高立靜 劉景嬌 劉建影 姜敏捷 楊玉龍 高 超 田悅明

(河北省燕達醫(yī)院呼吸內科，三河市 065201，電子郵箱：438941916@qq.com)

曲霉是宿主免疫功能受損的慢性真菌病最為常見的病原體，近幾年關于免疫功能正常的肺部疾病患者曲霉感染的報告日益增多[1]。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種宿主免疫功能正常的典型疾病，因此COPD患者被視為肺曲霉病高風險人群[2]。慢性肺曲霉病(chronic pulmonary aspergillosis，CPA)多見于輕度免疫功能抑制患者，如慢性肺病、糖尿病患者，因病程遷延、無特異性臨床表現(xiàn)，容易與陳舊性肺病混淆而誤診和漏診。組織病理學是診斷肺曲霉菌感染的“金標準”，但其屬于侵入性操作，檢查耗時較長，患者耐受性差，因此尋求高敏感度、高特異度的曲霉病原體血液標記物對診斷CPA具有重要意義。既往研究多探究支氣管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖(galactomannan，GM)及煙曲霉特異性抗體在CPA診斷中的價值[3]，關于血清GM與煙曲霉IgG聯(lián)合診斷CPA的相關研究較少。本研究探討血清GM與煙曲霉IgG在CPA診斷和預后評估中的價值，為提高CPA的治療效果和改善預后提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年7月至2018年7月間我院收治的62例具有CPA高危因素的COPD患者作為研究對象。根據(jù)肺組織活檢病理診斷結果分為COPD合并CPA組32例，單純COPD組30例，另選取同期來我院體檢的30例健康人作為對照組。COPD診斷標準：符合COPD全球倡議指南[4]。CPA診斷標準[5]：(1)病程超過3個月，伴有全身癥狀(低熱、盜汗、體重減輕、全身中毒癥狀等)或肺部癥狀(咳嗽、咯痰、咯血、疲乏以及氣短等)，排除結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌等感染者；(2)無明顯免疫功能受損情況(除慢性壞死性肺曲霉病外)；(3)影像學檢查顯示肺部病變呈緩慢進展狀態(tài)、周圍炎癥反應；(4)血清學檢測顯示煙曲霉IgG呈陽性，病灶組織活檢、下呼吸道痰標本細菌培養(yǎng)出曲霉菌；(5)血清中C-反應蛋白水平、紅細胞沉降率明顯高于正常值。COPD合并CPA組、單純COPD組的納入標準：滿足上述相應診斷標準，且受檢者自愿參與本研究。對照組納入標準：(1)健康體檢合格者；(2)年齡為52～79歲。3組患者的排除標準：(1)惡性腫瘤或血液疾病者；(2)肺結核患者；(3)接受器官移植、造血干細胞移植治療患者；(4)近一個月內使用免疫抑制劑治療者。其中COPD合并CPA組男性26例、女性6例，年齡52～77(65.03±2.62)歲，COPD病程3～9(5.20±1.17)年；單純COPD組男性24例、女性6例，年齡55～71(65.71±3.15)歲，COPD病程2～11(5.17±1.06)年；對照組男性21例、女性9例，年齡55～79(65.94±3.31)歲。3組研究對象的上述基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準實施。

1.2 血清GM、煙曲霉IgG檢測 采集3組研究對象的清晨空腹外周靜脈血5 mL，3 000 r/min離心20 min后分離上清液，在-70℃溫度下保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清GM、煙曲霉IgG水平，嚴格按試劑盒(自天津丹娜公司，津械注準：20142400001、20142400001)說明書進行操作。

1.3 研究方法 (1)比較3組研究對象的血清GM、煙曲霉IgG水平。(2)以肺組織活檢病理診斷為金標準，分析血清GM、煙曲霉IgG單獨檢測及二者聯(lián)合檢測對CPA的診斷效能。二者聯(lián)合檢測診斷CPA的標準為：血清GM≥0.5 ng/mL、煙曲霉IgG>12 U/mL。(3)COPD合并CPA組患者治療后隨訪1年，檢測其血清GM、煙曲霉IgG水平，記錄其預后情況。好轉或痊愈：臨床癥狀消失或明顯改善，胸片顯示肺部陰影完全或部分吸收；惡化/死亡：臨床癥狀和胸片顯示肺部陰影較治療前無明顯改善或加劇，甚至死亡[6]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組設計兩樣本t檢驗或t′檢驗,多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評價血清GM、煙曲霉IgG單獨檢驗與二者聯(lián)合檢驗對CPA的診斷價值，采用Kappa一致性檢驗評估不同檢測方式與金標準的一致性，Kappa值<0.4為兩者一致性較差，0.4≤Kappa值≤0.75為一致性一般，Kappa值>0.75為一致性較好。采用Pearson相關分析法分析血清GM與煙曲霉IgG的相關性。采用Logistic擬合模型分析血清GM、煙曲霉IgG與COPD合并CPA的關系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組研究對象血清GM、煙曲霉IgG水平的比較 3組研究對象血清GM、煙曲霉IgG水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。COPD合并CPA組患者血清GM、煙曲霉IgG水平高于單純COPD組和對照組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者血清GM、煙曲霉IgG水平的比較(x±s)

2.2 血清GM、煙曲霉IgG水平與COPD合并CPA的相關性 Pearson相關性分析結果顯示，CPA患者血清GM水平與煙曲霉IgG水平呈正相關(r=0.631，P<0.001)。以是否合并CPA為因變量(否=0，是=1)，血清GM、煙曲霉IgG水平為自變量(均為連續(xù)變量)，建立Logistic回歸模型，結果顯示Y=-2.481+0.072X1+0.184X2(X1為血清GM水平，X2為煙曲霉IgG水平)。血清GM、煙曲霉IgG水平均與CPA有關。見表2。

表2 模型擬合結果

2.3 血清GM、煙曲霉IgG單獨檢測及二者聯(lián)合檢測對COPD合并CPA的診斷價值 血清GM與煙曲霉IgG聯(lián)合檢測診斷COPD合并CPA的ROC曲線下面積高于單一指標檢測的曲線下面積(z=2.614，P=0.009；z=2.054，P=0.012)。血清GM、煙曲霉IgG聯(lián)合診斷CPA的靈敏度、特異度均高于單獨檢測(χ2=12.606、9.105、6.174、8.053，P<0.001、<0.001、0.002、<0.001)。血清GM、煙曲霉IgG單獨檢測及二者聯(lián)合檢測診斷COPD合并CPA與金標準診斷COPD合并CPA的一致性均一般(Kappa值=0.648、0.537、0.712)。見圖1及表3。

圖1 血清GM、煙曲霉IgG單獨檢測及二者聯(lián)合檢測診斷COPD合并CPA的ROC曲線

表3 血清GM、煙曲霉IgG單獨檢測與二者聯(lián)合檢測對COPD合并CPA的診斷效能

2.4 不同預后患者血清GM和煙曲霉IgG水平的比較 32例COPD合并CPA患者治療后隨訪1年，痊愈/好轉21例(65.63%)，惡化/死亡11例(34.37%)。痊愈/好轉患者血清GM、煙曲霉IgG水平均低于惡化/死亡患者(均P<0.05)。見表4。

表4 不同預后患者血清GM和煙曲霉IgG水平的比較(x±s)

3 討 論

CPA是一種由宿主免疫功能損傷引起的感染性疾病，但近幾年免疫功能正常宿主的CPA病例逐漸增多[7-8]。組織病理學檢查是診斷CPA的“金標準”，但易受樣本采集不當?shù)纫蛩氐挠绊?，導致組織活檢不適用于危重癥患者的診斷。而由于生化指標檢測的局限性較小且效率更高，近年來CPA血液標記物檢測診斷成為研究熱點。GM是一種存在于青酶、曲霉細胞壁中的抗原，現(xiàn)已逐漸成為曲霉病診斷的研究熱點，但COPD患者的免疫功能正常，血清中的GM抗原易被巨噬細胞清除，因此在以往的研究中GM檢測陽性率較低[9]。近年來，有報道顯示雙重酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血液惡性腫瘤、器官移植并發(fā)侵襲性肺曲霉病患者GM的靈敏度可達到61%～71%，為GM抗原在COPD合并CPA及侵襲性肺曲霉病診斷價值的研究提供了理論基礎[10]。血清曲霉抗體檢測也是一種具有早期臨床診斷價值的標記物，截至目前約有20多種曲霉抗原抗體應用于臨床實驗研究。Barrs等[11]采用瓊脂凝膠雙重免疫擴散法檢測上呼吸道曲霉菌病貓血清中煙曲霉IgG水平的靈敏度達到92.0%；Page等[12]的研究顯示，煙曲霉抗體IgG診斷CPA的靈敏度超過90%。因此，明確血清煙曲霉IgG聯(lián)合GM在COPD合并CPA的診斷和預后評估中的價值，對該病的治療有一定的指導意義。

本研究結果顯示，COPD合并CPA組患者血清GM、煙曲霉IgG水平高于單純COPD組和對照組(P<0.05)，提示這兩項指標均可作為診斷COPD合并CPA的血清標記物。Pearson相關性分析結果顯示，CPA患者血清GM與煙曲霉IgG水平呈正相關(P<0.05)，以是否合并CPA為因變量，血清GM、煙曲霉IgG水平為自變量，建立Logistic回歸模型，結果顯示Y=-2.481+0.072X1+0.184X2(X1為血清GM，X2為煙曲霉IgG)，說明血清GM、煙曲霉IgG水平越高，合并CPA的風險越高。本研究結果還顯示，血清GM、煙曲霉IgG水平聯(lián)合檢測診斷COPD合并CPA的ROC曲線下面積、靈敏度、特異度大于或高于單一指標檢測(均P<0.05)，說明血清GM水平聯(lián)合煙曲霉IgG水平檢測可以提高COPD合并CPA患者的診斷靈敏度與特異度。目前歐洲國家采用1.0 ng/mL作為血清GM的陽性閾值，而美國的陽性閾值為0.5 ng/mL，國內針對該閾值尚未有統(tǒng)一結論[13-14]，本研究為了提高診斷和檢驗的靈敏度也采用0.5 ng/mL作為血清GM的陽性閾值，一致性檢驗結果顯示，血清GM、煙曲霉IgG單獨檢測和聯(lián)合檢測診斷COPD合并CPA與“金標準”診斷方法的Kappa值均在0.4～0.75之間，提示3種診斷方法與病理“金標準”的診斷一致性均一般。

目前有關于血清GM、煙曲霉IgG水平與COPD合并CPA患者預后評估的研究較少，徐虹等[15]認為煙曲霉IgG陰性可能是侵襲性肺曲霉病患者預后不良的預測指標。本研究中，痊愈/好轉患者血清GM、煙曲霉IgG水平均低于惡化/死亡患者(均P<0.05)，提示這兩種血液標記物或可作為COPD合并CPA預后的評估指標。

綜上所述，血清煙曲霉IgG水平聯(lián)合GM水平對CPA的診斷價值較高，或可作為評估COPD合并CPA患者預后的血液標記物。