宋 良 龐麗紅

(1 廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，南寧市 530021，電子郵箱：songxie2001@163.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)前診斷及遺傳疾病診斷科，南寧市 530021)

【提要】 胎肺不成熟所致的新生兒呼吸窘迫綜合征，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。準(zhǔn)確評(píng)估胎肺成熟度可指導(dǎo)臨床選擇更為合適的分娩時(shí)間，有助于降低早產(chǎn)兒病死率，具有重要臨床意義。近幾十年，已出現(xiàn)了多種預(yù)測(cè)胎肺成熟度的技術(shù)。本文主要就羊水生化檢測(cè)及超聲檢測(cè)技術(shù)預(yù)測(cè)胎肺成熟度的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

近年來(lái)，我國(guó)的早產(chǎn)率大于10%，其中多胎妊娠的早產(chǎn)率更是高達(dá)50%以上[1]。早產(chǎn)是我國(guó)新生兒病、死的主因，其中胎肺不成熟導(dǎo)致的新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一[2]。對(duì)于須提前終止妊娠的高危孕婦，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)姆置鋾r(shí)機(jī)以盡量避免NRDS的發(fā)生，因此，胎肺成熟度仍是產(chǎn)科醫(yī)師做分娩決策時(shí)的一個(gè)重要參考依據(jù)。自1971年首次提出預(yù)測(cè)胎肺成熟度的技術(shù)后，逐步出現(xiàn)了多種評(píng)估胎肺成熟度的檢測(cè)技術(shù)。目前，評(píng)估胎肺成熟的檢測(cè)技術(shù)分為兩大類(lèi)：一類(lèi)通過(guò)檢測(cè)羊水中胎肺表面活性物質(zhì)含量或活性程度進(jìn)行評(píng)估，另一類(lèi)主要通過(guò)以超聲為主的影像學(xué)技術(shù)檢查胎肺組織發(fā)育、肺血流情況進(jìn)行評(píng)估?，F(xiàn)就羊水生化檢查及超聲檢查這兩類(lèi)預(yù)測(cè)技術(shù)的研究進(jìn)展做一綜述。

1 羊水生化檢查預(yù)測(cè)胎肺成熟技術(shù)

胎肺表面活性物質(zhì)是一種由脂質(zhì)、蛋白、碳水化合物組成的復(fù)合體，其中磷脂是最主要的成分,包括卵磷脂、鞘磷脂等，其含量決定了胎肺的成熟程度。因此，檢測(cè)羊水中表面活性物質(zhì)尤其是磷脂的水平，可預(yù)測(cè)胎肺成熟情況。

1.1 羊水卵磷脂/鞘磷脂比值 妊娠35周后羊水的卵磷脂含量迅速增加，而鞘磷脂含量平穩(wěn)但略有下降，基于此，Gluck等[3]使用薄層層析技術(shù)(thin-layer chromatography，TCL)檢測(cè)羊水中卵磷脂/鞘磷脂(lecithos/sphingomyelin，L/S)比值，并認(rèn)為該比值≥2時(shí)說(shuō)明胎肺已成熟。該方法一直被作為檢測(cè)胎肺成熟度的金標(biāo)準(zhǔn)，但TCL檢測(cè)過(guò)程極為煩瑣、耗時(shí)，且對(duì)技術(shù)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的要求較高，分析精準(zhǔn)度差,結(jié)果判定具有主觀性，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限。因此，有學(xué)者嘗試采用其他方法檢測(cè)L/S比值。Kwak等[4]分別采用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法、基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜法檢測(cè)L/S值，結(jié)果顯示兩種方法分別檢測(cè)的L/S比值與TLC測(cè)定結(jié)果的一致性達(dá)100%； 液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)中L/S=10.0時(shí)，以及基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜檢測(cè)中L/S=9.0時(shí)，對(duì)胎肺成熟的預(yù)測(cè)效能與TCL檢測(cè)L/S=2時(shí)的預(yù)測(cè)效果大致相當(dāng)。Cao等[5]使用液相色譜-高分辨串聯(lián)質(zhì)譜法檢測(cè)羊水L/S比值,以10.0為截?cái)嘀殿A(yù)測(cè)胎肺成熟度，其敏感性為91%，特異性為100%。與TCL比較，這些檢測(cè)方法具有檢測(cè)自動(dòng)化、易操作、快速及可靠性高、精準(zhǔn)度高的特點(diǎn)，因此臨床上可考慮使用這些技術(shù)檢測(cè)L/S。但L/S比值這一指標(biāo)自身也存在一定缺陷，主要原因是血液、胎糞的磷脂含量遠(yuǎn)高于羊水，若羊水被血液、胎糞污染時(shí)檢測(cè)結(jié)果易受干擾。

1.2 磷脂酰甘油 磷脂酰甘油(phosphatidylglycerol，PG)是胎肺發(fā)育過(guò)程中最晚出現(xiàn)的表面活性物質(zhì)成分，其含量及活性對(duì)肺成熟有重要意義。目前檢測(cè)PG的方法有定量TLC法[6]和定性凝集法[7]兩種。TCL法固有的弊端限制了其檢測(cè)PG的臨床應(yīng)用；與TCL法相比，免疫凝集法檢測(cè)PG更為快速、便捷，且準(zhǔn)確性相當(dāng)，因此臨床應(yīng)用情況得到明顯改善。PG的最大優(yōu)點(diǎn)是不受血液及胎糞的影響，但胎肺在35～36周才開(kāi)始分泌PG，因此不建議PG檢測(cè)法用于妊娠35周前胎肺成熟度的評(píng)估。

1.3 羊水板層小體計(jì)數(shù) 板層小體是表面活性物質(zhì)在胎兒體內(nèi)的儲(chǔ)存形式，其大小與血小板相似，故使用全血細(xì)胞儀檢測(cè)羊水可獲得羊水板層小體計(jì)數(shù)(lamellar body count,LBC)。1989年Dubin首次提出采用該方法檢測(cè)LBC，此后學(xué)者們進(jìn)行了相關(guān)研究，指出羊水LBC具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值(93%～100%)，能較好地評(píng)估胎肺成熟度[8-14]，且快速、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)使其具備了廣泛開(kāi)展的基礎(chǔ)。然而LBC仍存在一定的局限性，如檢測(cè)的全血細(xì)胞儀類(lèi)型不同[15]或檢測(cè)方案不同(如標(biāo)本是否離心、離心法差異等)導(dǎo)致閾值有差異，難以形成公認(rèn)的、統(tǒng)一的胎肺成熟度診斷閾值。2001年，4個(gè)不同國(guó)家的醫(yī)療中心聯(lián)合發(fā)布LBC檢測(cè)共識(shí)[16]，規(guī)范了檢測(cè)LBC的方法，并確立了兩個(gè)閾值(>50 000/mL可預(yù)測(cè)肺成熟，<15 000/mL為肺不成熟)，數(shù)值介于兩個(gè)閾值之間的情況，須采用其他方法進(jìn)一步確認(rèn)胎肺成熟度；但之后仍有較多關(guān)于閾值的研究結(jié)果[8-14，17]與其略有差異。筆者認(rèn)為，對(duì)于未確立閾值的機(jī)構(gòu)，可在參考該共識(shí)的基礎(chǔ)上開(kāi)展檢測(cè)，再逐步確立本機(jī)構(gòu)的診斷閾值。多個(gè)Meta分析[18-19]的結(jié)論較為一致，均認(rèn)為L(zhǎng)BC預(yù)測(cè)胎肺成熟的效果略?xún)?yōu)于L/S法，并建議將其替代L/S作為評(píng)估胎肺成熟度的金標(biāo)準(zhǔn)。另有學(xué)者指出，隨孕周增大胎肺不成熟概率下降，對(duì)不同孕周胎兒均使用相同的診斷閾值存在不足，提出采用LBC結(jié)合孕齡共同進(jìn)行預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示，根據(jù)不同孕齡確立相應(yīng)LBC閾值的總體預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較單一的診斷閾值有明顯提高[20-22]。然而，當(dāng)羊水混有較多血液、胎糞或黏液時(shí)同樣會(huì)影響結(jié)果判讀[16，23]，此時(shí)應(yīng)避免選用該方法。

1.4 其他指標(biāo) (1)羊水泡沫試驗(yàn)。該試驗(yàn)利用了表面活性物質(zhì)親水且親脂的特性，將羊水與不同濃度95%乙醇混合振蕩后，觀察在空氣界面出現(xiàn)泡沫的情況,泡沫越多提示表面活性物質(zhì)越多，當(dāng)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)提示胎肺成熟，是最為快捷、簡(jiǎn)單且設(shè)備門(mén)檻最低的檢測(cè)方法，但靠肉眼觀察泡沫判斷結(jié)果的主觀性較大。涂新枝等[24]對(duì)132例孕齡≥28周的孕婦進(jìn)行羊水泡沫試驗(yàn)，結(jié)果顯示孕周<35周(28～31+6周組、32～34+6周組)時(shí)其特異度極低(均為12.5%)，準(zhǔn)確度較低(分別為30%、53%)；37周后檢測(cè)其特異度及準(zhǔn)確度均達(dá)77.9%。這說(shuō)明該方法檢測(cè)的準(zhǔn)確性與孕周有關(guān)。(2)分光光度計(jì)法測(cè)定板層小體。板層小體具有光散射特點(diǎn)，采用分光光度計(jì)法測(cè)定羊水在650 nm波長(zhǎng)處的吸光度可判斷胎肺成熟度(閾值≥0.150提示胎肺成熟)，但其檢測(cè)結(jié)果同樣受胎糞等污染物的影響。涂新枝[24]對(duì)比了分光光度法與羊水泡沫試驗(yàn)預(yù)測(cè)胎肺成熟的效果，發(fā)現(xiàn)無(wú)論孕周大小，分光光度法測(cè)定的準(zhǔn)確度均明顯高于羊水泡沫試驗(yàn)；但也發(fā)現(xiàn)這兩種方法均存在同樣的不足，即足月孕婦的準(zhǔn)確度高于早產(chǎn)孕婦，故這兩種檢測(cè)法更適合足月孕婦。(3)表面活性物質(zhì)與白蛋白的比值。該比值與胎肺成熟高度相關(guān)，可采用熒光偏振法進(jìn)行檢測(cè)[22]，該方法因具有準(zhǔn)確性高和快速、簡(jiǎn)單的特點(diǎn)曾被普遍使用，但雅培公司于2011年停止生產(chǎn)檢測(cè)試劑，該方法目前已停止使用。

2 超聲檢查評(píng)估胎肺成熟技術(shù)

20世紀(jì)80年代初，有學(xué)者開(kāi)始通過(guò)超聲測(cè)量胎兒雙頂徑、估算胎重、胎盤(pán)分級(jí)、長(zhǎng)骨骨化中心、腸管回聲、臍動(dòng)脈多普勒流速、胎兒呼吸與鼻液流速波形等指標(biāo)來(lái)評(píng)估胎兒成熟情況，進(jìn)而判斷胎肺成熟度，但這些指標(biāo)均為間接評(píng)估，無(wú)法獲得足夠的準(zhǔn)確性，臨床實(shí)用性差。自20世紀(jì)末以來(lái)，超聲評(píng)估胎肺成熟的關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)移至胎肺的檢測(cè)，目前超聲檢查胎肺評(píng)估胎肺成熟度的超聲技術(shù)主要有以下幾類(lèi)。

2.1 超聲灰階直方圖 超聲灰階直方圖可提供組織灰度分布值，是一種在醫(yī)學(xué)上應(yīng)用比較廣泛的圖像分析算法。胎肺隨孕齡增加逐步發(fā)育，進(jìn)行性改變的肺組織在聲像圖上表現(xiàn)為回聲逐步增強(qiáng)，而胎兒肝臟在整個(gè)孕期的回聲相對(duì)恒定，因此，采用灰階直方圖檢測(cè)胎兒肺/肝比值來(lái)評(píng)估胎肺成熟度具有可行性。Gast等[25]研究認(rèn)為，以胎肺/肝回聲比值>1.10為判斷胎肺成熟的臨界值與羊水L/S=2時(shí)的預(yù)測(cè)效能大致相同。Serizawa等[26]使用胎肺超聲灰階直方圖寬度預(yù)測(cè)胎肺不成熟，發(fā)現(xiàn)最佳閾值為0.94時(shí)預(yù)測(cè)胎肺未成熟的靈敏度、特異度分別為0.86、0.72；當(dāng)聯(lián)合孕周共同進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí)，預(yù)測(cè)靈敏度可提高至0.96，但特異度沒(méi)有改變。涂鵬等[27]采用DFY-Ⅱ超聲定量分析軟件分析不同孕周肝/肺回聲比值，發(fā)現(xiàn)該比值隨孕周的增加而增加，兩者呈線性相關(guān)，認(rèn)為肝/肺回聲值可量化分析胎肺成熟度，但未研究使用該軟件分析胎肺成熟的閾值?；译A直方圖技術(shù)的應(yīng)用基礎(chǔ)是胎兒肝臟組織正常發(fā)育，因此胎肝發(fā)育異?；虿∽儠r(shí)不宜使用該技術(shù)進(jìn)行預(yù)測(cè)。

2.2 胎肺血管多普勒流速 胎肺逐步成熟的同時(shí)其血管也逐級(jí)分化，血管床數(shù)目增加，胎兒肺循環(huán)(主要是肺動(dòng)脈)表現(xiàn)為肺血管阻力降低，血流量增加，利用多普勒超聲檢測(cè)肺動(dòng)脈流速可獲得血流參數(shù)。常用參數(shù)有搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)、收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、舒張期末流速(end diastolic velocity,EDV)、血流加速時(shí)間(acceleration time,AT)與射血時(shí)間(ejection time，ET)的比值等。

近年有較多關(guān)于肺動(dòng)脈血流速與胎肺成熟關(guān)系的研究。目前，檢測(cè)肺動(dòng)脈血流速的位置主要有主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈或肺內(nèi)動(dòng)脈段。其中肺內(nèi)動(dòng)脈流速最能反映肺發(fā)育程度，但測(cè)量難度大，易發(fā)生誤差；而測(cè)量主肺動(dòng)脈最易獲得滿意的流速曲線，但其存在混合動(dòng)脈導(dǎo)管血液的不足。董衛(wèi)江等[28]在350例不同孕周胎兒肺內(nèi)動(dòng)脈段的內(nèi)中1/3交界處測(cè)量阻力指數(shù)，發(fā)現(xiàn)孕21周前阻力指數(shù)基本不變，之后與孕齡呈高度負(fù)相關(guān)，37周后維持在0.82左右，且認(rèn)為阻力指數(shù)>0.85作為胎肺未成熟閾值時(shí)診斷效果最好，此時(shí)敏感性、特異性分別為69.4%、85.6%。但涂新枝等[29]卻得出了不同的結(jié)果，他們測(cè)量了184例中晚孕胎兒的左右肺動(dòng)脈流速，指出阻力指數(shù)、ET、PSV、EDV、搏動(dòng)指數(shù)均與孕周無(wú)相關(guān)性，而AT/ET比值、AT隨孕齡增加逐漸升高。官勇等[30]測(cè)量了249例不同孕周正常胎兒的肺主動(dòng)脈，同樣發(fā)現(xiàn)AT/ET比值、AT隨孕齡增加而顯著增大，PSV、EDV、平均流速均隨孕齡增加呈緩慢增大，搏動(dòng)指數(shù)與孕齡呈線性負(fù)相關(guān)，而阻力指數(shù)、ET與孕齡無(wú)相關(guān)性。官勇等[31]還利用胎兒主肺動(dòng)脈AT/ET比值預(yù)測(cè)49例早產(chǎn)兒NRDS的發(fā)生情況,結(jié)果顯示，以0.125為診斷閾值時(shí)敏感度、特異度分別為1.000和0.897。Schenone等[32]檢查了43例胎兒，發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈AT/ET比值與熒光偏振法測(cè)量胎肺表面活性物質(zhì)/白蛋白比值呈正相關(guān)，當(dāng)閾值為0.315時(shí)，AT/ET比值判斷胎肺成熟的特異度為0.93、靈敏度為0.73，陰性預(yù)測(cè)值為87%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85%。上述研究提示，肺動(dòng)脈AT/ET在預(yù)測(cè)肺成熟方面有良好應(yīng)用前景，但阻力指數(shù)作為評(píng)估指標(biāo)仍有很大分歧，分歧原因是否與取樣位置、技術(shù)水平及測(cè)量角度等不同有關(guān)，仍有待進(jìn)一步研究。Azpurua等[33]指出，AT/ET比值與羊水L/S比值呈負(fù)相關(guān)，校正孕齡和胎兒體重后，兩者仍存在相關(guān)性，但其他血流參數(shù)與羊水L/S比值無(wú)相關(guān)性，這與官勇等[31]、Schenone等[32]的研究結(jié)果矛盾。從胎肺發(fā)育規(guī)律分析，Azpurua等[33]的研究結(jié)果不太符合胎肺發(fā)育生理變化，仍有待進(jìn)一步研究驗(yàn)證；而官勇等[31]、Schenone等[32]的研究樣本量較小，也仍有待擴(kuò)大樣本量、均衡各組樣本數(shù)后進(jìn)一步研究，以獲得更為準(zhǔn)確的AT/ET診斷閾值。

2.3 肺紋理定量分析技術(shù) 分析肺紋理定量技術(shù)可從超聲聲像圖提取并量化肉眼無(wú)法觀察的組織微觀結(jié)構(gòu)及細(xì)微變化。有學(xué)者利用該項(xiàng)技術(shù)對(duì)胎肺聲像圖進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)與孕齡及表面活性物質(zhì)檢測(cè)結(jié)果呈正相關(guān)性。Bonet-Carne等[34]利用13 000多幅非臨床圖像和900多幅胎肺圖像，研發(fā)了胎肺超聲圖像預(yù)測(cè)NRDS風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)，即“定量超聲胎肺成熟度分析”軟件(QuantusFlmTM)，隨后采用該軟件對(duì)妊娠28～39周分娩的144例新生兒進(jìn)行盲法驗(yàn)證，結(jié)果顯示其預(yù)測(cè)NRDS的敏感度為86.2%、特異度為87.0%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為62.5%、陰性預(yù)測(cè)值為96.2%。之后全球20個(gè)醫(yī)療中心使用該軟件對(duì)730例孕齡25～38+周新生兒進(jìn)行多中心前瞻性研究[35]，結(jié)果顯示其預(yù)測(cè)NRDS敏感度為74.3%、特異度為88.6%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為51.0%、陰性預(yù)測(cè)值為95.5%、準(zhǔn)確率為86.5%。這說(shuō)明該技術(shù)陰性預(yù)測(cè)值高，檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、快捷、計(jì)算自動(dòng)化、易標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)勢(shì)使其具有廣泛的應(yīng)用前景。

3 小 結(jié)

產(chǎn)前準(zhǔn)確評(píng)估胎肺成熟度是降低新生兒病死率的舉措之一。目前臨床應(yīng)用的肺成熟檢測(cè)技術(shù)各有特點(diǎn)。羊水檢查可直接檢測(cè)決定肺功能的表面活性物質(zhì)含量，被認(rèn)為是評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需要進(jìn)行羊膜腔穿刺，有早產(chǎn)等潛在風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)婦依從性及可重復(fù)性差。超聲檢測(cè)具有無(wú)創(chuàng)、便捷、快速、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，孕婦依從性更高，但超聲儀器性能、檢查水平、測(cè)量角度、胎位等可引起測(cè)量誤差。羊水表面活性物質(zhì)檢測(cè)可評(píng)估肺功能，超聲檢查則評(píng)估肺結(jié)構(gòu)發(fā)育，而肺成熟取決于結(jié)構(gòu)發(fā)育及功能兩方面成熟，故兩類(lèi)檢測(cè)技術(shù)均有一定的局限性，此外，孕齡與胎肺成熟密切相關(guān)，臨床應(yīng)用中若能結(jié)合這兩類(lèi)技術(shù)及孕齡共同進(jìn)行評(píng)估，可獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)論。

臨床采用的胎肺成熟檢測(cè)技術(shù)應(yīng)具備準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、快速、易標(biāo)準(zhǔn)化、適宜開(kāi)展的特點(diǎn)，羊水LBC及超聲檢測(cè)基本具備上述特點(diǎn)，但兩者的閾值目前仍缺乏多中心、大樣本研究的驗(yàn)證，今后應(yīng)繼續(xù)深入研究。此外，目前檢測(cè)閾值基本上針對(duì)正常發(fā)育單胎，已有學(xué)者對(duì)存在常見(jiàn)并發(fā)癥(如糖尿病、子癇前期)病例的胎肺成熟逐步開(kāi)展研究，但至今關(guān)于雙胎妊娠的胎肺成熟評(píng)估研究仍極少。而雙胎是早產(chǎn)最為高發(fā)的高危妊娠，尤其復(fù)雜性雙胎的早產(chǎn)率更是遠(yuǎn)高于50%[1]，其評(píng)估難度大、復(fù)雜性高，可在今后的研究中加強(qiáng)對(duì)雙胎胎肺成熟特點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)研究，以指導(dǎo)臨床對(duì)雙胎進(jìn)行更好的管理。