何麗君 何 蕓 覃折波 陳練羲 華 興

凍結(jié)肩又名粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，發(fā)病率為2%～5%［1］，是肩關(guān)節(jié)最常見的病變之一。本病好發(fā)于40～60歲女性，以非優(yōu)勢肩單側(cè)受累為主，20%～30%患者雙側(cè)發(fā)病，其主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛伴主、被動活動受限［2］。本病的病理生理學(xué)最初是炎癥，尤其是關(guān)節(jié)囊腋襞內(nèi)和周圍、前上關(guān)節(jié)囊、喙肱韌帶及肩袖間隙的炎癥，隨后滑膜出現(xiàn)粘連、纖維化。在某種程度上，其病理過程使盂肱關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍的纖維組織增厚及縮緊，關(guān)節(jié)容積明顯減少［3］。凍結(jié)肩的治療根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度而定，主要有保守治療和手術(shù)治療，目前多認(rèn)為保守治療6個月癥狀無明顯改善者即具備外科手術(shù)指征［4］。本研究回顧性分析凍結(jié)肩患者肩袖間隙的灰階超聲和多普勒超聲表現(xiàn)，旨在探討超聲檢測肩袖間隙評價凍結(jié)肩的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年6月至2020年12月于我院行肩關(guān)節(jié)超聲檢查并經(jīng)臨床確診的凍結(jié)肩患者35例（凍結(jié)肩組），其中男13例，女22例，年齡38～78歲，平均（53.31±8.87）歲；病程2～14個月，平均（7.77±3.16）個月；左側(cè)發(fā)病20例，右側(cè)發(fā)病15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)發(fā)病；②無明顯誘因的患肩疼痛病史，夜間明顯；③主動及被動活動受限一致；④均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的肌骨超聲醫(yī)師完成檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確手術(shù)、外傷、肩關(guān)節(jié)腔操作史；②有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)功能障礙性疾病、炎癥關(guān)節(jié)??；③超聲提示患側(cè)肩關(guān)節(jié)存在骨質(zhì)異常；④存在肩袖損傷、肩峰-三角肌下滑囊炎、鈣化性肌腱炎等病變；⑤病程＜1個月或＞24個月。參照凍結(jié)肩臨床病程分期標(biāo)準(zhǔn)［5］，凍結(jié)肩組患者根據(jù)病程進(jìn)一步分為早期組11例（≤6個月）和中晚期組24例（＞6個月）。另選取同期因肩部不適就診的非凍結(jié)肩患者37例（非凍結(jié)肩組），其中男13例，女24例，年齡28～67歲，平均（49.00±9.30）歲；病程3～12個月，平均6.0（5.0，8.5）個月；左側(cè)發(fā)病13例，右側(cè)24例；包括滑膜炎19例，肩峰下滑囊炎伴撞擊7例，單純岡上肌腱撕裂7例，鈣化性肌腱炎4例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

使用西門子Acuson S 2000彩色多普勒超聲診斷儀，9L4線陣探頭，頻率為7～12 MHz?；颊呷∽?，按照中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會《肌骨超聲檢查指南規(guī)范》對肩關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查，設(shè)置肌骨超聲檢查條件，將能量多普勒（PDI）調(diào)整至敏感性最高且骨皮質(zhì)下剛好不引起偽像，脈沖重復(fù)頻率為977 Hz。

肩袖間隙超聲檢測方法：灰階超聲取肩關(guān)節(jié)前側(cè)肱橫韌帶上方水平切面，清晰顯示肱二頭肌長頭腱起始段、喙肱韌帶和上盂肱韌帶，分別于該切面正上方、小結(jié)節(jié)側(cè)、大結(jié)節(jié)側(cè)測量半環(huán)狀環(huán)繞肱二頭肌長頭腱的喙肱韌帶厚度及上盂肱韌帶厚度，4個測值相加之和即肩袖間隙厚度指數(shù)（RITI）；PDI模式下觀察肩袖間隙內(nèi)有無血流信號。轉(zhuǎn)換探頭至肱二頭肌長頭腱長軸切面對肩袖間隙行灰階超聲及PDI補(bǔ)充評價。保持肘關(guān)節(jié)屈曲下肩關(guān)節(jié)外旋，于喙肱韌帶長軸切面觀察其厚度、形態(tài)，在增厚最明顯的部位測量喙肱韌帶厚度。所有超聲檢查由同一具有10年以上肌骨超聲工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師完成，所有測值測量3次，取平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS26.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，行χ2檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）對測得數(shù)值進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。以臨床診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，繪制各超聲指標(biāo)診斷凍結(jié)肩的受試者工作特征（ROC）曲線，并計(jì)算曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、凍結(jié)肩組與非凍結(jié)肩組一般資料比較

凍結(jié)肩組與非凍結(jié)肩組性別、病程、患病部位比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 凍結(jié)肩組與非凍結(jié)肩組一般資料比較 個

二、各組肩袖間隙超聲指標(biāo)比較

凍結(jié)肩組RITI和喙肱韌帶厚度均高于非凍結(jié)肩組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；凍結(jié)肩組喙肱韌帶迂曲12例，RI血流陽性11例，與非凍結(jié)肩組（0例、2例）比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2和圖1。

圖1 凍結(jié)肩患者肩袖間隙典型改變超聲圖像（白色箭頭示病變）

表2 各組肩袖間隙超聲指標(biāo)比較

凍結(jié)肩患者早期組RITI為（10.75±1.77）mm，喙肱韌帶厚度為（3.52±0.44）mm，與中 晚 期 組（9.82±1.68）mm、（3.19±0.56）mm比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中晚期組喙肱韌帶迂曲10例（41.7%），早期組2例（18.1%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；早期組肩袖間隙血流陽性10例（90.9%），明顯高于中晚期組1例（4.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖2，3。

圖2 中晚期組患者（女，51歲，病程12個月）超聲圖像（白色箭頭示病變）

三、ROC曲線分析

ROC曲線分析表明，RITI、喙肱韌帶厚度對凍結(jié)肩有較好的診斷準(zhǔn)確性，其AUC分別為0.794、0.868。以RITI 9.1 mm為截?cái)嘀担涿舾行詾?.829，特異性為0.838；以喙肱韌帶厚度2.85 mm為截?cái)嘀?，其敏感性?.800，特異性為0.811。肩袖間隙血流、喙肱韌帶迂曲診斷凍結(jié)肩的AUC分別為0.630、0.671，兩者敏感性均低于0.5，特異性分別為0.946、1.000。見圖4和表3。

表3 肩袖間隙各超聲指標(biāo)對凍結(jié)肩的診斷效能

圖4 肩袖間隙各超聲指標(biāo)診斷凍結(jié)肩的ROC曲線圖

四、一致性檢驗(yàn)

一致性檢驗(yàn)結(jié)果表明，RITI的ICC為0.968，喙肱韌帶厚度的ICC為0.918，均具有較高的組內(nèi)一致性。

討 論

凍結(jié)肩典型的臨床特征是肩關(guān)節(jié)疼痛及主被動活動受限，可分為原發(fā)性凍結(jié)肩和繼發(fā)性凍結(jié)肩。繼發(fā)性凍結(jié)肩具有明顯手術(shù)、外傷史、肩袖撕裂、神經(jīng)病變等誘發(fā)因素；原發(fā)性凍結(jié)肩具體病因不明確，臨床更常見，如未特殊說明，凍結(jié)肩一般指原發(fā)性凍結(jié)肩，其疼痛夜間尤盛，甚至影響睡眠，隨病程進(jìn)展可表現(xiàn)為嚴(yán)重限制日常生活、工作及休閑活動的進(jìn)行性肩關(guān)節(jié)整體僵硬，其癥狀與體征與盂肱關(guān)節(jié)滑膜炎、肩峰下滑囊炎、單純肩袖撕裂、鈣化性肌腱炎、肩峰下撞擊綜合征等肩峰下病變相似［4，6］，臨床中多為癥狀陽性患者來行肩關(guān)節(jié)檢查，但既往研究多選取正常人群作為對照組，缺少針對癥狀陽性患者的對比研究，這亦是本研究將這部分患者設(shè)為對照的原因。

圖3早期組患者（女，61歲，病程6個月）超聲圖像（白色箭頭示病變）

MRI是肩關(guān)節(jié)檢查的常見手段，但隨著肌骨超聲的發(fā)展，高頻超聲因其獨(dú)特的優(yōu)勢也逐漸發(fā)揮著越來越重要的作用。相較MRI，超聲檢查經(jīng)濟(jì)便攜、無明顯禁忌癥動態(tài)成像，可根據(jù)檢查需要進(jìn)行肢體姿勢交換、雙側(cè)對比等，且具有較高的圖像分辨率，能準(zhǔn)確觀察肌肉、肌腱、滑囊、韌帶及骨性表面等結(jié)構(gòu)。研究［7］顯示，超聲觀測指標(biāo)喙肱韌帶、下盂肱韌帶厚度等與凍結(jié)肩患者臨床癥狀和功能損害指標(biāo)顯著相關(guān)，可無創(chuàng)地實(shí)現(xiàn)凍結(jié)肩的解剖評價，反映其臨床特征，推薦超聲檢查作為凍結(jié)肩的檢查方式。本研究旨在探討超聲檢測肩袖間隙在評價凍結(jié)肩中的臨床應(yīng)用價值。

肩袖間隙是岡上肌腱、肩胛下肌腱和喙突圍成的三角形區(qū)域，含有肱二頭肌長頭腱關(guān)節(jié)腔內(nèi)的部分，呈半環(huán)形包繞肱二頭肌長頭腱起始段，主要由喙肱韌帶、上盂肱韌帶、肩袖間隙前關(guān)節(jié)囊組成，其間間隙由喙突下脂肪墊填充［8］。肩袖間隙參與盂肱關(guān)節(jié)靜力穩(wěn)定機(jī)制，完整性受損時會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，動態(tài)活動時是保證肩關(guān)節(jié)正常運(yùn)動的重要支撐結(jié)構(gòu)［9］。作為凍結(jié)肩患者較常受累的部位，肩袖間隙對凍結(jié)肩的評價具有重要意義。研究［10］顯示MRI測得肩袖間隙厚度≥7 mm診斷凍結(jié)肩的敏感性為64%，特異性為86%；喙肱韌帶厚度≥4 mm的敏感性為59%，特異性為95%。Kim等［11］發(fā)現(xiàn)超聲測得喙肱韌帶厚度≥3 mm診斷凍結(jié)肩的敏感性為51.3%，特異性為91.4%；肩袖間隙低回聲的敏感性為64.7%，特異性為94.3%，可見超聲對凍結(jié)肩的診斷價值與MRI相當(dāng)。但既往研究［12］主要對肩袖間隙進(jìn)行定性評價，少有針對肩袖間隙的定量研究。肩袖間隙是一個不規(guī)則結(jié)構(gòu)，在凍結(jié)肩患者中的形態(tài)改變多樣，本研究選擇多位點(diǎn)測量肩袖間隙厚度，對凍結(jié)肩患者肩袖間隙進(jìn)行定量評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RITI≥9.1 mm診斷凍結(jié)肩的敏感性為82.9%，特異性為83.8%，具有較高的診斷價值。

凍結(jié)肩常被認(rèn)為是一種自限性疾病，其臨床病程先后經(jīng)歷約3～6個月的漸凍期，4～12個月的凍結(jié)期，12～42個月的解凍期后自行緩解，平均病程持續(xù)2～3年［5］，但40%患者癥狀仍持續(xù)，活動受限超過3年，15%患者可出現(xiàn)終身活動受限［13］，因而早期診斷凍結(jié)肩、識別其臨床分期，可有效指導(dǎo)治療方案的選擇，縮短臨床病程，改善患者預(yù)后。超聲識別肩袖間隙血流有助于凍結(jié)肩的早期診斷及分期。Lee等［14］發(fā)現(xiàn)肩袖間隙血流信號陽性患者病程均在1年內(nèi)，且關(guān)節(jié)鏡檢查也證實(shí)該部分患者存在相應(yīng)的纖維血管的炎性改變。Walmsley等［15］進(jìn)一步證實(shí)了PDI在肩袖間隙血流評價中的價值，認(rèn)為血流陽性的患者病程相對更短，對凍結(jié)肩患者病變早期具有較好的提示作用。本研究中凍結(jié)肩組與非凍結(jié)肩組患者肩袖間隙血流分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），診斷特異性達(dá)0.946，且在凍結(jié)肩早期組與中晚期組間亦具有差異，與既往研究相符，可作為早期判斷凍結(jié)肩的指標(biāo)。相對地，喙肱韌帶迂曲是診斷凍結(jié)肩特異性較高的指標(biāo)，但本研究中早期組、中晚期組該指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測與本研究樣本量偏小有關(guān)，其在病程中晚期患者的陽性率明顯更高，考慮為病程中晚期喙肱韌帶與周圍組織粘連、肩關(guān)節(jié)囊攣縮所致。

本研究的局限性：①為減少操作者依賴性，本研究超聲檢查均由同一高年資肌骨超聲醫(yī)師完成，樣本量相對較少，論證力度有限，同時也帶來了一定的選擇偏倚；②凍結(jié)肩是根據(jù)臨床病史及體格檢查做出的排除性臨床診斷，治療首選方式亦非手術(shù)，故未將關(guān)節(jié)鏡或病理證實(shí)作為凍結(jié)肩診斷金標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，灰階超聲和PDI評價肩袖間隙有助于凍結(jié)肩的診斷，且肩袖間隙血流陽性有助于病程的判斷，具有一定的臨床應(yīng)用價值。