桂治府

（江蘇省江陰市人民醫(yī)院 胃腸外科，江蘇 無錫 214400）

0 引言

在十二指腸外傷或急性穿孔大多行單純縫合修補術(shù)，但術(shù)后發(fā)生十二指腸瘺風(fēng)險大[1-2]，發(fā)生率仍可達(dá)6.6%～25.0%。流經(jīng)十二指腸的消化液為胃酸、膽汁、胰液，腐蝕強，消化液量大（約3.3～5.5 L），如果不能有效徹底引流，將導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染及周圍組織血管腐蝕后大出血，死亡率高，所以十二指腸液徹底有效引流對預(yù)防十二指腸瘺及防治并發(fā)癥至關(guān)重要，通常采用的方法是在吻合口近遠(yuǎn)端胃管被動引流，無法完全徹底引流，出現(xiàn)十二指腸瘺將導(dǎo)致腹腔嚴(yán)重污染。本研究回顧性分析2004年1月至2021年1月時間段內(nèi)江陰市人民醫(yī)院收治的49例十二指腸外傷及急性穿孔患者的臨床資料，研究十二指腸消化液負(fù)壓吸引及回輸裝置在治療十二指腸破裂及穿孔疾病中的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料?；仡櫺苑治?004年1月至2021年1月內(nèi)江陰市人民醫(yī)院收治的49例二指腸外傷及急性穿孔患者的臨床資料，均行十二指腸修補術(shù)，男26例，女23例；年齡17～74歲，平均54歲；十二指腸減壓方法為經(jīng)胃十二指腸單純引流者28例（單純引流組），經(jīng)鼻置入十二指腸腔內(nèi)雙套管負(fù)壓吸引及回輸管者21例。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)十二指腸損傷并行單純十二指腸修補術(shù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：①十二指腸破裂采用其他手術(shù)方式的患者，如十二指腸憩室化手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等；②病歷資料不完整者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，所有納入病例均對本研究治療方法、目的知情同意。

1.2 方法。經(jīng)鼻置入十二指腸腔內(nèi)雙套管負(fù)壓吸引及回輸管方法：裝置構(gòu)成為雙套管（外套管長100 cm，直徑為6.0 mm，前段有吸引側(cè)孔；內(nèi)套管長度120 cm，直徑為1.5 mm，內(nèi)徑為0.5 mm，前段也吸引側(cè)孔）+消化液回輸管長度180 cm，直徑為2.0 mm；經(jīng)離體及動物實驗負(fù)壓吸引壓力在10～15 kpa，可以達(dá)到有效負(fù)壓吸引同時不損傷腸黏膜。具體構(gòu)造圖見實用新型專利（ZL201821193008.4）。完成十二指腸破裂修補術(shù)后，管道系統(tǒng)可以經(jīng)鼻孔術(shù)中置入十二指腸，消化液回輸管可插入導(dǎo)絲，外套管吸附段中心放至修補處，消化液回輸管末端放至近端空腸約20～40 cm?；颊吣c功能恢復(fù)后可經(jīng)回輸管回輸負(fù)壓吸引的十二指腸腸液或?qū)⑹改c腸液與腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)混后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。經(jīng)胃十二指腸單純引流方法：經(jīng)胃前壁行造瘺后置入18F的硅膠引流管，外接負(fù)壓吸引球。

1.3 觀察指標(biāo)。術(shù)后十二指腸引流液量、電解質(zhì)失衡風(fēng)險、營養(yǎng)指標(biāo)、相關(guān)并發(fā)癥（十二指腸瘺、腹腔感染、切口感染）發(fā)生率、再次手術(shù)率、死亡率、平均住院時間、費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以表示，組間比較采用方差分析和t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后十二指腸引流液量對比。單純引流組患者術(shù)后十二指腸引流液量均低于負(fù)壓吸引回輸組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后十二指腸引流液量對比（±s）

表1 兩組患者術(shù)后十二指腸引流液量對比（±s）

組別 術(shù)后1d 術(shù)后2d 術(shù)后3d 術(shù)后4d 術(shù)后5d單純引流組 100±19 131±30 195±35 150±28 170±32負(fù)壓吸引回輸組 210±33 305±52 380±41 420±38 480±57 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥對比。單純引流組患者術(shù)后十二指腸瘺、腹腔感染和切口感染發(fā)生率均高于負(fù)壓吸引回輸組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥率

2.3 兩組患者術(shù)后電解質(zhì)失衡風(fēng)險、低蛋白血癥風(fēng)險對比。單純引流組術(shù)后一周發(fā)生電解質(zhì)失衡及低蛋白血癥比率顯著高于負(fù)壓吸引回輸組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥率

2.4 兩組患者術(shù)后再次手術(shù)率、死亡率對比。單純引流組后再次手術(shù)率、死亡率高于負(fù)壓吸引回輸組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組術(shù)后再次手術(shù)率、死亡率

2.5 兩組患者術(shù)后平均住院時間、費用對比。單純引流組平均住院時間、費用高于負(fù)壓吸引回輸組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組術(shù)后平均住院時間、費用對比（±s）

表5 兩組術(shù)后平均住院時間、費用對比（±s）

組別 平均住院時間 費用單純引流組 35±18 18±5負(fù)壓吸引回輸組 12±7 6±4 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

十二指腸破裂及穿孔大多為急診手術(shù)，無法進行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，同時大多合并嚴(yán)重腹腔污染，易導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。十二指腸特別是十二指腸球部以下的部位因其解剖與生理的特殊性，發(fā)生損傷后十二指腸瘺風(fēng)險大。十二指腸由胰十二指腸上動脈及胰十二指腸下動脈終末支供血，血供較差；另外由于胃酸、膽汁、胰液等大量消化液需流經(jīng)十二指腸，導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓力增高，二者都是造成修補后瘺的因素。一旦發(fā)生消化道瘺，大量消化液涌入腹腔，無法局限及充分引流，易導(dǎo)致再次手術(shù)[3]。

十二指腸損傷后易發(fā)生十二指腸瘺，是普外科醫(yī)生目前共識，同時也是需要積極面對的挑戰(zhàn)。應(yīng)對該類手術(shù)，既要做到損傷控制，力爭降低手術(shù)難度及縮短手術(shù)時間，避免復(fù)雜造瘺及轉(zhuǎn)流術(shù)如十二指腸憩室化或空腸裂口Roux-en-Y吻合術(shù)，又需能充分對十二指腸消化液引流及腸腔減壓，預(yù)防十二指腸瘺，同時即使發(fā)生瘺，具備良好的引流可促進瘺的愈合，無需再次手術(shù)。通常的引流減壓方式包括經(jīng)鼻腔或胃造瘺口向下置入引流管至十二指腸修補處[4]，或經(jīng)空腸上端造瘺后逆行插管置入十二指腸減壓，同時經(jīng)空腸上端造瘺向下插管減壓及后期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，但這些被動吸引措施的效果均不佳，無法徹底有效減壓引流大量的消化液，同時一旦發(fā)生消化道瘺后無法有效將消化液與腹腔隔絕。本研究采用十二指腸消化液負(fù)壓吸引及回輸裝置，可術(shù)中經(jīng)鼻腔置入，負(fù)壓吸引管至十二指腸修補處可有效吸引消化液，降低腸腔壓，促進愈合，同時即使出現(xiàn)瘺，持續(xù)負(fù)壓吸引使十二指腸液體沒有外滲的條件，同時負(fù)壓可以使十二指腸瘺口外圍的網(wǎng)膜組織向其靠攏，促進瘺的愈合[5]；術(shù)中同時置入回輸管至近端空腸，可回輸經(jīng)紗布過濾的消化液，可防止消化道液大量丟失，維持電解質(zhì)穩(wěn)態(tài)，后期可行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，促進腸功能恢復(fù)及營養(yǎng)吸收，防止腸黏膜屏障功能損害導(dǎo)致細(xì)菌移位以及降低長期腸外營養(yǎng)導(dǎo)致肝功能損害等并發(fā)癥。相對于被動引流，腸液主動負(fù)壓吸引及回輸技術(shù)降低了電解質(zhì)失衡、營養(yǎng)不良風(fēng)險，手術(shù)并發(fā)癥、再次手術(shù)、死亡事件的發(fā)生比率，從而減少了平均住院時間、費用。

綜上所述，十二指腸消化液負(fù)壓吸引及回輸裝置在十二指腸破裂及穿孔中的應(yīng)用可取得顯著治療效果，并且安全可靠。