時(shí)代，徐亮，范國(guó)華，沈鈞康，王業(yè)青，金丹

自發(fā)性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，sICH)是腦卒中最難治的一種類型，占所有腦卒中的10%～15%，其早期病死率高且預(yù)后不良[1]。研究表明sICH患者中約30%可出現(xiàn)早期血腫擴(kuò)大(hematoma expansion，HE)，而早期HE是遠(yuǎn)期預(yù)后不良的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，但HE可通過(guò)臨床干預(yù)控制。因此，確定可獨(dú)立預(yù)測(cè)HE的有效因素并提前指導(dǎo)臨床干預(yù)治療是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。

CTA點(diǎn)征是在CT增強(qiáng)圖像上出現(xiàn)的一種征象，是預(yù)測(cè)HE的一項(xiàng)可靠影像學(xué)標(biāo)志[3]。但目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院無(wú)法完成急診CTA檢查，同時(shí)部分患者為CTA檢查的禁忌癥等限制了CTA的開(kāi)展。而CT平掃簡(jiǎn)單易行且價(jià)格低廉，血腫在CT平掃上顯示出的征象值得我們進(jìn)一步研究。Li等[4]提出CT平掃混合征并證實(shí)其為sICH患者HE的有效預(yù)測(cè)因素。后續(xù)研究也表明混合征是預(yù)測(cè)早期HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5-6]。以往大部分研究通過(guò)回顧性分析探討混合征對(duì)HE的預(yù)測(cè)能力，由于回顧性研究收集的數(shù)據(jù)存在混雜因素，而混雜因素控制不好會(huì)影響混合征對(duì)HE的預(yù)測(cè)價(jià)值。傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching，PSM)是通過(guò)傾向性評(píng)分值來(lái)綜合多個(gè)協(xié)變量信息即從對(duì)照組中選出與實(shí)驗(yàn)組傾向性評(píng)分值相同或接近的個(gè)體進(jìn)行配對(duì)從而達(dá)到均衡變量、減少偏倚，常用于觀察性研究組間混雜因素的事后均衡，相當(dāng)于“事后隨機(jī)化”的處理[7]。本研究旨在運(yùn)用PSM方法在HE組及非HE組選擇一批組間可比的受試對(duì)象，進(jìn)一步探討CT混合征預(yù)測(cè)sICH患者早期HE的價(jià)值，從而為臨床評(píng)估sICH患者早期HE，提前干預(yù)治療、改善sICH患者預(yù)后、降低病死率。

材料與方法

1.研究對(duì)象

回顧性分析2010年9月-2019年12月本院神經(jīng)外科收治住院且經(jīng)影像學(xué)檢查確診為sICH的273例患者的臨床及影像學(xué)資料。所有患者均于6 h內(nèi)行初次頭顱CT平掃及24 h內(nèi)復(fù)查CT平掃，其中男170例，女103例；年齡18～99歲，平均(59.16±15.80)歲。根據(jù)是否存在早期HE將患者分為HE組和非HE組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②經(jīng)頭顱CT平掃證實(shí)為腦出血；③患病6 h內(nèi)在本院行初次頭顱CT平掃，且后續(xù)24 h內(nèi)復(fù)查CT平掃；④資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形、出血性腦梗死等病史者；②原發(fā)性腦室出血；③發(fā)病前行抗凝治療者；④患者明確診斷或高度懷疑患有血液系統(tǒng)疾病，如白血病、血友病等；⑤24h復(fù)查頭顱CT前已行手術(shù)治療或死亡者。

2.研究方法

收集患者相關(guān)臨床及影像學(xué)資料，包括高血壓史、糖尿病史、吸煙史、入院收縮壓/舒張壓、入院格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma score，GCS)、初始血腫體積、是否合并破入腦室、是否出現(xiàn)CT混合征?；旌险鱗4]定義為CT平掃上同一血腫內(nèi)混合存在相對(duì)低密度區(qū)與相鄰高密度區(qū)，且需同時(shí)滿足以下3個(gè)條件：①低密度區(qū)與高密度區(qū)之間有明顯可被裸眼識(shí)別的分界；②兩相鄰血腫CT值至少相差18 HU；③相鄰低密度血腫沒(méi)有被周邊高密度血腫徹底包裹(圖1～2)。采用截面厚度為5 mm的標(biāo)準(zhǔn)CT掃描圖像，由本院兩名有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)學(xué)組醫(yī)師完成混合征的評(píng)估，結(jié)果不一致時(shí)，由兩位醫(yī)師共同討論決定。腦血腫測(cè)量采用多田公式法[8]，即ABC/2 法，A為橫軸面CT掃描圖像中最大血腫層的最長(zhǎng)徑，B為該層中垂直于A的最長(zhǎng)徑，C為血腫垂直該層面的深度。HE定義為24 h內(nèi)復(fù)查CT血腫量較入院CT增多>33%或>12.5 mL[8]。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。使用1：1 PSM分析方法平衡兩組間混雜因素的影響。除混合征外，所有變量以0.1的匹配精度輸入傾向模型，將所得匹配對(duì)用于隨后的分析中。對(duì)HE組及非HE組在PSM分析前使用單因素分析，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic回歸分析。PSM分析得到的匹配對(duì)使用單因素分析混合征在兩組間的差異。兩名醫(yī)師對(duì)混合征評(píng)定一致性采用Kappa分析(k=0～0.40，一致性差；k=0.40～0.75，一致性中等；k=0.75～1.00，一致性好)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者基本資料及混合征的組間比較結(jié)果

表3 混合征對(duì)早期血腫擴(kuò)大的Logistic回歸分析

結(jié) 果

1.PSM分析前一般資料及混合征比較

273例sICH患者中，HE組63例，非HE組210例。兩組高血壓史、合并破入腦室、入院收縮壓、入院GCS評(píng)分、初始血腫體積和混合征的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，余一般資料的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.兩名醫(yī)師對(duì)混合征判讀的一致性

兩名醫(yī)師對(duì)混合征判讀的一致性較高，Kappa值為0.923(表2)。

3.PSM分析前Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素與混合征進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，入院GCS評(píng)分、合并破入腦室、初始血腫體積和混合征是早期HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，圖3，表3)。

表2 兩名醫(yī)師對(duì)混合征評(píng)估的一致性結(jié)果

4.PSM分析后一般資料及混合征比較

在63例HE組及210例非HE組，最終有55對(duì)匹配后的患者組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表4)。匹配后結(jié)果顯示混合征在HE組與非HE組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

討 論

sICH是一種嚴(yán)重的腦卒中類型，其30天致死率高達(dá)30%～50%，sICH患者中約30%可出現(xiàn)早期HE，且HE是高病死率、遠(yuǎn)期預(yù)后不佳的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。HE不僅會(huì)造成腦組織的直接損傷，還會(huì)導(dǎo)致血腫周邊腦組織繼發(fā)性破壞、神經(jīng)細(xì)胞水腫及腦室擴(kuò)張進(jìn)一步加劇，從而引起繼發(fā)性腦損傷，導(dǎo)致sICH患者病情進(jìn)一步惡化，預(yù)后不良。Dowlatshahi等[9]研究結(jié)果表明，出血量每增加10%，死亡的危險(xiǎn)比上升5%。臨床上HE是腦出血早期治療的一個(gè)靶點(diǎn)，因而找到預(yù)測(cè)早期HE的影像學(xué)征象對(duì)于臨床及時(shí)采取合適的治療措施進(jìn)而提高患者的預(yù)后尤為重要。

表4 PSM分析后兩組間比較結(jié)果

圖1 男，55歲，右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，CT平掃混合征陽(yáng)性，可見(jiàn)高密度區(qū)(長(zhǎng)箭)和低密度區(qū)(短箭)。圖2 女，47歲，左側(cè)頂葉血腫，CT平掃混合征陽(yáng)性，可見(jiàn)高密度區(qū)(長(zhǎng)箭)和低密度區(qū)(短箭)。 圖3 男，78歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫。a) 發(fā)病3h首次頭顱CT平掃混合征陽(yáng)性，可見(jiàn)高密度區(qū)(長(zhǎng)箭)和低密度區(qū)(短箭)； b) 發(fā)病7h復(fù)查頭顱CT示血腫范圍擴(kuò)大。

Ohwaki等[10]研究顯示, 入院收縮壓是早期HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，入院收縮壓大于160 mmHg比收縮壓小于150 mmHg更容易出現(xiàn)早期HE。本研究中，HE組的入院收縮壓(164 mmHg)較非HE組(158 mmHg)的高，且入院收縮壓在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但入院收縮壓不是早期HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓可以引起血管壁增厚及血管壁損傷[11]，是引起sICH的主要原因，當(dāng)血壓突然升高時(shí)，腦血管受到突然增高的壓力沖擊可能發(fā)生破裂引發(fā)腦出血。本研究中高血壓在HE組及非HE組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但高血壓不是sICH患者早期HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Li等[12]研究結(jié)果表明高血壓及入院收縮壓均不是早期HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究與該研究結(jié)果一致。

混合征陽(yáng)性患者血腫體積明顯大于陰性者，并且更易擴(kuò)大[4]。本研究中初始血腫體積在HE組(28.47 mL)和非HE組(20.48 mL)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且是HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。GCS評(píng)分是目前臨床上應(yīng)用較廣且較為可靠的估價(jià)中樞神經(jīng)系統(tǒng)狀況的一項(xiàng)評(píng)分系統(tǒng)。本研究中，sICH患者入院GCS評(píng)分是預(yù)測(cè)早期HE的一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Boulouis等[13]研究顯示當(dāng)血腫靠近中線毗鄰腦室時(shí)導(dǎo)致腦室壁支撐力弱，血腫極易破入腦室造成血腫與腦室內(nèi)局部產(chǎn)生壓力梯度，而容易發(fā)生HE。本研究中sICH合并破入腦室發(fā)生HE的概率較未破入腦室者高，且是HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以上研究結(jié)果一致。

Li等[4]在2015年提出了CT混合征的概念，研究認(rèn)為混合征形成的機(jī)制是：血腫密度受出血成分的影響，血紅蛋白是確定血腫在CT成像的重要因素，當(dāng)血液凝集后，血腫在CT上顯示為高密度，而存在活動(dòng)性出血的血腫比凝縮后的血腫更傾向于低密度，不同出血時(shí)間的血液混合導(dǎo)致出現(xiàn)混合征，血腫再次出血進(jìn)一步發(fā)生HE。2017年，Li等[14]報(bào)道sICH發(fā)病初期出現(xiàn)混合征有助于評(píng)價(jià)預(yù)后分級(jí)，并可作為潛在的臨床干預(yù)靶點(diǎn)。多項(xiàng)研究結(jié)果[4-6,15-17]表明混合征是早期HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Sporns等[18]研究發(fā)現(xiàn)混合征不僅可預(yù)測(cè)早期HE，還能預(yù)測(cè)患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化。本研究結(jié)果顯示混合征是早期HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以上研究結(jié)果一致，且經(jīng)PSM分析匹配控制組間混雜因素后混合征仍然是早期HE的危險(xiǎn)因素。據(jù)我們所知，本研究是第一次使用PSM分析混合征對(duì)早期HE預(yù)測(cè)價(jià)值的研究。本研究中，通過(guò)使用PSM分析消除了兩組間不可比因素，且得出了與PSM分析之前相似的結(jié)論，即混合征可以預(yù)測(cè)早期HE擴(kuò)大。本研究中兩名醫(yī)師對(duì)混合征判讀的一致性比較高，Kappa值為0.923，提示CT平掃混合征的判讀客觀性比較高。

綜上所述，CT平掃混合征是預(yù)測(cè)sICH患者早期HE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相比于CTA點(diǎn)征，混合征在CT平掃中即可發(fā)現(xiàn)。對(duì)于無(wú)法行急診CTA檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者存在對(duì)比劑過(guò)敏等禁忌癥，臨床醫(yī)師可根據(jù)CT平掃混合征的出現(xiàn)預(yù)測(cè)早期HE，對(duì)sICH患者的預(yù)后作出有效評(píng)估，且CT平掃操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，在臨床中具有廣泛應(yīng)用價(jià)值。