黃少萍 李俏君 馮艮嬌 劉湘屏 張忠林

患者滿意度是患者基于其對醫(yī)療服務(wù)的期望而對經(jīng)歷的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行的主觀評價，即醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)達(dá)到患者期望值的程度[1]。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供醫(yī)療服務(wù)包括診療服務(wù)、醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備等，具有自身的內(nèi)涵及特性，這些特性在為患者提供服務(wù)的同時，也決定著患者對服務(wù)流程、服務(wù)效率、服務(wù)水平的認(rèn)知、感受與評價[2]。《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中指出“患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等情況的晴雨表，是了解醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等情況的重要指標(biāo)”?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)的滿足程度，已經(jīng)成為衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)尺和幫助醫(yī)院明確醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)方向的重要手段，不但可以作為政府及主管機(jī)構(gòu)績效考核參考依據(jù)，也可為醫(yī)院管理者改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量提供重要的參考依據(jù)，患者滿意度調(diào)查日益受到衛(wèi)生管理人員的重視[3]。根本原因分析法(Root cause analysis，RCA)是一種回顧性不良事件分析工具和系統(tǒng)化的問題處理過程，通過對問題進(jìn)行回顧性、系統(tǒng)性的分析處理，尋找到導(dǎo)致問題產(chǎn)生的根本原因[4-5]，在關(guān)注問題的發(fā)生及如何發(fā)生的同時，深究其為何發(fā)生，并針對系統(tǒng)問題進(jìn)行改善來預(yù)防不良事件以及執(zhí)行糾正措施。RCA法著眼于整個系統(tǒng)及過程的探索，因此可以借助 RCA法分析不良事件，有效改善系統(tǒng)缺陷，避免醫(yī)療服務(wù)不良事件反復(fù)發(fā)生，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量[6]。廣東省人民醫(yī)院重視患者滿意度提升工作，2019年委托第三方專業(yè)調(diào)查服務(wù)機(jī)構(gòu)開展院內(nèi)患者滿意度調(diào)查工作，采用RCA法對滿意度調(diào)查結(jié)果進(jìn)一步分析，明確醫(yī)院現(xiàn)存服務(wù)短板的根本原因，并提出改進(jìn)對策，積極提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 資料

統(tǒng)計我院2019年第三方患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)，分析醫(yī)院服務(wù)改進(jìn)的關(guān)鍵點(diǎn)，明確醫(yī)院服務(wù)的改進(jìn)方向。

1.2 方法

1.2.1 采用“滿意度-重要性矩陣”分析法，對醫(yī)院第三方患者滿意度調(diào)查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)合SMART原則，篩選出醫(yī)院服務(wù)改進(jìn)的重點(diǎn)問題，包括衛(wèi)生間清潔、空間布局及路標(biāo)指示、掛號體驗(yàn)、出入院信息及手續(xù)。

1.2.2 組建RCA小組 通過自愿報名的方式組建RCA小組，RCA小組人員涵蓋醫(yī)院行政職能管理處室、臨床業(yè)務(wù)科室、后勤輔助科室、醫(yī)院管理咨詢公司等，小組成員中大部分為中級及以上職稱，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論基礎(chǔ)知識扎實(shí)，熟悉醫(yī)院服務(wù)流程并有豐富的醫(yī)院管理知識，具有優(yōu)秀的分析技巧和批判性觀點(diǎn)，同時接受RCA知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，小組成員采用“頭腦風(fēng)暴法”，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況、工作經(jīng)驗(yàn)及患者開放性意見，從人員、管理、環(huán)境等多方面列舉出導(dǎo)致患者不滿意的各種原因，對導(dǎo)致患者滿意度低的醫(yī)院服務(wù)改進(jìn)重點(diǎn)問題的原因進(jìn)行分析并繪制魚骨圖或關(guān)系圖，在此基礎(chǔ)上通過反復(fù)討論，逐漸深入問題的根本，找出導(dǎo)致醫(yī)院患者滿意度低的根本原因，立足根本原因制定服務(wù)改進(jìn)對策。

1.3 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。通過均值替補(bǔ)的方式進(jìn)行缺失值處理，對患者滿意度結(jié)果采用描述性統(tǒng)計，患者滿意度組間差異采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)顯著性。

2 結(jié)果

2.1 缺少完善考核機(jī)制及工作標(biāo)準(zhǔn)，保潔員工作積極性較低是導(dǎo)致衛(wèi)生間清潔滿意度低的主要因素

通過魚骨圖分別從人員、環(huán)境、制度流程及布局四個方面對導(dǎo)致患者對衛(wèi)生間清潔滿意度較低的原因進(jìn)行分析，可以得知缺少完善的考核機(jī)制和工作標(biāo)準(zhǔn)，保潔員工作積極性較低是導(dǎo)致這一問題的主要因素。由于缺少完善的考核機(jī)制及對保潔員的約束力，保潔員的工作質(zhì)量難以保證，導(dǎo)致在人流量較大的門診區(qū)域衛(wèi)生間的打掃頻次不能滿足實(shí)際需求。同時，缺乏可操作性較強(qiáng)的工作標(biāo)準(zhǔn)，保潔員工作流程不夠統(tǒng)一、規(guī)范，保潔員工作積極性較低，導(dǎo)致衛(wèi)生間清潔質(zhì)量未達(dá)要求，患者對衛(wèi)生間清潔的評價較低。

圖1 衛(wèi)生間清潔滿意度低的RCA結(jié)果

2.2 指引標(biāo)識不清晰和候診處擁擠，導(dǎo)致患者對醫(yī)院指引標(biāo)識和空間布局滿意度較低

通過關(guān)系圖對導(dǎo)致患者對醫(yī)院指引標(biāo)識和空間布局滿意度較低的原因進(jìn)行分析，可以得知指引標(biāo)識不清晰和候診處擁擠是導(dǎo)致這一問題的根本原因，解決這兩個問題才能從根本上避免此類事件的再次發(fā)生。因院區(qū)較大，醫(yī)院指引標(biāo)識不夠清晰，患者在院內(nèi)就診時難以快速找到目標(biāo)診室，導(dǎo)致患者對醫(yī)院指引標(biāo)識的滿意度較低。因部分診室分布較為密集，診室間共享候診處，造成部分候診處患者較為擁擠。此外，醫(yī)院缺乏靈活的預(yù)約時段設(shè)置，未能有效對就診患者進(jìn)行分流，進(jìn)一步加劇了候診處擁擠情況。

圖2 空間布局及路標(biāo)指示滿意度低的RCA結(jié)果

2.3 手機(jī)APP及微信端預(yù)約掛號用戶體驗(yàn)有待優(yōu)化

通過魚骨圖分別從掛號便利和信息獲取兩個方面對導(dǎo)致掛號滿意度低的原因進(jìn)行分析，可以得知線上掛號操作以及預(yù)約信息獲取的不便性是導(dǎo)致這一問題的根本原因。目前醫(yī)院門診患者主要通過手機(jī)APP及微信端進(jìn)行預(yù)約掛號，但仍有部分患者通過醫(yī)院窗口進(jìn)行掛號，因掛號人員排隊時間較長，且號源緊張，經(jīng)常發(fā)生患者掛不上號的情況，造成患者掛號體驗(yàn)滿意度較低。RCA小組進(jìn)一步分析確認(rèn)，一方面手機(jī)APP及微信端的用戶體驗(yàn)與患者使用習(xí)慣有一定差距，導(dǎo)致部分患者不愿意使用手機(jī)APP或微信端進(jìn)行預(yù)約掛號；另一方面，占據(jù)了較高比例的老年患者群體因在線上掛號的操作方面存在困難，且受“情感沉默癥”心理因素影響，多數(shù)老年患者不愿麻煩子女教其如何使用手機(jī)APP或微信端線上掛號或幫忙操作，導(dǎo)致部分老年患者只能通過線下渠道進(jìn)行掛號。

圖3 掛號體驗(yàn)滿意度低的RCA結(jié)果

2.4 出入院手續(xù)辦理流程不夠順暢，患者獲取信息不夠全面及時，患者對出入院手續(xù)辦理滿意度較低

通過魚骨圖分別從環(huán)境流程、入院安排以及異地就醫(yī)對患者出入院手續(xù)辦理滿意度較低的原因進(jìn)行分析，可以得知手續(xù)辦理的復(fù)雜性和信息獲取的不便性是導(dǎo)致這一問題的根本原因?；颊咴谵k理出入院時手續(xù)較為復(fù)雜，填寫資料、預(yù)約辦理時間及相關(guān)注意事項(xiàng)等花費(fèi)較多時間，導(dǎo)致患者滿意度較低。此外，醫(yī)院住院患者中外地患者占比較高，部分異地就醫(yī)患者獲取信息不夠全面、不及時，進(jìn)一步造成患者出入院手續(xù)辦理的不方便。

圖4 出入院信息及手續(xù)滿意度低的RCA結(jié)果

3 改進(jìn)對策

3.1 多部門聯(lián)動，完善保潔工作制度與考核機(jī)制

建立門診部、后勤保障部和第三方保潔外包公司的多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，在第三方保潔評估體系的基礎(chǔ)上，融入醫(yī)院考核需求，共同完善門診衛(wèi)生間保潔標(biāo)準(zhǔn)化操作流程與質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，將患者滿意度及員工滿意度納入保潔工作考核指標(biāo)；定期檢查第三方對保潔及監(jiān)管人員的培訓(xùn)情況，落實(shí)培訓(xùn)次數(shù)，核查培訓(xùn)記錄，確保保潔工作質(zhì)量及保潔監(jiān)管工作達(dá)到質(zhì)量要求；向第三方提出工作月報告管理要求，促進(jìn)第三方自我總結(jié)與自我完善，提高服務(wù)質(zhì)量。

3.2 將醫(yī)院文化根植于保潔服務(wù)外包公司，實(shí)現(xiàn)合作共贏

定期組織醫(yī)院方與第三方保潔外包公司相關(guān)管理人員會面，將醫(yī)院文化、醫(yī)院管理理念更好地傳遞給第三方管理人員，將醫(yī)院文化根植于第三方保潔外包公司；開展醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)員工與外包服務(wù)公司現(xiàn)場駐場人員的團(tuán)建活動，將醫(yī)院使命與文化傳遞給外包服務(wù)公司駐場人員，協(xié)助形成良好的服務(wù)風(fēng)氣，使其在體現(xiàn)專業(yè)化、市場化、社會化的同時凸顯醫(yī)院文化特色，在施行標(biāo)準(zhǔn)化、高品質(zhì)服務(wù)的同時，突出醫(yī)院文化概念，并不斷強(qiáng)化服務(wù)功能，落實(shí)服務(wù)措施，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的提升，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和外包服務(wù)公司雙贏，形成良性循環(huán)。

3.3 利用信息化手段，建立院內(nèi)導(dǎo)航小程序，優(yōu)化導(dǎo)引標(biāo)識，加強(qiáng)患者分時段預(yù)約管理，提升患者就診體驗(yàn)

利用信息化手段，建立院內(nèi)導(dǎo)航小程序，將患者診療的就醫(yī)流程與院內(nèi)導(dǎo)航聯(lián)系起來，為患者規(guī)劃出最佳診療路徑，減少患者因不熟悉目標(biāo)科室位置或不熟悉就醫(yī)流程所導(dǎo)致的時間浪費(fèi)。優(yōu)化引導(dǎo)標(biāo)識，參考機(jī)場、大型商場等公共場所的標(biāo)識指引特點(diǎn)，以符合患者習(xí)慣的方式設(shè)計醒目、實(shí)用的指引標(biāo)識；改善指引標(biāo)識。①按照分級導(dǎo)向理念，根據(jù)醫(yī)院的總體規(guī)劃布局從整體到局部將其按照不同的功能進(jìn)行區(qū)域化標(biāo)識管理，并將區(qū)域標(biāo)識與方向標(biāo)識、各樓層標(biāo)識、本樓層標(biāo)識和房間標(biāo)識相結(jié)合，改善醫(yī)院標(biāo)識導(dǎo)視系統(tǒng)；②對各類標(biāo)識分級統(tǒng)一規(guī)格和樣式，并通過設(shè)計上的差異性加以明顯區(qū)分，在此基礎(chǔ)上規(guī)劃出患者常用就診路線[7]，在拐彎處、岔路口增強(qiáng)相關(guān)標(biāo)識指引，對患者進(jìn)行院內(nèi)明確的就診指引。加強(qiáng)對患者分時段預(yù)約就診的結(jié)果監(jiān)測與效果評價，運(yùn)用科學(xué)的數(shù)據(jù)對比和組織研究改進(jìn)，對不同門診?？铺岢鲮`活的預(yù)約時段設(shè)置與患者報到指引，以科學(xué)的管理方式分流患者，減少患者擁擠情況。

3.4 優(yōu)化手機(jī)APP、微信端預(yù)約掛號的用戶體驗(yàn)，優(yōu)化微信端癥狀自查功能，將院前分診與預(yù)約掛號緊密結(jié)合

優(yōu)化微信端癥狀自查功能，加強(qiáng)該功能與患者預(yù)約掛號功能的聯(lián)系，做到患者通過癥狀自查后，根據(jù)醫(yī)師擅長病癥及醫(yī)師號源情況，向患者推薦可掛號的醫(yī)師，實(shí)現(xiàn)院前分診與預(yù)約掛號的緊密結(jié)合。優(yōu)化手機(jī)APP、微信端預(yù)約的用戶體驗(yàn)，加強(qiáng)院內(nèi)推廣力度，做到醫(yī)院員工或志愿者熟悉使用功能并能夠指導(dǎo)患者使用。加強(qiáng)自助機(jī)使用引導(dǎo)，增加導(dǎo)醫(yī)或志愿者，幫助老年患者或新就診患者使用自助機(jī)。

3.5 建立入院準(zhǔn)備中心，優(yōu)化出入院手續(xù)辦理流程

建立入院準(zhǔn)備中心，將過去門診、收費(fèi)、核算、結(jié)算、后勤保障等部門的功能整合，聯(lián)合辦公，統(tǒng)一管理，實(shí)現(xiàn)住院床位統(tǒng)一管理、入院床位集中預(yù)約、入院宣教、入院前檢查預(yù)約等功能一站式解決，縮短出入院服務(wù)流程的循環(huán)周期，減少患者因辦理相關(guān)手續(xù)多次輾轉(zhuǎn)往返所花費(fèi)的時間，并利用計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)將社會醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)保險等眾多身份不一、手續(xù)不同、規(guī)定不一致的信息連接起來，通過系統(tǒng)整合輸出準(zhǔn)確的結(jié)算信息，成為多功能組合的一站式服務(wù)中心，使出入院服務(wù)流程成為高效便捷的統(tǒng)一體。加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士對患者的出院宣教工作，提前為患者說明出院流程，減少因患者不了解出院流程造成的經(jīng)濟(jì)與時間的額外損失情況，從而提高患者對出院手續(xù)辦理流程的滿意度。

4 討論

患者滿意度是評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，實(shí)施患者滿意度分析，從醫(yī)療服務(wù)對象的角度來評估服務(wù)的品質(zhì)，越來越得到醫(yī)院管理部門的重視并應(yīng)用至質(zhì)量管理和輔助管理決策當(dāng)中[8-10]。有研究表明，通過對影響患者滿意度的因素進(jìn)一步挖掘與分析，能夠有針對性地提出改進(jìn)對策，從而提升患者滿意度，改善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量[11-12]。

RCA法是一種回溯性失誤分析方法，通過分析查找問題的近端原因，借助魚骨圖和關(guān)系圖工具等分析確定根本原因，最終“對癥”制定改進(jìn)對策，有效實(shí)施改進(jìn)[13]。作為一種結(jié)構(gòu)化方法，RCA最初應(yīng)用于電力、航空等高危行業(yè)，上世紀(jì)九十年代末被引入到醫(yī)療領(lǐng)域，近年來，國外RCA對醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用已逐漸成熟，且應(yīng)用于門診部、住院部、看護(hù)等臨床多個方面，應(yīng)用于護(hù)理教育中培養(yǎng)護(hù)士責(zé)任意識，并建立有利于護(hù)理人員應(yīng)付確定和不確定事件的根本原因分析制度。與其相類似，國內(nèi)對RCA法的應(yīng)用也大多集中在臨床護(hù)理方面，眾多學(xué)者以RCA為基礎(chǔ)，研究患者滿意度及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的對策方法。徐秋勝等[14]研究表明，RCA法應(yīng)用于預(yù)防急診消化道出血病人跌倒中，可以提高患者的依從率和滿意度，降低跌倒事件的發(fā)生。張江林等[15]研究表明，應(yīng)用RCA法可以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高急診患者的滿意度。謝惠嫻等[16]研究表明，應(yīng)用RCA法確定引起口服給藥錯誤的主要原因，并提出相應(yīng)的管理對策，最終有效降低患者口服給藥錯誤率，提高家屬滿意度。蔡美蓉等[17]研究表明，應(yīng)用基于RCA法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，可顯著降低非計劃性拔管事件發(fā)生率及患者疼痛程度，患者滿意度顯著提高。謝晶晶等[18]研究表明，產(chǎn)科備用藥品管理中，應(yīng)用RCA法能夠明顯提高藥品管理的質(zhì)量，促進(jìn)患者滿意度的提高。

RCA法在醫(yī)院患者滿意度管理中，不僅是查找原因和解決問題的工具，也是幫助醫(yī)院管理人員不斷提升解決問題能力的工具。在運(yùn)用RCA法解決問題的過程中，能夠在醫(yī)院員工間形成分析問題、持續(xù)改進(jìn)的良好風(fēng)氣，加強(qiáng)患者滿意度調(diào)查結(jié)果的應(yīng)用性，有效地將患者滿意度與醫(yī)院管理實(shí)際工作有機(jī)結(jié)合，提升醫(yī)院全體員工對患者滿意度的重視程度，促進(jìn)醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)。