傅 強(qiáng) 崔立剛 徐 雁 高冠英 趙宇晴

近年來隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂逐漸引起臨床關(guān)注，其多發(fā)生于髖關(guān)節(jié)前上方［1-2］，主要引起腹股溝區(qū)和臀區(qū)疼痛，可進(jìn)一步加重髖關(guān)節(jié)損傷［3］。髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（FAI）是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂的主要原因，根據(jù)異常解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的部位可分為3種類型：凸輪（Cam）型、鉗夾（Pincer）型和混合型［4］。髖關(guān)節(jié)鏡下探查及修復(fù)是診斷盂唇撕裂的金標(biāo)準(zhǔn)和主要治療方式，雖能顯著改善大多患者的疼痛癥狀［5］，但部分患者可出現(xiàn)臨床癥狀緩解不明顯或病情反復(fù)，需行髖關(guān)節(jié)鏡二次翻修。殘余骨性畸形、盂唇再次損傷等是導(dǎo)致盂唇翻修的主要原因［6-7］。高分辨率超聲對于軟組織分辨率高、操作便捷、無放射性，既往已有應(yīng)用超聲診斷髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂的報道［8-10］。本研究旨在探討超聲對髖關(guān)節(jié)鏡二次翻修患者前上盂唇撕裂的診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2015年4月至2021年1月于我院運動醫(yī)學(xué)科收治的23例行髖關(guān)節(jié)鏡二次翻修患者的超聲、MRI檢查資料，其中男8例，女15例，年齡16～61歲，平均（37.4±11.9）歲；發(fā)病于左髖13例，右髖10例。第1次髖關(guān)節(jié)鏡與二次翻修術(shù)時間間隔平均（23.2±13.2）個月。入選患者均于二次翻修術(shù)前6個月內(nèi)完成超聲及MRI檢查。其中行第3次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者1例（以第2次手術(shù)前超聲和MRI檢查結(jié)果統(tǒng)計），行第2次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)者22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均于我院運動醫(yī)學(xué)科完成；②二次髖關(guān)節(jié)鏡翻修前均于我院完成超聲及MRI檢查，有完整的檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)未于我院完成；②二次髖關(guān)節(jié)鏡翻修前超聲或MRI資料不全。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Logiq E 9或三星RS80A彩色多普勒超聲診斷儀，根據(jù)患者自身條件選取C1-5、CA1-7A凸陣探頭和9L、LA2-9A線陣探頭進(jìn)行超聲靜態(tài)及動態(tài)評估［8］，中心頻率分別為3.8 MHz、3.2 MHz、6.1 MHz、5.6 MHz。靜態(tài)評估：患者取仰臥位，下肢輕度外旋、外展，探頭沿股骨頸長軸方向行髖關(guān)節(jié)斜矢狀面掃查。以髂骨髖臼頂、關(guān)節(jié)囊、盂唇及股骨頭作為解剖參考，然后探頭向外側(cè)及內(nèi)側(cè)平行移動，評估髖關(guān)節(jié)前上方（鐘面位12點至3點方向）盂唇結(jié)構(gòu)及回聲。動態(tài)評估：髖關(guān)節(jié)被動屈曲0°～90°、內(nèi)收0°～20°、內(nèi)旋0°～30°，動態(tài)狀態(tài)下再次評估盂唇內(nèi)部結(jié)構(gòu)。檢查時詳細(xì)記錄盂唇是否存在裂隙、腫脹及回聲是否均勻等。結(jié)合文獻(xiàn)［8，10］報道，本研究超聲評估盂唇撕裂應(yīng)用兩個標(biāo)準(zhǔn)：①標(biāo)準(zhǔn)1，即盂唇內(nèi)裂隙；②標(biāo)準(zhǔn)2，包括盂唇內(nèi)裂隙、盂唇腫脹、回聲不均勻、盂唇局部結(jié)構(gòu)缺失或分離、盂唇旁囊腫，符合以上任一條或多條即診斷為髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂。所有檢查由一名具有10年以上肌骨超聲檢查經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成并做出診斷，且未知MRI檢查結(jié)果。

2.MRI檢查：單髖MRI檢查使用西門子MAGNETOM Trio Tim 3.0T和GE Discovery MR 750W 3.0T磁共振成像儀?；颊呷⊙雠P位，柔軟包裹式表面線圈包繞患側(cè)髖關(guān)節(jié)。常規(guī)髖關(guān)節(jié)MRI掃描包含以下序列：軸位、斜冠狀位、斜矢狀位脂肪飽和抑制快速自旋回波質(zhì)子加權(quán)成像。掃描參數(shù)：TR 3000 ms，TE 32 ms，視野180 mm×180 mm，層厚3.0 mm，層間距3.0 mm，矩陣256×230。掃描定位：斜軸位為掃描方位平行于股骨頸的長軸；斜冠狀位為斜軸位圖像上掃描方位垂直于髖臼前后緣的連線。參考肩關(guān)節(jié)術(shù)后盂唇信號改變［11］，本研究MRI評估髖關(guān)節(jié)盂唇分為6級：0級，完全正常的盂唇；1級，僅有盂唇輪廓異常；2級，盂唇內(nèi)片樣高信號，但未達(dá)水樣信號；3級，盂唇內(nèi)線狀高信號，但未達(dá)水樣信號；4級，盂唇內(nèi)水樣信號；5級，盂唇結(jié)構(gòu)消失。結(jié)合既往文獻(xiàn)［12］報道，本研究以不同級別的盂唇表現(xiàn)作為評價撕裂的標(biāo)準(zhǔn)：①標(biāo)準(zhǔn)1，MRI評估4級以上，即盂唇內(nèi)水樣信號、盂唇結(jié)構(gòu)消失即診斷為術(shù)后盂唇再撕裂；②標(biāo)準(zhǔn)2，MRI評估3級以上，即盂唇內(nèi)線狀高信號、盂唇內(nèi)水樣信號、盂唇結(jié)構(gòu)消失診斷為術(shù)后盂唇再撕裂。由一名具有10年以上肌骨MRI檢查經(jīng)驗的放射科醫(yī)師調(diào)取MRI圖像并做出分析診斷，且未知超聲檢查結(jié)果。

3.髖關(guān)節(jié)鏡探查與手術(shù)：所有患者均由一名具有10年以上髖關(guān)節(jié)手術(shù)經(jīng)驗醫(yī)師進(jìn)行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。術(shù)前掌握MRI、超聲影像資料及診斷結(jié)果，術(shù)中采用常規(guī)髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)程序，詳細(xì)探查有無髖關(guān)節(jié)盂唇撕裂，根據(jù)損傷性質(zhì)進(jìn)行盂唇修復(fù)或盂唇清創(chuàng)術(shù)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以例或率表示，行McNemar’s檢驗。以髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計算超聲和MRI不同標(biāo)準(zhǔn)診斷髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確率。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、入選患者髖關(guān)節(jié)鏡資料

23例患者首次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中均證實存在FAI和前上盂唇撕裂，且FAI中混合型13例，Cam型10例。二次翻修術(shù)中證實存在前上盂唇撕裂20例、FAI 16例。二次翻修術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)前上盂唇未撕裂3例，其中關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)股骨頸囊腫1例，骨樣骨瘤1例，滑膜炎1例。見表1。

表1 入選患者兩次髖關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果及翻修病因 例

二、二次翻修前上盂唇撕裂超聲表現(xiàn)

超聲表現(xiàn)為前隱窩積液5例，滑膜增生2例，關(guān)節(jié)囊增厚3例，關(guān)節(jié)囊鈣化1例，盂唇內(nèi)線樣強(qiáng)回聲5例，盂唇腫脹5例，盂唇內(nèi)裂隙6例，盂唇回聲不均勻6例，見圖1。

圖1 二次翻修患者術(shù)前上盂唇撕裂聲像圖

三、二次翻修前上盂唇撕裂MRI表現(xiàn)

MRI表現(xiàn)為盂唇輪廓異常1例；盂唇內(nèi)的片樣高信號，但未達(dá)水樣信號6例；盂唇內(nèi)的線狀高信號，但未達(dá)水樣信號10例（圖2A）；盂唇內(nèi)的水樣信號5例（圖2B）；盂唇結(jié)構(gòu)幾乎消失1例。

圖2 二次翻修患者術(shù)前MRI圖

四、超聲與MRI診斷二次翻修患者術(shù)前上盂唇撕裂診斷效能比較

超聲標(biāo)準(zhǔn)2的診斷敏感性及準(zhǔn)確率雖高于超聲標(biāo)準(zhǔn)1，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。MRI標(biāo)準(zhǔn)2的診斷敏感性高于MRI標(biāo)準(zhǔn)1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008）；準(zhǔn)確率雖高于標(biāo)準(zhǔn)1，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用超聲標(biāo)準(zhǔn)1與MRI標(biāo)準(zhǔn)1評估二次翻修前上盂唇撕裂的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率相似，均為30.0%、100%、39.0%；應(yīng)用超聲標(biāo)準(zhǔn)2與MRI標(biāo)準(zhǔn)2的診斷敏感性和準(zhǔn)確率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 超聲和MRI診斷二次翻修患者前上盂唇撕裂的診斷效能 %

討 論

研究［13］顯示，F(xiàn)AI患者以混合型最為多見，其次為Cam型，Pincer型最少見。本研究中也經(jīng)首次髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實23例患者均有FAI和前上盂唇撕裂，F(xiàn)AI以混合型主，其次為Cam型。二次翻修手術(shù)的主要病因為殘余骨性畸形、盂唇再次損傷等［6，14］，本研究中有20例為前上盂唇撕裂伴發(fā)骨性畸形，16例為FAI，仍以混合型FAI為主（12例），4例為Cam型，其中1例為Cam型伴髂前下棘撞擊，4例為單純髂前下棘撞擊。髂前下棘撞擊是由于髂前下棘結(jié)構(gòu)變異致其間隙變小或消失導(dǎo)致，引起盂唇撕裂甚至導(dǎo)致軟骨損傷，從而加快軟骨退變的進(jìn)程。由于該病少見，相關(guān)文獻(xiàn)報道較少，并未引起臨床廣泛關(guān)注。本研究二次翻修患者術(shù)中證實3例無前上盂唇撕裂者均無骨性畸形，提示二次翻修患者上盂唇撕裂多由殘余骨性畸形如FAI、髂前下棘撞擊引起。

既往研究［6］證實二次翻修患者盂唇和軟骨損傷部位與FAI的殘余部位相對應(yīng)。盂唇撕裂是FAI的典型表現(xiàn)，同時也是髖關(guān)節(jié)內(nèi)最常見的病理改變［15］。隨著超聲分辨率的提高，近年來肌骨超聲廣泛應(yīng)用于臨床，既往研究［8，10］將盂唇內(nèi)裂隙等征象作為定性診斷髖關(guān)節(jié)前上盂唇撕裂的指標(biāo)，傅強(qiáng)等［16］應(yīng)用超聲測量前上盂唇截面積（CSA）定量評估上盂唇撕裂，具有良好的可重復(fù)性。高場強(qiáng)3.0TMRI的軟組織分辨率高，對于髖關(guān)節(jié)盂唇和軟骨損傷有較高的敏感性和特異性，對于診斷盂唇撕裂具有顯著優(yōu)勢［17］。本研究入選的髖關(guān)節(jié)鏡二次翻修患者分別應(yīng)用超聲標(biāo)準(zhǔn)1、標(biāo)準(zhǔn)2和MRI標(biāo)準(zhǔn)1、標(biāo)準(zhǔn)2判斷上盂唇撕裂。盂唇內(nèi)裂隙是盂唇撕裂的直接征象，超聲標(biāo)準(zhǔn)2聯(lián)合了術(shù)后可能出現(xiàn)的盂唇腫脹、回聲不均勻等征象進(jìn)行評估。MRI上積液較少患者的撕裂及較小的術(shù)后撕裂因容積效應(yīng)影響，亦可表現(xiàn)為線狀高信號，MRI標(biāo)準(zhǔn)2增加了此征象作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。相對于超聲標(biāo)準(zhǔn)1和MRI標(biāo)準(zhǔn)1，超聲標(biāo)準(zhǔn)2、MRI標(biāo)準(zhǔn)2診斷盂唇撕裂的標(biāo)準(zhǔn)更加寬松。本研究結(jié)果表明，超聲標(biāo)準(zhǔn)1及MRI標(biāo)準(zhǔn)1對于髖關(guān)節(jié)鏡二次翻修患者前上盂唇撕裂的整體診斷效能均較低，考慮為關(guān)節(jié)鏡術(shù)中多進(jìn)行病灶清理及盂唇縫合修補(bǔ)術(shù)，清理術(shù)后盂唇體積縮小，減少了可觀察范圍，此外修補(bǔ)術(shù)中縫線留存可表現(xiàn)為盂唇內(nèi)等號樣強(qiáng)回聲，也影響盂唇內(nèi)部結(jié)構(gòu)判斷，相對于術(shù)前提高了盂唇撕裂的診斷難度。應(yīng)用超聲標(biāo)準(zhǔn)2和MRI標(biāo)準(zhǔn)2，其診斷敏感性及準(zhǔn)確率分別較超聲標(biāo)準(zhǔn)1和MRI標(biāo)準(zhǔn)1有所提高，其中MRI診斷敏感性由30%提高至70%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.008）。本研究應(yīng)用MRI評估盂唇內(nèi)線狀水樣高信號6例，而盂唇內(nèi)的線狀高信號10例，若將盂唇內(nèi)的線狀高信號歸為盂唇撕裂，可顯著提高診斷敏感性。提示對于二次翻修患者，應(yīng)聯(lián)合多個超聲征象或應(yīng)用寬松MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評估，以提高前上盂唇撕裂的診斷敏感性。

本研究存在以下局限性：①作為回顧性研究，僅由1名高年資醫(yī)師行超聲檢查和評估結(jié)果，未行一致性評估；②納入樣本量小，盡管本研究回顧了近6年的髖關(guān)節(jié)鏡二次翻修病例資料，但僅入選23例；③本研究中髖關(guān)節(jié)鏡二次翻修患者僅3例不伴前上盂唇撕裂，陰性病例較少，會影響診斷特異性評估，有待進(jìn)一步大樣本量研究。

綜上所述，雖然超聲及MRI診斷髖關(guān)節(jié)鏡二次翻修前上盂唇撕裂均存在局限性，但聯(lián)合多個超聲征象或應(yīng)用寬松MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)可提高二次翻修前上盂唇撕裂的診斷效能。