標本因素致無法檢測、標本量不足、標本類型錯誤等方面，不同原因造成的不合格標本數(shù)量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。標本因素致無法檢測又進一步分為抗凝標本凝集、標本污染及標本溶血3種原因，且3種原因造成的不合格標本數(shù)量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 標本采集問題導致的2 782份不合格標本產(chǎn)生原因

表4 標本因素致無法檢測的1 310份不合格標本產(chǎn)生原因

2.2.2標本配送問題 標本配送問題包括標本送錯科室〔71.26%（119/167）〕和標本送檢超時〔28.74%（48/167）〕兩方面，且兩方面不合格標本數(shù)量比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝30.19，P＝0.00）。

2.2.3其他問題 其他問題包括標本退費、患者原因致標本無法檢測等方面，不同原因造成的不合格標本數(shù)量比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝105.13，P＝0.00）。① 標本退費的主要原因是醫(yī)生申請退費和患者要求取消檢查兩種，造成的不合格標本數(shù)量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。② 患者原因致標本無法檢測主要由檢測值超出范圍和標本脂血造成，但不合格標本數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。③ 條碼問題主要包括條碼不清晰、條碼掃描錯誤及條碼粘貼不規(guī)范，導致的不合格標本數(shù)量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。④ 信息問題中信息不全和信息錯誤導致的不合格標本數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。⑤ 申請單問題包括申請內(nèi)容缺失及申請單作廢兩方面，造成的不合格標本數(shù)量差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 其他問題致368份標本不合格情況

2.3改進措施 結(jié)合上述原因，有針對性地采取措施［8-9］：① 醫(yī)生下達醫(yī)囑前應與患者或家屬充分溝通，使其充分知曉要進行什么檢查和為什么進行此項檢查，醫(yī)囑下達后要檢查醫(yī)囑是否正確，確?；颊呋蚣覍僦獣圆蓸忧暗淖⒁馐马?。② 患者的情緒、飲食、運動、服藥情況等都可能影響檢驗結(jié)果，因此，患者采樣前應嚴格遵守注意事項，保持穩(wěn)定的狀態(tài)，若有不清楚事項應及時詢問醫(yī)護人員［10］，避免因為自身原因?qū)е聵吮静缓细?。?護士應嚴格執(zhí)行查對制度，標本采集前核對醫(yī)囑，向患者及家屬解釋標本采集的目的和意義，交代采樣前和采樣后的注意事項，將可能對結(jié)果準確性產(chǎn)生的影響降到最低；采集時選擇正確的容器，掌握正確的方法，采集適當?shù)臉吮玖?，采集后做好標本的暫存工作。?送檢人員在標本運送過程中應嚴格遵循保存及運輸規(guī)則，避免運輸過程中發(fā)生差錯；還需清楚標本的具體檢測科室，防止因送錯科室導致標本送檢超時。

3 討論

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，準確可靠的檢驗結(jié)果在臨床工作中的作用越來越重要，醫(yī)學檢驗水平已成為衡量醫(yī)院整體醫(yī)療水平的重要指標［11］。臨床檢驗是醫(yī)療輔助診斷的重要組成部分。1份合格的標本需經(jīng)過采集、儲存及運輸、檢測3個環(huán)節(jié)才能得出有臨床價值的結(jié)果數(shù)值。任何1個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會影響結(jié)果的準確性。臨床檢驗結(jié)果對醫(yī)生全面了解患者病情，從而做出科學的判斷具有非常重要的作用。因此，探明臨床送檢標本不合格的原因，針對性采取改進措施，減少臨床送檢中不合格標本的數(shù)量，已成為近年實驗室檢驗質(zhì)量改進工作的重點。

本研究對2019年接收的3 317份不合格標本的產(chǎn)生原因進行分析總結(jié)，將所有不合格標本分為血液標本和其他標本兩類。從標本采集、儲存及運送、檢測這3個環(huán)節(jié)入手，將標本不合格的原因歸納為標本采集問題、標本配送問題及其他問題3方面。

標本采集問題又進一步分為標本因素致無法檢測、標本量不足、標本類型錯誤等8個方面。首先，抗凝標本凝集是造成標本因素致無法檢測的最主要原因，與梁友寶等［12］的研究結(jié)果類似。血液凝固的本質(zhì)是血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為不溶的纖維蛋白，進而導致血常規(guī)、凝血檢查等不能開展。多種原因（如采血管中無抗凝劑或抗凝劑不足、采血后未及時搖勻、搖勻方式或時間錯誤、穿刺技術不過關、受檢者血管條件不好導致抽血時間延長等）都會造成血液凝固［13］。張占英和杜志勛［14］研究顯示，標本采集是檢驗前質(zhì)量控制的重要內(nèi)容，而標本凝集會直接影響檢驗結(jié)果，應重視此問題。其次是標本量、標本類型和標本容器錯誤，導致標本量不足的原因可能是護士責任心不夠或血管選擇不當造成血流不暢，從而沒有采集夠檢驗項目規(guī)定容量的血液［15］；另一方面，痰液等需要患者自己留取的標本，可能會因為醫(yī)護人員沒有向患者詳細說明操作注意事項或雖然醫(yī)護人員進行了詳細指導，但患者并未按照指導進行標本留取，從而導致標本量不夠。標本類型錯誤問題可能是由于采血者責任心不強，采血前沒有仔細核對醫(yī)囑導致拿錯采血管，也可能是采血者基礎知識不扎實，不明確臨床常見的血標本檢測項目應使用哪種采血管造成的，具體原因需進一步探討。血液標本和其他標本均存在容器錯誤的情況，可能由于采血人員缺乏責任心，也存在采血者不明確各種標本應使用哪種采血管的情況。因特定要求未滿足導致的不合格標本最少，分析原因可能是有特定要求的標本在實際臨床工作中數(shù)量相對較少。

標本配送問題導致標本不合格的原因有：① 送檢人員混淆了一些非常見標本的檢測地點；② 送檢標本數(shù)量多、檢測地點分散、送檢人員數(shù)量少導致部分標本送檢超時。有研究表明，血標本采集后應在24 h內(nèi)送檢，若長時間未送檢會導致血液中某些成分改變，導致檢驗結(jié)果出現(xiàn)偏差甚至無法檢測［16］。

其他方面，標本退費原因可能是醫(yī)生下錯醫(yī)囑，或患者要求取消檢驗。因標本檢測值超出范圍及脂血導致的標本不合格多數(shù)是患者個體因素造成。條碼及申請單方面的問題大多是因為醫(yī)務人員或標本運送人員責任心不強，造成條碼打印錯誤、條碼粘貼不規(guī)范、條碼污染，導致標本無法檢測。

綜上所述，實驗室檢驗對指導臨床工作有重要意義，臨床送檢標本是否合格直接決定檢驗結(jié)果的準確性及可靠性，而標本從采集、保存運送到檢測的整個過程中都有可能出現(xiàn)差錯，導致檢測結(jié)果不正確甚至標本無法檢測。臨床送檢標本不合格的原因中大多數(shù)都可歸結(jié)為醫(yī)務工作者責任心不強或業(yè)務能力欠缺。因此，醫(yī)務人員應加強責任心、掌握扎實的理論知識、努力提高業(yè)務水平。此外，醫(yī)院檢驗科與臨床科室間要保持溝通。只有大家共同努力才能降低臨床送檢樣本的不合格率，提高工作效率，使實驗室檢驗更好地輔助臨床工作。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突