張華月，王婧軼，吳剛，李小明

上肢動(dòng)脈受累在大動(dòng)脈炎和巨細(xì)胞動(dòng)脈炎中并不少見，并可發(fā)生在疾病的任何階段，藥物治療可以避免肢體嚴(yán)重缺血[1-2]，因此及時(shí)的診斷及早期治療對(duì)于血管炎患者非常重要。盡管DSA是血管疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其具有創(chuàng)傷性及輻射性，患者對(duì)于此種檢查方式接受度不高，不利于臨床工作的進(jìn)行。CTA掃描簡(jiǎn)便快速，常用來(lái)評(píng)估上肢急性創(chuàng)傷或栓塞[3]。由于CTA存在電離輻射及碘對(duì)比劑的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，MRA的應(yīng)用逐漸增多，在需要多次隨訪的影像學(xué)評(píng)估的疾病中具有重要價(jià)值[4]。隨著釓對(duì)比劑與腎源性全身纖維化(nephrogenic systemic fibrosis，NSF)關(guān)聯(lián)的報(bào)道[5]，釓對(duì)比劑在腎功能不全患者中的使用受到限制，但通常需要進(jìn)行MRA檢查的主要人群是腎功能不全的患者。加上對(duì)比劑使用的額外成本(時(shí)間、人員以用于對(duì)比劑注射的設(shè)備及管理等)，非對(duì)比增強(qiáng)MRA(non-contrast-enhanced magnetic resonance angiography，NCE-MRA)的研究進(jìn)展得到了巨大的推動(dòng)[6]。NCE-MRA可根據(jù)需要進(jìn)行重復(fù)檢查，不同的成像原理使得不同的技術(shù)在臨床應(yīng)用也有所不同[7]。靜態(tài)間隔單次激發(fā)(quiescent interval single shot，QISS)作為NCE-MRA在外周動(dòng)脈病變應(yīng)用的主要代表序列，操作簡(jiǎn)單，穩(wěn)定性好[8]，在外周動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈成像的研究中均有一定應(yīng)用[9-13]。QISS同時(shí)也可作為彩色多普勒超聲在血液透析瘺管評(píng)估的替代方式[14]。本研究初步研究QISS在上肢動(dòng)脈成像中的應(yīng)用，旨在為血管炎患者提供一種更為安全的上肢動(dòng)脈檢查方式。

材料與方法

1.臨床資料

收集2019年10月-2020年12月本院風(fēng)濕免疫內(nèi)科懷疑有上肢動(dòng)脈病變擬行MRA檢查的52例患者，其中男17例，女35例，年齡17～72歲，平均(43.88±12.90)歲。臨床癥狀包括上肢皮疹、瘙癢、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、雙手麻木、發(fā)紫等。招募志愿者21例，其中男11例，女10例，年齡22～28歲，平均(23.78±1.35)歲，無(wú)心血管疾病及風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：MR檢查禁忌癥。

2.掃描技術(shù)及方法

采用Siemens Magnetom Skyra Siemens 3.0T MR掃描儀。所有被檢查者為俯臥位俯臥位雙臂向前伸直。使用頭頸線圈和體線圈結(jié)合的方式覆蓋前臂，并與后路集成多通道脊柱線圈相結(jié)合。采用心電圖觸發(fā)確保動(dòng)脈流入事件和數(shù)據(jù)采集之間的適當(dāng)同步。

QISS掃描方法：對(duì)整個(gè)前臂進(jìn)行Fast-View-Scout快速定位：TR 2.56 ms，TE 1.44 ms；視野42 cm×99 cm；切片厚度3 mm。軸面行QISS MRA，參數(shù)：TR為1次心跳；TE 1.68 ms；翻轉(zhuǎn)角90°，或根據(jù)SAR限制提示減少；帶寬700 Hz；視野400 mm×260 mm；矩陣400×261；切片數(shù)50片；切片厚度3 mm；廣義自標(biāo)定部分并行采集(generalized autocalibrating partially parallel acquisitions，GRAPPA)因子3或2。QISS從前臂至指尖共4個(gè)站，盡量避開頭部，必要時(shí)可減少至3站。掃描時(shí)間約4分鐘。全部4站掃描完成后，機(jī)器自動(dòng)拼接為上肢動(dòng)脈圖像。

3.圖像質(zhì)量評(píng)估

由兩位具有豐富經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師對(duì)拼接圖像生成的MIP圖進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)估。將上肢分為12個(gè)節(jié)段：1/2，左/右肱動(dòng)脈；3/4，左/右橈動(dòng)脈；5/6，左/右尺動(dòng)脈；7/8，左/右腕部動(dòng)脈；9/10，左/右掌部動(dòng)脈；11/12，左/右手指間動(dòng)脈。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，圖像質(zhì)量差，動(dòng)脈顯示不清，偽影重；1分，圖像質(zhì)量中，動(dòng)脈有比較清楚的輪廓，伴有中度的靜脈或軟組織偽影，圖像有診斷意義；2分，圖像質(zhì)量良，動(dòng)脈顯示清晰，無(wú)偽影；3分，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)，動(dòng)脈呈高亮信號(hào)，邊緣銳利，無(wú)偽影。對(duì)于手腕部、掌部及指間動(dòng)脈進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)分時(shí)，仍采取4分標(biāo)度：0分，動(dòng)脈無(wú)顯示或小于25%的動(dòng)脈可見；1分，25%～50%的動(dòng)脈可見；2分，50%～75%的動(dòng)脈可見；3分，75%～100%的動(dòng)脈可見。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。觀察者間圖像質(zhì)量評(píng)分采取Kappa檢驗(yàn)，根據(jù)Kappa系數(shù)值判斷一致性：<0.20，一致性較差；0.21～0.40，一致性一般；0.41～0.60，一致性中等；0.61～0.80，一致性較強(qiáng)，0.81～1.00，一致性強(qiáng)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

52名患者中，臨床診斷為血管炎28名，其他疾病24名。

所有患者和志愿者均順利完成上肢MRA檢查。在52例患者中，有3例患者只接受了單側(cè)肢體的檢查。根據(jù)上肢動(dòng)脈節(jié)段分段，最終志愿者組有252段，患者組有606段，總計(jì)858個(gè)節(jié)段被評(píng)估。觀察者1與觀察者2均認(rèn)為在志愿者中有3.6%(9/252)的動(dòng)脈節(jié)段圖像質(zhì)量差(0分)，為手掌部動(dòng)脈與手指間動(dòng)脈(圖1)；在患者組有4.8%(29/606)的動(dòng)脈節(jié)段圖像質(zhì)量差，其中4例患者一側(cè)橈動(dòng)脈和動(dòng)脈因偽影干擾評(píng)分為0，其余動(dòng)脈節(jié)段均集中在手掌部動(dòng)脈與手指間動(dòng)脈?？傆?jì)4.4%的動(dòng)脈節(jié)段無(wú)法診斷。

以節(jié)段為基礎(chǔ)，評(píng)估73名受檢者的觀察者間一致性，除手腕部動(dòng)脈一致性較強(qiáng)，其他動(dòng)脈節(jié)段一致性強(qiáng)(表1)。

表1 兩名觀察者在不同動(dòng)脈節(jié)段的圖像質(zhì)量評(píng)分

在此次研究中，動(dòng)脈病變主要征象為纖細(xì)、狹窄甚至閉塞(圖2、3)，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤病變。52名患者中，有19名患者存在動(dòng)脈狹窄，其中13名為血管炎患者，同一患者存在多處動(dòng)脈狹窄，其中存在手指間動(dòng)脈病變的患者最多，占血管炎患者的28.6%，全部患者的17.3%(表2)。

圖1 女，23歲，志愿者，雙手掌部動(dòng)脈及手指間動(dòng)脈圖像質(zhì)量差(0分)。 圖2 女，47歲，左側(cè)肱動(dòng)脈較對(duì)側(cè)顯著變細(xì)。 圖3 男，72歲，右側(cè)橈動(dòng)脈(箭)起始段嚴(yán)重狹窄，遠(yuǎn)段閉塞。 圖4 男，55歲，左側(cè)肱動(dòng)脈雙干型變異(箭)，雙側(cè)肱動(dòng)脈在肘關(guān)節(jié)處走行較為迂曲。 圖5 女，67歲，左側(cè)出現(xiàn)正中動(dòng)脈，發(fā)自尺動(dòng)脈(箭)。

表2 不同部位動(dòng)脈狹窄情況

在研究中，3例患者一側(cè)上肢肱動(dòng)脈變異(圖4)，1例患者雙側(cè)上肢肱動(dòng)脈變異，2例患者出現(xiàn)正中動(dòng)脈(圖5)。本研究中，肱動(dòng)脈變異率為5.5%(4/73)，正中動(dòng)脈出現(xiàn)率2.7%(2/73)。

討 論

QISS在上肢動(dòng)脈成像效果良好，特別是肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈，圖像質(zhì)量?jī)?yōu)秀，可檢出動(dòng)脈狹窄的程度及范圍。QISS的潛在問(wèn)題之一是平行于掃描層面的血流可能被飽和，因此手腕部動(dòng)脈存在部分橫向動(dòng)脈顯示不清，腕部動(dòng)脈評(píng)分低于橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈。本研究發(fā)現(xiàn)在志愿者和患者組均有手掌部動(dòng)脈和手指間動(dòng)脈未成功顯示，這可能與遠(yuǎn)端血管直徑小、血流慢有關(guān)，通過(guò)將層厚從3 mm減少至1.5 mm以及縮小FOV從而提高空間分辨率可能使手部動(dòng)脈的成像效果得到提升[15]。QISS的另一缺點(diǎn)是對(duì)心電門控的依賴性，由于手部動(dòng)脈的節(jié)律性一般，因此無(wú)需ECG觸發(fā)的UnQISS技術(shù)可能更合適，但會(huì)延長(zhǎng)掃描時(shí)間[16]。

時(shí)間飛躍法(time of flight ，TOF)在風(fēng)濕疾病患者手部動(dòng)脈病變?cè)u(píng)估中也有應(yīng)用，但是耗時(shí)過(guò)久，僅一側(cè)手指部位采集時(shí)間就達(dá)8分鐘[17]。肱動(dòng)脈變異是少見的動(dòng)脈變異，在文獻(xiàn)中多以標(biāo)本解剖的形式發(fā)現(xiàn)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，肱動(dòng)脈變異率與病例報(bào)道中提及的發(fā)生率較為接近[18]，正中動(dòng)脈出現(xiàn)率較低[19-20]，發(fā)自尺動(dòng)脈的正中動(dòng)脈更是十分罕見的變異[21]，這種變異可能會(huì)帶來(lái)多種并發(fā)癥。因此成像快速、操作簡(jiǎn)單的QISS-MRA可作為一種簡(jiǎn)便觀察上肢動(dòng)脈病變與變異的檢查方式。

本研究的不足之處在于志愿者數(shù)量過(guò)少，未能研究血管內(nèi)徑對(duì)手部動(dòng)脈成像的影響。其次，本研究中血管炎患者的上肢動(dòng)脈病變率并不能代表實(shí)際發(fā)病率。另外，筆者也曾使用SiemensMR儀的另一種外周動(dòng)脈NCE-MRA技術(shù)——NATIVE SPACE進(jìn)行上肢動(dòng)脈成像。雖然有研究報(bào)道此類FSE-MRA在手部動(dòng)脈的初步研究[22]，但筆者的研究中上肢動(dòng)脈成像圖像質(zhì)量非常差，完全不具有對(duì)比性與補(bǔ)充性，這也可能是近十多年未有類似的研究報(bào)道的原因。

綜上所述，QISS可用于上肢動(dòng)脈成像，對(duì)于動(dòng)脈狹窄及變異有著良好的應(yīng)用前景，可作為血管炎患者的一線篩查方式。