易建瑋，易加朝，吳榮興，廖仁引，周衛(wèi)國，趙旁益

血液透析是臨床治療終末期腎病的首選方案，可通過排出機(jī)體內(nèi)毒素、改善電解質(zhì)紊亂達(dá)到減輕癥狀、延緩疾病進(jìn)展的目的。但隨著治療周期的延長(zhǎng)，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者由于體內(nèi)鈣磷代謝異常導(dǎo)致甲狀旁腺不斷增生，容易引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism，SHPT)，進(jìn)一步造成患者骨骼、心血管、皮膚、神經(jīng)等系統(tǒng)損害[1-2]。在臨床治療方面，手術(shù)切除目標(biāo)甲狀旁腺是治療SHPT的主要方法，尤其是對(duì)于晚期SHPT，內(nèi)科保守治療難以滿足臨床需求，需要行甲狀旁腺切除術(shù)治療。趙沙沙等[3]研究指出，甲狀旁腺切除術(shù)治療MHD患者SHPT安全有效，可顯著降低全段甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶水平，調(diào)節(jié)鈣磷代謝，改善患者預(yù)后。但需要指出的是，甲狀旁腺切除術(shù)的成功率與術(shù)前功能亢進(jìn)腺體能否準(zhǔn)確定位并完全切除密切相關(guān)，說明術(shù)前對(duì)目標(biāo)腺體的定位診斷至關(guān)重要。已有研究證實(shí)[4]，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果可以為SHPT的定位診斷提供充足的證據(jù)，同時(shí)有利于指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定后續(xù)治療方案。近年來，隨著臨床醫(yī)師對(duì)SHPT的認(rèn)識(shí)逐漸清晰以及影像學(xué)檢查技術(shù)不斷完善，多層螺旋CT、超聲、MRI、核素顯像等技術(shù)在甲狀旁腺腺瘤的診斷中日益廣泛，也對(duì)影像學(xué)的診斷和定位提出了更高的要求[5]。因此，本研究以通過觀察總結(jié)MHD患者所致SHPT的MRI特征，對(duì)比分析MRI與CT和超聲在甲狀旁腺增生術(shù)前定位中的診斷效能。

材料與方法

1.入組患者的選擇

納入2019年1月-2020年6月在本院行甲狀旁腺切除術(shù)的維持性血液透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因腎功能衰竭、尿毒癥等疾病行血液透析治療，穩(wěn)定透析時(shí)間≥6個(gè)月；②生化檢查顯示血清甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)水平長(zhǎng)期升高；③存在不同程度的骨關(guān)節(jié)疼痛、皮膚瘙癢、異位鈣化等癥狀；④根據(jù)病史、癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等表現(xiàn)明確符合SHPT臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑤術(shù)前接受MRI、超聲、CT檢查；⑥接受甲狀旁腺切除術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)；⑦臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神病或嚴(yán)重意識(shí)障礙癥的患者；②有金屬植入物(如心臟起搏器)等檢查禁忌證者；③手術(shù)禁忌者或手術(shù)不耐受者；④合并心肌梗死、惡性心律失常、肝功能嚴(yán)重不全或惡性腫瘤的患者；⑤患者或家屬存在強(qiáng)烈抵抗情緒，依從性差者?；颊呒凹覍賹?duì)檢查方法、治療方案知情，簽署知情同意書；本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

2.影像學(xué)檢查方法及手術(shù)治療

MRI檢查：采用Siemens Magnentom Symphony 1.5T超導(dǎo)型MR儀對(duì)患者進(jìn)行檢查?；颊哐雠P于掃描床，采用頸前表面線圈采集信號(hào)，行矢狀面、T2WI冠狀面、T1WI橫軸面、T2WI橫軸面成像。T1WI采用SE序列(TR 626 ms，TE 18 ms)，T2WI采用STIR壓脂序列(TR 4000 ms，TE 42 ms)，具體掃描參數(shù)：層厚4 mm，間距0.2 mm，視野240 mm×240 mm，采集矩陣256×192，掃描范圍為甲狀軟骨到上縱隔。囑咐患者在檢查過程中保持平靜呼吸，避免吞咽、咳嗽等大幅度動(dòng)作產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，影響診斷結(jié)果。判定標(biāo)準(zhǔn)：①正常甲狀旁腺區(qū)可見單一結(jié)節(jié)狀或細(xì)長(zhǎng)型的異常信號(hào)；②病變最大徑線>5 mm；③病變常規(guī)/壓脂T2WI稍高或高信號(hào)；若患者M(jìn)R圖像滿足上述3點(diǎn)即認(rèn)為甲狀旁腺的MRI異常征象，判定為陽性。

超聲檢查：采用Philips EPIQ5超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行檢查，探頭頻率12～350 Hz。患者取仰臥位，頭部后仰充分暴露頸前區(qū)，行連續(xù)長(zhǎng)軸及短軸檢查，上甲狀旁腺篩查取為后外/內(nèi)側(cè)、正前方，下甲狀旁腺篩查區(qū)以甲狀腺下極為中心，半徑25 mm進(jìn)行掃描檢查。由縱切或斜切至少2個(gè)切面確定，記錄病灶大小、回聲、數(shù)量及血供等信息。在超聲影像學(xué)圖上，增生甲狀旁腺多呈極低回聲改變，邊界清晰，且以類圓形、橢圓形等形態(tài)多見，表現(xiàn)為甲狀腺背側(cè)上下極區(qū)的實(shí)性腫物。檢測(cè)結(jié)果以實(shí)際診斷報(bào)告為準(zhǔn)。

CT檢查：采用Siemens Definition AS 64排螺旋CT機(jī)對(duì)患者實(shí)施多層螺旋CT平掃及增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流240 mAs，層厚3 mm，螺距0.8：1，增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用30～40 mL碘克沙醇注射液，注射流率3.0～3.5 mL/s，動(dòng)脈期延時(shí)30 s掃描，靜脈延時(shí)120 s掃描。患者取仰臥位，頸部向后伸，使各個(gè)掃描面層與頸部氣管垂直，對(duì)患者舌骨水平至胸腔進(jìn)行掃描檢查。甲狀旁腺增生的CT征象特征主要包括：①形態(tài)上呈橢圓形或類圓形；②病灶呈軟組織密度；③鈣化呈環(huán)形、斑點(diǎn)、片狀或弧形；④多發(fā)者雙側(cè)病灶形態(tài)不對(duì)稱。檢測(cè)結(jié)果以實(shí)際診斷報(bào)告為準(zhǔn)。

甲狀旁腺切除術(shù)：患者取仰臥位，將肩背部墊高，行全身麻醉后氣管插管，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)診斷定位提供的資料，在頸前區(qū)選擇合適的位置取水平切口，按照中央?yún)^(qū)+縱隔清掃的方法尋找甲狀旁腺并切除，切除過程中避免觸及喉返神經(jīng)及周邊軟組織，避免造成損傷。切除最后一個(gè)甲狀旁腺后10 min采集患者血液化驗(yàn)PTH，若PTH<150 pg/L或與術(shù)前PTH水平比較降低70%以上表示手術(shù)成功，停止尋找甲狀旁腺，若未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)則繼續(xù)尋找甲狀旁腺并切除。將手術(shù)切除的甲狀旁腺標(biāo)本送至病理科進(jìn)行檢查。

3.觀察指標(biāo)

由本院2名專業(yè)影像學(xué)醫(yī)師對(duì)所有患者M(jìn)RI、超聲、CT檢查結(jié)果進(jìn)行單獨(dú)分析，重點(diǎn)分析病變部位、形態(tài)及性質(zhì)等，若出現(xiàn)影像學(xué)診斷結(jié)果觀點(diǎn)不一致時(shí)，增加1名專業(yè)影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行討論決定，分別記錄MRI、超聲、CT檢查對(duì)常位甲狀旁腺和異位甲狀旁腺的檢出數(shù)、漏診數(shù)，并以病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算不同影像學(xué)檢查方法診斷SHPT的符合率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)比較MRI與超聲、CT診斷SHPT的診斷符合率，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.入組患者基本資料

共入組43例患者，其中男26例，女17例，年齡27～73歲，平均(55.37±4.35)歲。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎24例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病11例，尿毒癥2例。行血液透析8～109月，平均(49.24±13.46)月。術(shù)前PTH水平247.5～2548.6 pg/mL，平均(1347.9±382.5) pg/mL。所有患者均完成MRI、超聲、CT檢查以及術(shù)后病理檢查。

2.不同影像學(xué)檢查對(duì)SHPT患者術(shù)前診斷價(jià)值

43例患者中，術(shù)后病理檢查報(bào)告甲狀旁腺共89枚，包括常位甲狀旁腺78 枚、異位甲狀旁腺11枚，其中異位甲狀旁腺均位于前上縱隔。MRI、超聲、CT以及三者聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果對(duì)常位甲狀旁腺的檢出數(shù)分別為69、64、63、71，符合率分別為88.5%、82.1%、80.8%、91.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.648，P=0.199)，見表1。MRI、超聲、CT對(duì)異位甲狀旁腺的檢出數(shù)分別為6、0、1，符合率分別為54.5%、0、9.1%，MRI診斷SHPT患者異位甲狀旁腺的符合率高于超聲檢查及CT檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 不同影像學(xué)檢查方法對(duì)常位甲狀旁腺的診斷符合率比較 (n)

表2 不同影像學(xué)檢查方法對(duì)異位甲狀旁腺的診斷符合率比較 (n)

3.SHPT的MRI影像學(xué)表現(xiàn)

甲狀旁腺病灶分布的數(shù)目、形態(tài)、部位：在本研究MRI檢出的75枚甲狀旁腺病灶中，有71枚呈類圓形、類橢圓形(圖1a、b)，有3枚呈現(xiàn)類三角形、分葉狀形態(tài)(圖1c)，大部分病灶邊界清晰。病灶部位分布方面，雙側(cè)甲狀腺后方34枚、上方11枚、下方21枚，氣管-食管旁溝3枚，前上縱隔6枚。

MRI表現(xiàn)：與正常甲狀腺組織相比，甲狀旁腺增生病灶在T1WI上呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，在T2WI上呈高信號(hào)(圖2a)。T1WI上，有36個(gè)病灶呈等信號(hào)(圖2b)，25個(gè)病灶呈稍低信號(hào)，13個(gè)顯示不清晰；T2WI上，33個(gè)病灶呈均勻高信號(hào)(圖2c)，41個(gè)病灶呈不均勻高信號(hào)。

討 論

在我國老齡化社會(huì)的加速發(fā)展以及人們生活環(huán)境多樣的時(shí)代背景下，臨床腎內(nèi)科疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。血液透析作為腎內(nèi)科危重疾病患者的重要治療方法，大量臨床實(shí)踐顯示在MHD患者中存在較高的甲狀旁腺增生的風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道指出[7]，MHD患者SHPT的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體鈣磷代謝異常密切相關(guān)，甲狀旁腺分泌的甲狀旁腺激素有利于調(diào)節(jié)鈣磷代謝，但由于MHD患者腎小球?yàn)V過率較低，導(dǎo)致機(jī)體血磷、血鈣水平失衡，進(jìn)而刺激甲狀旁腺激素的分泌，造成甲狀旁腺增生肥大。通常而言，SHPT發(fā)病早期可采取內(nèi)科保守治療干預(yù)，但對(duì)于SHPT晚期階段的患者保守治療效果欠佳，需要進(jìn)行甲狀旁腺切除術(shù)治療，降低血鈣、全段甲狀旁腺激素、堿性磷酸酶等水平，緩解患者臨床癥狀，改善預(yù)后。盧毅等[8]指出，甲狀旁腺切除術(shù)前影像學(xué)定位可為臨床醫(yī)師提供可靠的病灶信息，有利于縮小術(shù)中探查范圍、縮短手術(shù)時(shí)間、減少對(duì)鄰近組織的損傷。

圖1 男，27歲。a) 冠狀面T2WI抑脂圖像示右側(cè)2枚、左側(cè)1枚甲狀旁腺呈極高信號(hào)(箭)，形態(tài)呈類橢圓形； b) 冠狀面T1WI圖像示右側(cè)2枚、左側(cè)1枚甲狀旁腺呈低信號(hào)(箭)，形態(tài)呈橢圓形； c) 橫軸面T2WI抑脂圖像示病變呈現(xiàn)分葉狀及三角形(箭)。 圖2 女，49歲。a) 冠狀面T2WI抑脂圖像示甲狀腺左、右葉下極高信號(hào)(箭)，呈現(xiàn)扁長(zhǎng)型，位于氣管-食管旁溝； b) 冠狀面T1WI示甲狀腺左右葉下極扁長(zhǎng)型腫塊(箭)，其信號(hào)類似于肌肉； c) 橫軸面T2WI抑脂圖像示甲狀腺兩側(cè)葉下極高信號(hào)(箭)。

目前關(guān)于SHPT術(shù)前定位診斷的方法主要包括MRI、超聲、CT、核素顯像檢查，其中核素顯像99mTc-MIBI雙時(shí)相技術(shù)盡管對(duì)甲狀旁腺增生術(shù)前診斷價(jià)值較高[9]，但由于其操作復(fù)雜、醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較高，難以滿足大部分患者的需求，同時(shí)大部分基層醫(yī)院往往缺乏放射核素顯像的檢查設(shè)備及試劑。在本研究中，通過對(duì)43例MHD合并SHPT患者進(jìn)行MRI、超聲、CT檢查以及術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)，MRI對(duì)常位甲狀旁腺增生的診斷符合率略高于超聲和CT檢查，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在異位甲狀旁腺增生診斷中，MRI的診斷符合率顯著高于超聲和CT檢查(P<0.05)，提示MRI對(duì)MHD合并SHPT患者的術(shù)前定位診斷價(jià)值更高。這一結(jié)論與寧玉東等[10]研究結(jié)果相似，其指出在不同影像學(xué)手段檢查SHPT中，MRI無論是對(duì)常位甲狀旁腺增生的診斷符合率還是對(duì)縱隔異位甲狀旁腺增生的診斷符合率均最高，這得益于MRI良好的組織分辨率及三維顯像技術(shù)。

筆者觀察到，超聲對(duì)異位甲狀旁腺的診斷符合率極低，這是由于超聲診斷受甲狀旁腺增生病灶部位以及操作技術(shù)的影響較大，超聲檢查過程中無法探及食管后、氣管后、胸骨后的甲狀旁腺，加之受氣體和骨骼的影響，導(dǎo)致其難以顯示全部病灶。Kamaya等[11]研究也指出，對(duì)甲狀腺后方的病灶，超聲和MRI的診斷符合率相近，但對(duì)于異位或合并甲狀腺疾病者，超聲診斷存在較高的漏診和誤診率，導(dǎo)致符合率降低。另外，超聲和CT檢查對(duì)于腺體直徑>1 cm的甲狀旁腺病灶具有良好的診斷價(jià)值，但對(duì)于腺體直徑<1 cm的病灶檢出率較低。趙敏等[12]研究指出，在對(duì)腺體直徑<1 cm的甲狀旁腺病灶診斷中，CT檢查的符合率僅為30%左右，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其對(duì)常規(guī)直徑腺體的診斷符合率，這也是SHPT發(fā)病早期容易被漏診的主要原因之一。MRI檢查具有多方位、多參數(shù)成像、軟組織分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，能清晰直觀地觀察甲狀旁腺病灶腺體的形態(tài)、大小、數(shù)量、部分以及與鄰近組織的關(guān)系，很好地彌補(bǔ)了上述超聲和CT檢查的不足，尤其是在T2WI橫軸面壓脂序列上病灶的異常高信號(hào)與周圍組織對(duì)比非常明顯，方便觀察病灶形態(tài)、性質(zhì)。在T1WI冠狀面圖像上，病灶呈等信號(hào)或稍低信號(hào)，在周圍脂肪間隙高信號(hào)的襯托下增加了病灶之間以及病灶與鄰近組織之間的解剖分辨率，有利于提高臨床醫(yī)師對(duì)目標(biāo)病灶的理解[13-14]。此外，MRI具有信號(hào)流空效應(yīng)，在檢測(cè)過程中無需使用對(duì)比劑也可清晰分辨病灶，對(duì)于頸根部和縱隔內(nèi)異位甲狀旁腺病灶的診斷具有明顯的優(yōu)勢(shì)，且操作簡(jiǎn)單[15]。

綜上所述，MRI是維持性血液透析患者甲狀旁腺增生術(shù)前定位的有效檢查方法，具有良好的組織分辨率，對(duì)甲狀旁腺病灶的診斷符合率優(yōu)于超聲和CT檢查，尤其是對(duì)于異位甲狀旁腺的診斷價(jià)值較高，可為手術(shù)提供詳細(xì)的診斷信息，可作為MHD患者甲狀旁腺增生術(shù)前定位診斷的首選方法。本研究也存在一定的不足之處：病例數(shù)納入較少，且為單中心研究，所得結(jié)論可能存在客觀性不足、地域性差異的缺點(diǎn)，尤其是在異位甲狀旁腺的定位診斷方面，需要后續(xù)納入足夠樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。