王春艷，楊武才，譚文輝，鄧 亞，郭 暢，張 珊，王建軍，陳國鳳,，紀 冬,,

1 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病醫(yī)學(xué)部，北京 100039；2 南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510515；3 北京大學(xué)三〇二臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100039

慢性HBV感染的自然史劃分為4個期，即免疫耐受期、免疫清除期、免疫控制期和再活動期[1]。目前，對于處于免疫清除期以及再活動期的慢性乙型肝炎(CHB)患者，各大指南均推薦抗病毒治療，對于免疫耐受期則不推薦抗病毒治療，建議長期隨訪[1-4]。然而，有研究[5-11]表明，10%～49%免疫耐受期CHB (Immune-tolerant CHB，IT-CHB)患者經(jīng)肝組織病理學(xué)檢查證實存在明顯的肝臟炎癥和/或纖維化，若不積極治療，發(fā)展至肝硬化及肝癌的風(fēng)險增加。IT-CHB患者是否抗病毒治療尚存在爭議[12-18]，而評估肝組織學(xué)顯著肝臟炎癥及纖維化對于抗病毒治療具有重要意義，肝活檢仍然是金標準，但其有創(chuàng)性及不易重復(fù)等缺點限制了臨床應(yīng)用。本研究通過分析IT-CHB患者顯著肝損傷(≥G2/S2)的高危因素，構(gòu)建無創(chuàng)的個體化列線圖預(yù)測模型，旨在為指導(dǎo)IT-CHB抗病毒治療提供參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性選取2002年8月—2017年12月在解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心住院的IT-CHB患者。免疫耐受期的診斷標準符合2018年版美國肝病學(xué)會CHB指南[2]中的定義。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)HBsAg陽性及HBeAg陽性>1年；(3)ALT水平持續(xù)正常(男性35 U/L，女性25 U/L)>1年；(4)HBV DNA>1×106IU/ml；(5)接受肝活檢。排除標準：(1)合并其他病毒感染；(2)其他類型肝臟疾病；(3)失代償期肝硬化；(4)肝癌或其他惡性腫瘤病史；(5)嚴重的心臟、腎臟或者其他臟器的原發(fā)疾病或精神系統(tǒng)疾病。

1.2 肝組織學(xué)檢查 采用16G活檢針進行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝活檢，要求肝組織長度≥15 mm，至少包括11個匯管區(qū)[19]。由2名經(jīng)驗豐富的病理醫(yī)師進行雙盲法閱片，肝組織炎癥分級和纖維化分期標準參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[20]。顯著肝損傷(≥G2/S2)定義為肝組織學(xué)存在明顯的肝臟炎癥(≥G2)或纖維化(≥S2)。

1.3 血清學(xué)檢測 采用貝克曼庫爾特AU5421全自動生化儀檢測血清ALT、AST、TBil、PLT等。乙型肝炎血清學(xué)標志物采用羅氏E170電化學(xué)發(fā)光法檢測。計算APRI指數(shù)和FIB-4指數(shù)，APRI =(AST/正常值上限×100)/PLT，F(xiàn)IB-4=(年齡×AST)/(PLT×ALT1/2)[21]。

1.4 倫理學(xué)審查 本研究通過解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心倫理委員會審批，批號：2020056D。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入382例IT-CHB患者，其中82例(21.5%)存在顯著肝損傷。肝組織炎癥活動度分級:G0 29例(7.6%)、G1 301例(78.8%)、G2 50例(13.1%)、G3 2例(0.5%)；肝組織纖維化分期:S0 57例(14.9%)、S1 251例(65.7%)、S2 39例(10.2%)、S3 23例(6.0%)、S4 12例(3.1%)。按照是否存在顯著肝損傷(≥G2/S2)分為2組，2組年齡、HBV DNA 載量、ALT、AST、PLT比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)(表1)。

表1 患者基線的一般資料

2.2 年齡與肝組織損傷病理學(xué)的關(guān)系 為了評估年齡對IT-CHB顯著肝損傷的影響，將患者分為4個年齡段，即<30歲、30～39歲、40～49歲和≥50歲。隨年齡的增加，肝組織炎癥及纖維化程度逐漸升高，趨勢性檢驗結(jié)果表明差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.001)。Spearman等級相關(guān)分析顯示，兩者呈正相關(guān)(r值分別為0.222、0.275，P值均<0.001)(圖1)。Logistic單因素分析結(jié)果顯示，較年齡<30歲組，30～39歲組、40～49歲組、年齡≥50歲組出現(xiàn)顯著肝損傷的可能性分別為2.4倍(95%CI:1.175～4.811)、8.7倍(95%CI:4.165～18.175)、13.1倍(95%CI:5.146～33.477)(P值均<0.05)。

圖1 不同年齡段與肝組織病理炎癥及纖維化的關(guān)系

2.3 HBV DNA與肝組織損傷病理學(xué)的關(guān)系 隨著肝臟壞死性炎癥的加劇，HBV DNA水平呈下降趨勢(H=34.161，P<0.001)，組間兩兩比較結(jié)果顯示：G0組、G1組與≥G2組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(H值分別為80.688、96.903，P值均<0.05)，而GO組與G1組無差異(圖2)。伴隨肝纖維化的進展，HBV DNA同樣表現(xiàn)出下降的趨勢(H=26.627，P<0.001)，組間兩兩比較顯示，S0與S4、S1與S4、S1與S3之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(H值分別為112.287、125.953、74.354，P值均<0.05)(圖2)。

圖2 HBV DNA載量與不同階段肝組織病理炎癥及纖維化的關(guān)系

2.4 顯著肝損傷的單因素及多因素分析 為進一步構(gòu)建無創(chuàng)預(yù)測模型，基于無創(chuàng)參數(shù)中單因素分析P<0.05的變量作為自變量，以顯著肝損傷作為因變量進行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、HBV DNA水平、AST以及PLT是顯著肝損傷的獨立影響因素(P值均<0.01)(表2)。

表2 顯著肝損傷的logistic回歸分析

2.5 列線圖的制作與檢驗 基于logistic 回歸分析結(jié)果，將獨立影響因素引入R 軟件建立預(yù)測顯著肝損傷的個體化列線圖預(yù)測模型，并繪制校準曲線和ROC曲線。結(jié)果顯示，列線圖模型預(yù)測IT-CHB發(fā)生顯著肝損傷的C-指數(shù)的ROC曲線下面積(AUC)為0.845(95%CI:0.795～0.895),明顯優(yōu)于單獨使用APRI(AUC=0.781,95%CI:0.723～0.840)以及FIB-4(AUC=0.802,95%CI:0.746～0.859)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。校正曲線貼近于理想曲線(對角線)，斜率為1.017，Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗χ2=8.224，P=0.412，提示模型預(yù)測值與實際觀測值之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，預(yù)測模型有良好的校準度。ROC曲線分析顯示，列線圖的AUC高于APRI、FIB-4，預(yù)測IT-CHB患者顯著肝損傷的最佳界值為141.4，其敏感度、特異度分別為74.4%、84.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3,圖3)。

表3 列線圖、APRI、FIB-4診斷顯著肝損傷的效能比較

圖3 預(yù)測IT-CHB患者顯著肝損傷的列線圖

3 討論

全球慢性HBV感染者約2.92億人，其中約5940萬處于免疫耐受期，我國的IT-CHB患者約有1584萬例[22]。目前國內(nèi)外指南對于免疫耐受期的定義尚存在爭議[1-4,23-25]，ALT正常上限的標準亦不同,按照美國肝病學(xué)會的標準意味我國IT-CHB患者并非全部處于免疫耐受階段。單純用病毒學(xué)、ALT水平評估免疫耐受可能存在臨床誤判，“真正”的免疫耐受需在肝活檢基礎(chǔ)上進一步確診，目前多項研究[5-9]表明，10%～49% IT-CHB患者存在明顯的肝細胞炎癥壞死和肝纖維化病理學(xué)改變,此類患者是否應(yīng)抗病毒治療逐漸成為熱點問題。

本研究發(fā)現(xiàn)IT-CHB患者中21.5%(82/382)存在顯著肝損傷，19.4%(74/382)呈顯著肝纖維化，其中12例患者(3.1%)處于S4期，提示并不是全部IT-CHB患者均不需要治療，如何篩選出需要治療的患者尤為重要。本研究篩選出4個顯著肝損傷的高危因素，包括年齡、HBV DNA水平、AST以及PLT，其中AST、PLT作為APRI、FIB-4的參數(shù)之一，已被充分證實與肝纖維化程度有關(guān)[21,26]。既往研究[27-28]表明，年齡是CHB患者疾病進展的獨立危險因素，尤其年齡>30歲時，HBV相關(guān)性肝纖維化、肝硬化、肝癌患者的比例顯著增加。Xing等[6]發(fā)現(xiàn)年齡是影響肝組織炎癥及纖維化的獨立預(yù)測因子，這一點與本研究結(jié)果一致，將IT-CHB患者的年齡分為4個年齡亞組，結(jié)果表明，隨年齡的增加，肝組織炎癥及纖維化程度逐漸升高。關(guān)于HBV DNA，我國臺灣的大樣本研究[29]發(fā)現(xiàn)高HBV DNA水平CHB患者進展至肝硬化的風(fēng)險增加，但其中81.6%(2923/3582)為HBeAg陰性患者，不屬于IT-CHB患者，因此該研究無法準確反映高HBV DNA水平與IT-CHB患者肝纖維化的關(guān)系。而本研究發(fā)現(xiàn)，IT-CHB患者隨著肝臟炎癥及纖維化程度的加重，HBV DNA呈下降趨勢；并且輕度肝損傷(

綜上所述，免疫耐受期具有顯著肝損傷的患者比例并不少見，基于年齡、HBV DNA、AST、PLT 4個因素構(gòu)建的列線圖模型具有良好的預(yù)測準確性，可用于個體化預(yù)測IT-CHB患者的顯著肝損傷，減少肝活檢，為抗病毒的精準治療提供參考。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻聲明：王春艷、鄧亞、紀冬負責(zé)課題設(shè)計，資料分析，撰寫論文；王春艷、楊武才、譚文輝、鄧亞、郭暢、張珊、王建軍、陳國鳳、紀冬參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；王春艷、紀冬負責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。