鄭 陽 潘 劍

我國醫(yī)療資源分布不均，優(yōu)質(zhì)資源相對集中，如何解決好廣大居民的看病問題，是政府對民生工程建設(shè)的重點。隨著國家對關(guān)于醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)政策的相繼出臺和完善，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”早已上升為國家戰(zhàn)略[1-3]。2018年9月，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》，明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的準(zhǔn)入要求、職業(yè)規(guī)則、監(jiān)督管理準(zhǔn)則等，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院得到官方認(rèn)可，引導(dǎo)其走向正軌，為其開拓了進(jìn)一步發(fā)展空間[3-4]。

依托互聯(lián)網(wǎng)，開發(fā)探索全新的診療模式，搭建互聯(lián)網(wǎng)診療平臺，將實體醫(yī)院的流程業(yè)務(wù)延伸到網(wǎng)絡(luò)，轉(zhuǎn)移部分患者或部分業(yè)務(wù)流程至線上，拓展了醫(yī)療服務(wù)維度。近年來，在相關(guān)政策的支持下，全國各地醫(yī)療機構(gòu)紛紛建設(shè)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，大致分為3種代表類型：①以微醫(yī)集團(tuán)為代表，通過建立網(wǎng)絡(luò)平臺，組織各地醫(yī)生利用多點執(zhí)業(yè)的政策開展線上診療；②以阿里健康為代表，與各地醫(yī)院合作，統(tǒng)一將醫(yī)院醫(yī)療資源線上化；③以浙大醫(yī)院為代表，實體醫(yī)院依個性化需求自行開展線上業(yè)務(wù)[5]。本著惠民、利民的宗旨，以國家政策為導(dǎo)向，南京二院自建基于實體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，既能完善診療咨詢、預(yù)約掛號、線上支付繳費等基本的單一流程功能輔助就診，又能完整地實現(xiàn)線上全流程就診服務(wù)，對于病情較輕、長期慢病或復(fù)診患者尤為適用[6]。同時，醫(yī)聯(lián)體服務(wù)實現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)療資源共享，加速了分級診療實施?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院大大緩解了醫(yī)院的壓力，提高了診療效率和質(zhì)量，優(yōu)化了患者的就醫(yī)體驗，對提高患者滿意度和醫(yī)院公眾形象有著積極的促進(jìn)作用[7-8]。

1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)基礎(chǔ)

南京市第二醫(yī)院是三級甲等?？漆t(yī)院，屬江蘇省衛(wèi)健委的管轄范圍。自國家頒布互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法，省衛(wèi)健委也相應(yīng)頒布了一系列關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)管理政策，包括《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》《江蘇省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)接入規(guī)范》，以及《江蘇省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》等。政策中明確了開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)規(guī)范、實施標(biāo)準(zhǔn)、接入規(guī)范、安全技術(shù)規(guī)范、準(zhǔn)許診療范圍以及醫(yī)生和科室的準(zhǔn)入條件等。根據(jù)規(guī)范，江蘇省建立了監(jiān)管平臺并制定了統(tǒng)一的入駐流程和系統(tǒng)驗收標(biāo)準(zhǔn)，對于所有開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)實行統(tǒng)一審批、核驗和監(jiān)管，以最大化保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)的規(guī)范性和安全性[4]。

2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計

設(shè)計互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)架構(gòu)包含以下6個層次[2]見圖1。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院系統(tǒng)架構(gòu)

2.1 用戶層

參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)務(wù)的用戶種類多、數(shù)量大，按照參與角色不同分為患者、一級醫(yī)生、二級醫(yī)生、藥師、管理人員、監(jiān)管平臺和物流人員。其中，一級、二級醫(yī)生指的是醫(yī)聯(lián)體應(yīng)用中的上下級醫(yī)生；藥師用于審核處方；物流人員最終為患者配送藥品。多用戶節(jié)點是開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的基礎(chǔ)。

2.2 介質(zhì)層

用戶根據(jù)個人使用場景結(jié)合個人便捷性，選擇合適的終端設(shè)備，如手機、Pad、電腦等。針對不同的操作工具，設(shè)計基于微信公眾號的小程序和基于BS架構(gòu)的Web頁面兩種應(yīng)用訪問模式。

2.3 應(yīng)用層

面向用戶，設(shè)計滿足各自需求的平臺子系統(tǒng)，包括面向患者的患者端系統(tǒng)、面向醫(yī)生和藥師的醫(yī)生端系統(tǒng)、面向管理人員的商戶管理后臺系統(tǒng)、以及面向藥師和物流人員的處方流轉(zhuǎn)平臺。各子系統(tǒng)功能設(shè)計詳見功能流程設(shè)計方案。

2.4 接口層

建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與HIS系統(tǒng)之間的接口以完成業(yè)務(wù)交互，包括患者信息接口、掛號繳費接口、檢驗檢查接口、處方接口、同步信息接口以及快遞配送接口等。此外，省衛(wèi)健委要求系統(tǒng)建立區(qū)域監(jiān)管接口對接互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院監(jiān)管平臺。

2.5 安全層

安全性是開展互聯(lián)網(wǎng)診療的根本保障，包括數(shù)據(jù)安全、訪問安全、支付安全、系統(tǒng)安全、網(wǎng)絡(luò)安全等。醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)龐大且有高標(biāo)準(zhǔn)的安全隔離和保密要求，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基礎(chǔ)平臺建設(shè)在外網(wǎng)，因此設(shè)計通過入侵檢測、防火墻、網(wǎng)閘等一系列安全防護(hù)設(shè)備進(jìn)行隔離。另外，通過衛(wèi)生專網(wǎng)對接省監(jiān)管平臺能有效保障數(shù)據(jù)安全傳輸。

2.6 數(shù)據(jù)層

數(shù)據(jù)層包括提供數(shù)據(jù)存儲和服務(wù)的醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，包括HIS、EMR、LIS、PACS等?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院生成的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)按規(guī)范通過接口上傳至監(jiān)管平臺數(shù)據(jù)庫，這也是數(shù)據(jù)層的內(nèi)容之一。

3 功能流程設(shè)計方案

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺項目包含基礎(chǔ)業(yè)務(wù)和醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)，設(shè)計商戶管理后臺用于維護(hù)、監(jiān)管和統(tǒng)計[9-11]，設(shè)計其他常規(guī)功能用于輔助患者就醫(yī)、打造醫(yī)生品牌。

3.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基礎(chǔ)業(yè)務(wù)流程

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上主體業(yè)務(wù)工作流程見圖2所示，涉及患者、醫(yī)生、藥師、物流人員等角色。各角色根據(jù)個人身份進(jìn)入相應(yīng)子程序，包括患者端、醫(yī)生端和物流端程序。程序均采用基于微信公眾號小程序的方式開發(fā)，醫(yī)生工作站程序同時支持網(wǎng)頁Web版。

圖2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上業(yè)務(wù)流程圖

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院包括咨詢問診和全流程就診兩種模式，相關(guān)政策要求，全流程就診只允許復(fù)診和慢病患者線上就醫(yī)?；颊呶⑿抨P(guān)注醫(yī)院公眾號，進(jìn)入患者端小程序，填寫個人信息進(jìn)行身份核驗，綁定就診卡。咨詢問診直接選擇醫(yī)生進(jìn)行免費圖文咨詢，全流程就診需要選擇科室和專家，提交個人信息、主訴、電子病歷等就診信息，支付問診費用進(jìn)行問診。系統(tǒng)支持圖文和視頻兩種問診方式，圖文問診即通過文字和圖片的對話留言方式與醫(yī)生進(jìn)行交流，若患者發(fā)起問診24小時之內(nèi)醫(yī)生沒有回復(fù)，系統(tǒng)自動退費；視頻問診是通過視頻電話的方式與醫(yī)生直接進(jìn)行在線交流，更直接高效，患者需要提前向醫(yī)生提交視頻預(yù)約申請。

當(dāng)班醫(yī)生接診患者，記錄電子病歷并結(jié)合病患實際狀況選擇開立處方、檢查或檢驗項目申請。對于已開藥品處方，當(dāng)班藥師按照合理用藥的規(guī)則進(jìn)行處方審核，確保用藥的安全性、有效性、適當(dāng)性?；颊咴诰€支付藥品、項目等費用。對于藥品，由藥房打包，患者可選擇醫(yī)院自提，或藥品配送。若選擇配送方式，則由第三方物流公司對藥品配送到家。對于檢驗檢查，患者憑手機支付記錄擇期直接到醫(yī)院的相應(yīng)醫(yī)技科室做檢驗或檢查，結(jié)束全流程就診。

3.2 醫(yī)聯(lián)體服務(wù)設(shè)計

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體簡稱“醫(yī)聯(lián)體”，是將轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，如三級、二級、社區(qū)醫(yī)院，用以平衡醫(yī)療資源分配，分流患者[12-13]。醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)功能針對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的醫(yī)生，包括上級醫(yī)生和下級醫(yī)生，通過雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程會診兩種工作模式實現(xiàn)共享患者信息和溝通協(xié)作(見圖3)。程序支持微信小程序和Web網(wǎng)頁版兩種操作方式。

圖3 醫(yī)聯(lián)體工作模式圖

雙向轉(zhuǎn)診有三種應(yīng)用方式。①同級醫(yī)生之間可以相互轉(zhuǎn)診。醫(yī)生將本人不擅長領(lǐng)域的患者病歷信息轉(zhuǎn)至同級醫(yī)生來對患者接診。②下級醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)生。由于醫(yī)療條件的限制，下級醫(yī)療機構(gòu)不能對患者施行有效治療，下級醫(yī)生將患者申請轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)。③上級醫(yī)生轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)生。上級醫(yī)療機構(gòu)將輕癥或康復(fù)期病人轉(zhuǎn)診至下級醫(yī)療機構(gòu)，從而合理有效利用醫(yī)療資源。

遠(yuǎn)程會診是指聯(lián)合多個醫(yī)生同時對患者在線會診，包含兩種工作模式：一是同級別醫(yī)生之間相互邀請會診，二是下級醫(yī)生向上級醫(yī)生發(fā)出會診邀請。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)專家可通過電話直播快捷溝通討論病情，可同時邀請多個醫(yī)生進(jìn)入會診，邀請方向受邀方申請遠(yuǎn)程會診，受邀方接受申請，開展遠(yuǎn)程會診并出具診斷意見及報告。

3.3 管理后臺和輔助功能設(shè)計

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院后臺管理程序采用基于BS是Web網(wǎng)頁版，用于管理人員進(jìn)行信息維護(hù)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計，目前設(shè)計功能包括5大板塊，各板塊和各自功能如下。

①醫(yī)事管理：主要面向系統(tǒng)維護(hù)人員，用于確立并維護(hù)所開展線上診療的科室，維護(hù)接診醫(yī)生和藥師基礎(chǔ)信息，對醫(yī)生進(jìn)行排班。醫(yī)聯(lián)體上下級醫(yī)院管理等用于支持系統(tǒng)正常業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)信息維護(hù)。②交易管理：查詢和管理各種交易訂單，包括交易對賬管理，問診訂單詳情、處方訂單、檢驗檢查訂單的查看；查詢管理會診、轉(zhuǎn)診病人信息等。③運營管理：主要面向管理者，用于進(jìn)行業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，監(jiān)督患者的咨詢和醫(yī)生的回復(fù)。依據(jù)用戶的評價、投訴采取相應(yīng)的措施或制定相應(yīng)的院內(nèi)獎懲機制。④內(nèi)容管理：面向宣教醫(yī)務(wù)人員，系統(tǒng)提供圖文、視頻、課程管理維護(hù)入口，發(fā)布知識講堂、科普視頻或健康常識等內(nèi)容，供用戶瀏覽學(xué)習(xí)。⑤系統(tǒng)管理：管理員維護(hù)醫(yī)院基本信息，分配院內(nèi)用戶角色，并為每個角色下的用戶維護(hù)使用賬號等信息。

為優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)業(yè)務(wù)流程，設(shè)計智能導(dǎo)診、簡易門診、患者中心、醫(yī)生圈子等一系列的輔助就醫(yī)功能，以更好地方便患者尋醫(yī)問診、學(xué)習(xí)交流。將業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)實時對接省監(jiān)管平臺是開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)的政策性要求，由省平臺對數(shù)據(jù)統(tǒng)一實施監(jiān)管。

4 接口設(shè)計方案

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院采用視圖和WebService兩種接口方式實現(xiàn)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)之間的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交換，從而保證線上業(yè)務(wù)無縫流轉(zhuǎn)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺向醫(yī)院HIS系統(tǒng)發(fā)送請求報文，HIS系統(tǒng)將處理結(jié)果以響應(yīng)報文形式返回平臺。按業(yè)務(wù)需求，接口類型分為以下五類。

①基礎(chǔ)信息類接口?；A(chǔ)信息是業(yè)務(wù)流傳的基礎(chǔ)，包括科室信息、醫(yī)生信息、職工信息、藥品信息、用藥途徑和頻次信息、診斷信息等接口，將HIS基礎(chǔ)的字典以視圖形式提供。②掛號問診類接口。號源查詢接口提供線上可預(yù)約或掛號科室和醫(yī)生的信息；通過掛號及掛號支付接口實現(xiàn)與HIS業(yè)務(wù)交互，完成線上掛號、支付掛號費用；通過取消掛號和退號接口完成退號并退費。③處方、檢驗檢查、病歷類接口。建立藥品查詢、檢驗項目和檢查項目查詢接口用于開立選擇，并分別建立線上開立處方、檢驗和檢查接口，同時預(yù)留線上刪除處方、檢驗及檢查接口。另外，對于處方，建立審核處方接口用于審方。④繳費及電子發(fā)票接口。門診支付繳費接口包含待繳費記錄查詢、繳費支付、已繳費記錄查詢、繳費明細(xì)查詢。電子發(fā)票接口用于對接省監(jiān)管平臺，包括項目明細(xì)、繳費信息、處方信息、醫(yī)保信息等。⑤個人信息類接口。包括個人基本信息查詢、病歷查詢、診療歷史查詢、繳費記錄查詢等接口；在線建檔接口用于建立個人檔案。

5 實施探討

5.1 應(yīng)用數(shù)據(jù)分析

南京二院于2020年1月底正式上線互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的咨詢問診業(yè)務(wù)，后期完成許可增設(shè)心血管內(nèi)科等4個科室的15個慢性病種作為在線全流程復(fù)診。目前仍處于運營的初期階段，現(xiàn)開設(shè)4個科室共32位醫(yī)生在線輪流接診，后期將陸續(xù)開設(shè)審批范圍內(nèi)的科室，并由專職人員統(tǒng)一管理。系統(tǒng)上線以來，已擁有平臺用戶15 895人，并呈持續(xù)增長趨勢。總接診訂單4 500多例，其中“發(fā)熱門診”和“新冠肺炎咨詢門診”占3/4，在新冠疫情爆發(fā)期間，為廣大患者和市民提供了便捷的就醫(yī)和問診咨詢服務(wù)途徑，用戶滿意度五顆星占97%。數(shù)據(jù)分顯示，線上復(fù)診患者具有“慢病”或“輕癥”特點。慢病患者周期化長期用藥、檢查特征明顯，且一般較長時間內(nèi)病情穩(wěn)定，輕癥患者在醫(yī)生診療指導(dǎo)下一般可以自愈。目前系統(tǒng)開通與一家社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體合作，進(jìn)行運營試點，能夠在手機端或PC端實現(xiàn)遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診操作。

5.2 實施效果和存在問題分析

疫情期間互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上線，患者足不出戶就能享受優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，系統(tǒng)克服了時間和地域的限制，發(fā)揮了重要的作用，降低患者外出感染風(fēng)險，減少醫(yī)院的患者聚集，有效緩解了疫情擴散。靈活的診療服務(wù)模式不僅為患者降低了時間和物質(zhì)成本[3,5]，還打造了新型的醫(yī)患溝通場景，幫助醫(yī)患溝通[14-16]。

隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院投入運營，一些問題也隨之暴露出來。①收費及支付問題。針對互聯(lián)網(wǎng)診療，主管部門尚未出臺統(tǒng)一物價標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致收費無章可循；對于醫(yī)?；颊邥翰荒軐崿F(xiàn)線上醫(yī)保支付，這是阻礙系統(tǒng)推廣的重要原因。②診療管理問題。目前監(jiān)管平臺只做到監(jiān)管預(yù)警業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，而缺少相關(guān)規(guī)章制定具體措施；對于線上診療過程中可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，也沒有可依的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)缺乏處理經(jīng)驗。③運營推廣問題。從服務(wù)人群特征來看，慢病患者普遍年齡偏大，對于移動端操作生疏排斥、缺乏信任，抑制了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的推廣普及。

6 結(jié)論

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是“互聯(lián)網(wǎng)+”時代的新興產(chǎn)物，也是醫(yī)療改革的重要領(lǐng)域。南京二院實施的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺系統(tǒng)在新冠肺炎疫情期間發(fā)揮了重要的作用，是推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運行的良好開端。將傳統(tǒng)實體醫(yī)院的完整就醫(yī)流程移植到互聯(lián)網(wǎng)，操作簡單靈活，能夠?qū)⒉糠州p癥或長期慢病患者轉(zhuǎn)移至線上，改善患者就醫(yī)體驗，創(chuàng)新醫(yī)療場景，拓展醫(yī)患溝通渠道，同時能夠緩解醫(yī)院壓力，改善醫(yī)患關(guān)系，有助于提升和擴大醫(yī)院公眾影響力。醫(yī)聯(lián)體工作模式通過遠(yuǎn)程會診和雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)上下級醫(yī)療機構(gòu)之間的互通互聯(lián)協(xié)作，實現(xiàn)“小病家門口治，大病大醫(yī)院治”的醫(yī)療格局，均衡醫(yī)療資源配置，有效緩解公眾看病難問題，促進(jìn)分級診療的實施。作為新興事物，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運營過程中暴露出一些問題，例如收費標(biāo)準(zhǔn)不清晰、監(jiān)管措施不完善、醫(yī)療信息共享范圍局限、患者身份核實程序較復(fù)雜等，需要在其探索實踐中不斷完善。