盛福梅 韓崇旭 連旭 周曉梅 祁安寧

作者單位：211500 江蘇南京，揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬六合醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科（盛福梅、祁安寧），體檢中心（周曉梅）

225001 江蘇揚(yáng)州，揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科（韓崇旭、連旭）

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變，是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見(jiàn)?。?-2］。隨著人們預(yù)防和保健意識(shí)的增強(qiáng)以及醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，尤其是高頻超聲的快速發(fā)展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率顯著增加，不同地區(qū)檢出率存在明顯差異［3］。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生受多種因素（如性別、年齡、代謝、免疫、遺傳、生活方式及地理環(huán)境等）影響［4］。有研究表明，女性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率顯著高于男性［5-9］?，F(xiàn)已證實(shí)雌激素能促進(jìn)甲狀腺干細(xì)胞和祖細(xì)胞生長(zhǎng)［10］。本研究分析南京六合地區(qū)健康體檢人群的甲狀腺結(jié)節(jié)流行病學(xué)特征，探討不同性別甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為甲狀腺結(jié)節(jié)的個(gè)性化、高質(zhì)量防治提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年1—12月本院體檢中心接待的3 240名受檢者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 行甲狀腺、腹部超聲檢查；② 身高、體質(zhì)量、血壓以及實(shí)驗(yàn)室檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有甲狀腺切除手術(shù)史；② 患有嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能障礙；③ 妊娠期和哺乳期婦女。

1.2研究方法

1.2.1超聲檢查 甲狀腺B超檢查采用美國(guó)通用公司GE Logiq S8彩色多譜勒超聲檢測(cè)儀（探頭型號(hào)ML6-15，探頭頻率7.0～10.0 MHz/50 mm）記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、數(shù)量、大小、回聲及鈣化類(lèi)型；腹部B超采用彩色多譜勒超聲檢測(cè)儀（探頭型號(hào)C1-6，探頭頻率3.5～5.0 MHz/50 mm），由專(zhuān)業(yè)超聲科醫(yī)生測(cè)量，觀察肝臟脂肪變性程度。

1.2.2體格檢查 受檢者著單衣單褲站于SK-CK超聲波體檢機(jī)（深證市雙佳醫(yī)療科技有限公司）上測(cè)量身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）；測(cè)量靜息狀態(tài)下血壓。

1.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 采用含惰性分離膠的促凝管采集所有受檢者空腹靜脈血4 mL，以3 000 r/min（離心半徑10 cm）離心5 min分離血清。使用BS-800型全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司），采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG），采用氧化酶法測(cè)定總膽固醇（total cholesterol，TC）和三酰甘油（triglyceride，TG），采用直接法測(cè)定低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C），采用肌氨酸氧化酶法測(cè)定肌酐（creatinine，Cr），采用尿酸酶-過(guò)氧化物酶法測(cè)定血尿酸（uric acid，UA）。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）發(fā)布的《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌治療指南（2015）》［1］進(jìn)行診斷。

1.4倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：20210406），所有檢測(cè)均獲得過(guò)受檢者知情同意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)趨勢(shì)比較采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸法分析甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)因素，變量賦值見(jiàn)表1。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 多因素非條件Logistic回歸分析變量賦值

2 結(jié)果

2.1不同性別和年齡組甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率比較3 240名受檢者共檢出甲狀腺結(jié)節(jié)1 322例，總發(fā)病率為40.80%，女性發(fā)病率明顯高于男性（P＜0.05）；隨年齡增加，男性和女性發(fā)病率均呈逐漸上升趨勢(shì)（男性：趨勢(shì)χ2＝198.1，P＜0.01；女性：趨勢(shì)χ2＝197.4，P＜0.01）；各年齡組女性甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率均明顯高于同組男性（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同性別和年齡組甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率比較

2.2不同性別甲狀腺結(jié)節(jié)類(lèi)型、大小和部位比較① 檢出的1 322例甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，單發(fā)結(jié)節(jié)626例（47.35%），多發(fā)結(jié)節(jié)696例（52.65%）；男性和女性單發(fā)結(jié)節(jié)的檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；女性多發(fā)結(jié)節(jié)的檢出率明顯高于男性（P＜0.05）。② 按甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大小不同分為小結(jié)節(jié)（＜1.0 cm）和大結(jié)節(jié)（≥1.0 cm），多發(fā)結(jié)節(jié)者按最大結(jié)節(jié)直徑統(tǒng)計(jì)，女性大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)檢出率均明顯高于男性（均P＜0.05）。③ 男性不同部位結(jié)節(jié)的檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），女性雙側(cè)葉結(jié)節(jié)檢出率明顯高于右側(cè)葉和左側(cè)葉，雙側(cè)葉、右側(cè)葉結(jié)節(jié)檢出率亦高于男性（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同性別受檢者檢出的甲狀腺結(jié)節(jié)類(lèi)型、大小和部位分布

2.3是否患甲狀腺結(jié)節(jié)兩組總體及不同性別受檢者代謝相關(guān)指標(biāo)比較 ① 在所有受檢者中，甲狀腺結(jié)節(jié)組的BMI、收縮壓、舒張壓、FBG、TC、TG、LDL-C均明顯高于非甲狀腺結(jié)節(jié)組，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）明顯低于非甲狀腺結(jié)節(jié)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組間HDL-C、UA和Cr比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。② 男性受檢者中，甲狀腺結(jié)節(jié)組的BMI、收縮壓、舒張壓、FBG、Cr均明顯高于非甲狀腺結(jié)節(jié)組，eGFR明顯低于非甲狀腺結(jié)節(jié)組（均P＜0.05）。③ 女性受檢者中甲狀腺結(jié)節(jié)組的BMI、收縮壓、舒張壓、FBG、TC、TG、LDL-C、UA、Cr均明顯高于非甲狀腺結(jié)節(jié)組，eGFR明顯低于非甲狀腺結(jié)節(jié)組（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 是否患甲狀腺結(jié)節(jié)兩組總體及不同性別受檢者代謝相關(guān)指標(biāo)比較（）

表4 是否患甲狀腺結(jié)節(jié)兩組總體及不同性別受檢者代謝相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：BMI為體質(zhì)量指數(shù)，F(xiàn)BG為空腹血糖，TC為總膽固醇，TG為三酰甘油，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，HDL-C為高密度脂蛋白膽固醇，UA為尿酸，Cr為肌酐，eGFR為估算的腎小球?yàn)V過(guò)率，a單位為mL·min-1·1.73 m-2；1 mmHg≈0.133 kPa

總體 男性 女性否（n＝1 918）是（n＝1 322） t值 P值 否（n＝1 024）是（n＝586） t值 P值 否（n＝894） 是（n＝736） t值 P值BMI（kg/m2） 23.04±3.12 23.69±2.86 5.742 0.000 23.94±3.34 24.51±2.78 3.532 0.000 22.07±2.51 23.03±2.76 7.335 0.000收縮壓（mmHg）123.27±14.62129.19±17.1210.516 0.000 126.81±14.92132.57±16.49 7.1800.000 119.26±13.20126.49±17.14 9.621 0.000舒張壓（mmHg） 78.70±10.24 80.29±10.51 4.312 0.000 81.82±10.44 83.61±10.78 3.280 0.001 75.12±8.74 77.65±9.49 5.589 0.000 FBG（mmol/L） 5.34±0.90 5.62±1.13 8.049 0.000 5.49±1.06 5.86±1.32 6.3560.000 5.16±0.62 5.42±0.90 7.052 0.000 TC（mmol/L） 4.77±0.92 4.96±1.00 5.527 0.000 4.81±0.91 4.86±1.00 1.0650.287 4.74±0.93 5.05±1.00 6.459 0.000 TG（mmol/L） 1.38±1.16 1.50±1.22 2.974 0.000 1.67±1.36 1.70±1.38 0.471 0.638 1.04±0.74 1.34±1.06 6.770 0.000 LDL-C（mmol/L） 2.66±0.69 2.75±0.72 3.676 0.000 2.77±0.64 2.77±0.68 -0.196 0.844 2.53±0.71 2.74±0.75 5.782 0.000 HDL-C（mmol/L） 1.38±1.16 1.43±0.35 1.473 0.141 1.31±0.30 1.29±0.31 -0.791 0.429 1.52±0.36 1.53±0.35 0.307 0.759 UA（μmol/L） 325.87±86.20326.38±86.99 0.165 0.869 369.93±79.59377.06±76.49 1.7540.080 275.40±62.57286.03±72.54 3.174 0.002 Cr（μmol/L） 69.15±15.16 69.93±16.55-1.375 0.162 78.87±12.61 81.90±14.44-4.3920.000 58.01± 8.87 60.41±11.00-4.873 0.000 eGFR a 115.90±25.56107.96±25.52 8.696 0.000 107.05±22.96 97.70±20.75 8.139 0.000 126.03±24.61116.13±26.02 7.833 0.000指標(biāo)

2.4甲狀腺結(jié)節(jié)影響因素的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，消除了年齡因素后，在男性受檢者中，超重、肥胖、空腹血糖受損、糖尿病、高血壓、eGFR輕度降低和明顯降低是發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見(jiàn)表5。在本組女性受檢者中，糖尿病、高血壓、LDL-C升高以及eGFR輕度降低是發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表5 男性甲狀腺結(jié)節(jié)影響因素的多因素Logistic回歸分析

表6 女性甲狀腺結(jié)節(jié)影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，隨著超聲儀器的快速發(fā)展以及環(huán)境和內(nèi)分泌等諸多因素的交互影響，發(fā)病率逐年升高。在甲狀腺結(jié)節(jié)人群中有5%～15%患有甲狀腺癌［2］。因此，早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)對(duì)于甲狀腺疾病的防治至關(guān)重要。

本研究表明，南京六合地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率為40.80%，高于我國(guó)西南地區(qū)（37.38%）［5］，但低于華中、華北地區(qū)（49.30%）［6］，略低于臨近的合肥地區(qū)（41.39%）［7］。不同地區(qū)甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率有所差異，可能與環(huán)境因素、醫(yī)療水平、生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，南京六合地區(qū)女性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率顯著高于男性，分析原因可能與雌激素水平及女性月經(jīng)期、妊娠期、哺乳期等內(nèi)分泌周期性變化導(dǎo)致對(duì)甲狀腺激素的需求量明顯改變有關(guān)［4］。本研究中男性和女性的發(fā)病率均有隨年齡增長(zhǎng)逐漸增加的趨勢(shì)，各年齡組女性發(fā)病率均明顯高于男性。年齡和性別是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的相關(guān)因素，隨著機(jī)體的衰老，甲狀腺出現(xiàn)解剖學(xué)及生理功能改變，影響甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生發(fā)展［11］。

對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)檢出部位、類(lèi)型和大小的分析表明，男性和女性的結(jié)節(jié)部位、類(lèi)型和大小均有所不同，女性不同類(lèi)型、部位、大小甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率均高于男性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不同性別甲狀腺結(jié)節(jié)左側(cè)葉及單發(fā)結(jié)節(jié)檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究檢出的結(jié)節(jié)中以小結(jié)節(jié)占多數(shù)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［7］。男性和女性左側(cè)葉結(jié)節(jié)及單發(fā)結(jié)節(jié)的檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與樣本量過(guò)少造成的誤差有關(guān)，下一步擬加大樣本量，以期證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)部位、類(lèi)型、大小與性別之間的關(guān)系，同時(shí)驗(yàn)證誤差是否由樣本量過(guò)少造成。

多因素Logistic回歸分析顯示，性別、年齡、超重、肥胖、空腹血糖受損、糖尿病、高脂血癥、高血壓和腎功能下降均是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。① 超重、肥胖：可導(dǎo)致機(jī)體瘦素抵抗，從而使血清瘦素濃度升高，瘦素調(diào)節(jié)促甲狀腺激素釋放激素（thyrotropin-releasing hormone，TRH）的基因表達(dá)，使體內(nèi)促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平升高，從而促進(jìn)了甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生和發(fā)展［12］。② 空腹血糖受損、糖尿病：吳梅［13］在研究中發(fā)現(xiàn)，孕婦在孕期血糖控制不理想，可影響新生兒的甲狀腺功能。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)糖尿病人群的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率是血糖正常人群的2.575倍，這種差異可能是由糖尿病前期患者的高胰島素血癥和胰島素抵抗引起的。在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，絲裂素活化蛋白激酶途徑被激活，以促進(jìn)細(xì)胞增殖［14］。另一方面，高血清胰島素水平導(dǎo)致胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）水平升高。基礎(chǔ)研究結(jié)果表明，胰島素和IGF-1可誘導(dǎo)甲狀腺細(xì)胞增殖［15］。③ 高脂血癥：潘潔敏等［16］通過(guò)檢測(cè)患者的血脂指標(biāo)和甲狀腺激素水平，發(fā)現(xiàn)TC和LDL-C均與TSH呈正相關(guān)。④ 高血壓：本研究結(jié)果表明，高血壓患者發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)是血壓正常人群的2.118倍。以往有研究顯示，高血壓患者經(jīng)藥物控制血壓后，低三碘甲狀腺原氨酸可以得到逆轉(zhuǎn)，說(shuō)明血壓變化會(huì)對(duì)甲狀腺功能產(chǎn)生影響［17］，但其具體發(fā)生機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。此外，高血壓患者多伴有鈉鹽的攝入增加，國(guó)內(nèi)大多數(shù)食鹽為加碘鹽，而當(dāng)?shù)鼐用裣彩澈}量較高的腌制鹵肉制品，口味偏重。⑤ 腎功能下降：許靜等［18］通過(guò)觀察甲狀腺激素減少組大鼠腎臟線粒體解耦聯(lián)蛋白-2（uncoupling protein 2，UCP2）表達(dá)的改變，發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素減少時(shí)腎臟中UCP2表達(dá)下調(diào),提示甲狀腺功能與腎功能密切相關(guān)。有研究表明，eGFR與TSH呈負(fù)相關(guān)，TSH又可促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生［19］。未來(lái)對(duì)超重、肥胖、空腹血糖受損、糖尿病、高脂血癥、高血壓和腎功能下降與甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的機(jī)制進(jìn)行深入研究具有重要意義。

綜上所述，性別、年齡、超重、肥胖、高血壓、eGFR下降、空腹血糖受損、糖尿病、高脂血癥可能與南京六合地區(qū)體檢人群甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生有關(guān)，其中超重、肥胖、高血壓、eGFR下降、空腹血糖受損、糖尿病是男性患甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素，高血壓、eGFR下降、糖尿病、LDL-C升高是女性患甲狀腺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素。上述因素可通過(guò)改變生活方式和飲食習(xí)慣（如多食用清淡食物、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等）進(jìn)行控制，對(duì)于男性還需要注意控制體質(zhì)量，對(duì)于女性還需注意減少攝入高脂食物，控制血脂，從而降低甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率。對(duì)年齡、性別等不可變因素，健康體檢時(shí)對(duì)女性以及年齡≥40歲的男性人群應(yīng)加強(qiáng)甲狀腺超聲篩查，通過(guò)早期發(fā)現(xiàn)和診斷，及時(shí)采取干預(yù)措施，對(duì)防治甲狀腺結(jié)節(jié)產(chǎn)生積極作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突