唐忻逸 程 山 邱 邐

鮮紅斑痣又稱葡萄酒色痣，是一種常見的位于真皮層的先天性毛細血管擴張畸形，臨床表現(xiàn)為皮膚上紅色或紫紅色形狀不規(guī)則斑塊，全球新生兒發(fā)病率約0.3%～0.5%［1］。鮮紅斑痣在出生時及兒童時期常表現(xiàn)為平坦病變，但隨著患者年齡的增加皮損逐漸增厚，可能導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、心理負擔(dān)加重、抑郁風(fēng)險增加等不良事件［2-3］。目前，鮮紅斑痣常用的治療方法為光動力療法，即將光敏劑注入體內(nèi)，利用光和氧相互作用產(chǎn)生高反應(yīng)性單線態(tài)氧分子并引起細胞凋亡、壞死或自噬［4］，從而達到殺傷靶血管的目的［5-7］。然而，不同鮮紅斑痣患者和同一患者不同部位的皮損治療效果可能不同，目前評估鮮紅斑痣治療效果主要依賴于拍攝標(biāo)準(zhǔn)化照片對比治療前后的視覺評分，缺乏客觀的量化指標(biāo)。本研究應(yīng)用高頻超聲評估光動力治療前后鮮紅斑痣皮損處的皮膚厚度及血流情況，并與視覺評分比較，旨在探討高頻超聲定量評估鮮紅斑痣光動力療效的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年6月至2020年1月在我院皮膚科確診的鮮紅斑痣患者60例，其中男20例，女40例，中位年齡19歲，中位體質(zhì)量指數(shù)19.55 kg/m2。均在治療前及第一次光動力治療后于同一拍攝條件下拍攝皮膚標(biāo)準(zhǔn)化照片，并進行超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床經(jīng)驗豐富的皮膚科醫(yī)師診斷為鮮紅斑痣；②年齡＞1歲；③檢查依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他系統(tǒng)性疾病或皮膚疾病；②檢查部位存在瘢痕、炎癥或腫瘤；③妊娠；④檢查依從性差。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用Phillip iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為5～12 MHz。患者取合適體位，充分暴露鮮紅斑痣的皮損，選擇“superficial”條件，深度2.5 cm，焦點調(diào)節(jié)至皮膚層水平，將探頭垂直輕觸于檢查處皮膚，不施加任何壓力，獲得鮮紅斑痣皮損處及相鄰部位正常皮膚的圖像后，凍結(jié)圖像并測量皮膚層（表皮層及真皮層）厚度，均測量3次取平均值。皮損增厚厚度為皮膚顏色改變處皮膚層厚度與相鄰部位正常皮膚層厚度之差。然后切換至CDFI模式，調(diào)節(jié)彩色增益，待血流信號穩(wěn)定后按照Adler血流分級標(biāo)準(zhǔn)［8］進行血流分級：0級，皮膚層內(nèi)未無血流信號；1級，皮膚層內(nèi)可見1～2個點狀或細線狀血流；2級，可見3～4個點狀或1個較長的血流；3級，可見5個以上點狀血流或2個較長的血流。所有患者均由同一經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師檢查完成。

2.視覺評分方法及分組：患者于同一拍攝條件下拍攝治療前后標(biāo)準(zhǔn)化照片，由同一具有5年工作經(jīng)驗的皮膚科?？漆t(yī)師根據(jù)治療效果進行視覺評分，具體為：①顏色消退0～25%為無效，記為0分；②顏色消退25%～50%為有效，記為1分；③顏色消退50%～75%為顯效，記為2分；④顏色消退75%～100%為基本痊愈，記為3分。將視覺評分為0分者歸為無效組，將視覺評分1～3分者歸為起效組。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS24.0統(tǒng)計軟件，計量資料以M（P25，P75）表示，行Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗。治療前后皮損增厚厚度改變和血流分級比較行Wilcoxon符號秩檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究一次光動力治療后視覺評分0分者27例，1分者19例，2分者9例，3分者5例，根據(jù)分組標(biāo)準(zhǔn)，分為無效組27例，起效組33例。

一、無效組與起效組一般資料比較

無效組與起效組的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 無效組與起效組一般資料比較

二、治療前后皮損增厚厚度和血流分級比較

正常皮膚表皮層表現(xiàn)為最淺面線狀高回聲，深面真皮乳頭層表現(xiàn)為低回聲，乳頭層深面為回聲稍高的真皮網(wǎng)狀層，再下方為回聲最低的皮下層。

60例鮮紅斑痣患者治療前皮損增厚厚度為0.40（0.22，0.78）mm，治療后皮損增厚厚度下降至0.22（0.13，0.48）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。治療前皮損處血流分級為1、2、3、4級者分別為42例、4例、8例、6例，與治療后（44例、5例、9例、2例）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.007）。

三、無效組與起效組治療前后皮損增厚厚度和血流分級比較

無效組治療前皮損增厚厚度、血流分級與起效組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.970、0.869）。

起效組治療前后皮損增厚厚度和血流分級比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），無效組治療前后血流分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.899），但皮損增厚厚度由0.39（0.21，0.79）mm下 降 至0.31（0.17，0.65）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。見表2和圖1，2。

圖1 起效組患者皮損處超聲圖像

表2 無效組與起效組治療前后皮損增厚厚度及血流分級變化

討 論

圖2 無效組患者皮損處超聲圖像

鮮紅斑痣又稱葡萄酒色痣，是一種常見的位于真皮層的先天性毛細血管擴張畸形［1］。目前光動力療法是療效較為確切的鮮紅斑痣的治療方式之一［5-7］。從影像學(xué)角度來說，鮮紅斑痣作為主要累及皮膚層的病變，其CT、MRI表現(xiàn)不具有特異性。而隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲對皮膚層顯像清晰，尤其對于淺表結(jié)構(gòu)的顯示已足夠精細，在皮膚疾病診斷中的應(yīng)用日益增多［9］。高頻超聲可以清晰顯示鮮紅斑痣皮損處的皮膚表皮層、真皮層解剖結(jié)構(gòu)的特點，定量測量皮損處皮膚層厚度并檢測血流信號，是評估鮮紅斑痣光動力治療效果的有效影像學(xué)手段。應(yīng)用超聲能觀察到鮮紅斑痣的聲像圖改變包括皮損處皮膚層增厚、皮損處血流信號增加及部分皮損出現(xiàn)皮膚層回聲減低等［10-11］。本課題組既往研究［10］也發(fā)現(xiàn)不同臨床分型的鮮紅斑痣皮損厚度及血流評級比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），提示超聲可作為一種潛在的定量評估工具對鮮紅斑痣皮損進行分型。

既往研究［12］發(fā)現(xiàn)，性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)均可作為影響皮膚厚度的因素，本研究對這三個基線資料進行了組間比較，以確保組間基線可比。本研究納入的鮮紅斑痣患者皮損處較正常皮膚平均增厚了0.40 mm，而在1次光動力治療后，其厚度降低至0.22 mm，治療前后皮膚層厚度變化為毫米級，僅靠肉眼無法定量評估治療后的療效。目前臨床應(yīng)用的反射分光光度計、光學(xué)相干層析術(shù)、激光多普勒成像、激光散斑成像等評估皮膚病變的技術(shù)手段，由于檢查范圍、價格等原因，難以在臨床上廣泛應(yīng)用，而應(yīng)用高頻超聲能較敏感地檢出皮膚病變的微小變化，且方便、價廉、可重復(fù)性好。

本研究結(jié)果顯示，多普勒血流信號的改變與視覺評分相符，對于視覺評分0分的患者，其皮損處血流分級并未明顯下降，提示該部分患者在經(jīng)過1次治療后，其皮損中既有的毛細血管血供并未明顯減少；而對于視覺評分1～3分的患者，其皮損中的血流分級明顯降低，提示該部分患者經(jīng)光動力治療后皮損中的毛細血管血流較治療前有所減少，證實通過光動力治療后皮損中異常的毛細血管受到了殺傷和抑制。對于視覺評分0分的患者，其治療前后皮損處血流分級并無明顯差異，按照傳統(tǒng)的視覺評分可能被認(rèn)為對光動力治療反應(yīng)不佳而停止治療，但高頻超聲下發(fā)現(xiàn)該類患者的皮損出現(xiàn)了厚度下降，說明相較于傳統(tǒng)的視覺評分，高頻超聲可以更加敏感地評估皮損，為臨床醫(yī)師制定治療決策提供更多更加敏銳的療效判斷指標(biāo)，有望成為定量評估鮮紅斑痣光動力治療療效的工具。

本研究的局限性：由于鮮紅斑痣的隨訪并不依賴于活檢及病理結(jié)果，因此難以從治療前后病灶的病理學(xué)改變上解釋本研究發(fā)現(xiàn)的超聲表現(xiàn)；此外，受限于完整隨訪患者例數(shù)較少，本研究也尚未分析不同分型鮮紅斑痣的療效差異。

綜上所述，高頻超聲是定量評價鮮紅斑痣光動力治療效果更為敏感的工具，在臨床工作中可將其作為評估鮮紅斑痣療效的重要手段以指導(dǎo)臨床診療決策。