蒲 薇 吳曉波 戴九龍 譚 波 張斯棋 張春梅 盧 漫

骨腫瘤全球發(fā)病率約為1%～2%，其中惡性骨腫瘤死亡率約為2%～3%［1］，以轉移性骨腫瘤最常見，70%～80%的癌癥患者最終可發(fā)生骨轉移［2-3］。骨腫瘤常經影像學檢查發(fā)現(xiàn)，但確診以病理結果為金標準［4］。術前明確骨腫瘤的良惡性、分化程度、組織分型對臨床治療方式的選擇及預后判斷具有重要意義。目前臨床多用CT引導經皮穿刺骨腫瘤［5］，而對伴有骨質破壞或骨外軟組織成分的骨腫瘤，超聲引導下穿刺活檢是一種安全高效的方式［6-7］。但當病灶內存在囊變壞死區(qū)時常因取材不滿意導致假陰性率高。超聲造影引導下穿刺活檢準確率高，在甲狀腺、乳腺、肝臟等器官檢查中廣泛應用。目前國內尚未有研究將超聲造影應用于骨腫瘤，本研究旨在初步探討超聲造影在骨腫瘤穿刺活檢中的臨床應用價值，并與二維超聲比較，報道如下。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2016年10月至2020年4月在四川省腫瘤醫(yī)院行骨腫瘤穿刺活檢的患者105例，其中男58例，女47例，年齡11～82歲，平均（56.17±15.95）歲。腫瘤發(fā)生于四肢29例，骨盆26例，顱骨15例，胸骨13例，肋骨9例，椎體6例，鎖骨3例，髂骨和肩胛骨各2例。按照引導方式不同分為二維超聲組52例和超聲造影組53例。納入標準：①骨外軟組織腫塊直徑≥1 cm；②超聲評估有安全穿刺路徑；③穿刺部位皮膚無破潰、感染；④無嚴重凝血功能障礙及出血傾向；⑤無明顯超聲造影禁忌癥；⑥病變經手術切除或至少隨訪半年。排除標準：①已病理確診；②骨腫瘤局限于骨內且無骨質破壞；③超聲評估無安全穿刺路徑；④穿刺部位皮膚有破潰、感染；⑤有嚴重凝血功能障礙及出血傾向者；⑥有超聲造影禁忌癥；⑦半年內失訪。本研究經四川省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（JS-2020-023），所有患者術前均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Philips Epiq 7彩色多普勒超聲診斷儀，淺表探頭，頻率為3～12 MHz；腹部探頭，頻率為1～5 MHz。造影劑使用SonoVue（意大利Bracco公司），使用前注入5.0 ml生理鹽水，振蕩混勻后備用。穿刺使用一次性組織活檢針（Temno EvolutionTM16 G×11 cm）。

穿刺前行常規(guī)超聲掃查，觀察病灶位置、大小、形態(tài)、回聲與毗鄰組織及其與神經、血管的關系，CDFI觀察病灶的血流分布、血管走形等。二維超聲組行常規(guī)超聲引導下穿刺活檢。超聲造影組經肘正中靜脈快速團注造影劑配置液2.4 ml，尾隨快速注入10.0 ml生理鹽水，觀察病灶灌注模式，存儲造影動態(tài)圖像；在安全穿刺路徑上，選擇病灶內增強強度較高的區(qū)域作為穿刺目標，在二維引導下進行穿刺。記錄穿刺時間（從第一針進針到最后一針退針的時間）及穿刺次數，對標本進行快速視力評估，將取得組織用10%福爾馬林固定并送病理科檢查，紗布加壓穿刺部位5～10 min，彈力繃帶固定，留觀2 h及以上，記錄相關并發(fā)癥。

每例患者獲取2～4條組織，標本長度≥1 cm視為取材滿意［8］。穿刺病理結果與手術結果或臨床綜合診斷一致為診斷準確［8-9］。所有操作均由一名具有至少5年腫瘤介入經驗的醫(yī)師完成。

三、統(tǒng)計學處理

使用SPSS22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，行獨立樣本t檢驗；計數資料以例或率表示，行χ2檢驗。以手術病理結果或臨床綜合診斷為金標準，繪制受試者工作特征（ROC）曲線并計算曲線下面積。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組一般資料比較

二維超聲組52例，其中男30例，女22例，平均年齡（47.17±10.16）歲，病灶平均直徑（13.64±2.79）mm；超聲造影組53例，其中男28例，女25例，平均年齡（47.24±10.00）歲，病灶平均直徑（12.38±1.91）mm。兩組在性別、年齡、病灶直徑、腫瘤位置等比較，差異均無統(tǒng)計學意義。

二、兩組穿刺情況比較

二維超聲組與超聲造影組穿刺時間分別為（121.00±2.35）s、（120.00±2.42）s，穿 刺 次 數 分 別 為（2.86±0.64）次、（2.66±0.68）次，兩組穿刺時間和穿刺次數比較，差異均無統(tǒng)計學意義。術后均未出現(xiàn)大出血、神經損傷、感染等并發(fā)癥。

三、兩組診斷效能比較

以手術病理結果或臨床綜合診斷為金標準，二維超聲組診斷轉移性病變20例，原發(fā)惡性病變18例，原發(fā)良性病變14例；超聲造影組診斷轉移性病變21例，原發(fā)惡性病變19例，原發(fā)良性病變13例。共8例患者針穿刺病理結果與手術結果或臨床綜合診斷不符，其中二維超聲組7例，超聲造影組1例。見圖1和表1。

超聲造影組的診斷特異性與準確率（95.45%、98.11%）均明顯高于二維超聲組（76.92%、86.54%），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；敏感性、陽性預測值及陰性預測值（100%、96.88%、100%）均高于二維超聲組（96.15%、80.65%、95.24%），但差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

ROC曲線分析顯示，二維超聲引導下骨腫瘤穿刺活檢的曲線下面積為0.908，超聲造影引導下骨腫瘤穿刺活檢的曲線下面積為0.987，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖2。

圖2 二維超聲（A）和超聲造影（B）引導下骨腫瘤穿刺活檢的ROC曲線圖

討 論

研究［10］表明在25.9%的病例應用超聲造影可獲得指導進行軟組織腫瘤活檢的最合適區(qū)域，從而獲得比二維超聲引導更準確的組織學結果；Loizides等［11］小樣本研究顯示，在肌骨腫瘤活檢前行超聲造影檢查，診斷準確率為100%，建議將超聲造影納入術前檢查。本研究中兩組間一般資料比較均無統(tǒng)計學意義，均使用16 G穿刺針，每例病灶穿刺2～4次，以手術病理結果或臨床綜合診斷為金標準，結果提示超聲造影組的診斷準確率及特異性均明顯高于二維超聲組（均P＜0.05）。證實超聲造影引導可以提高骨腫瘤穿刺活檢的診斷效能。分析其原因：①超聲造影引導安全性好，可清晰顯示病灶血管走形及其與周圍組織關系，穿刺時選擇最短的安全穿刺路徑，減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生；②超聲造影在穿刺時避開腫瘤內部無造影劑灌注區(qū)域，選擇增強區(qū)域為穿刺目標，取得更加有活性的組織，減少假陰性率，提高特異性及準確率；③超聲造影引導穿刺活檢精準性好，文獻［12］報道對于溶骨性病變，直徑＞2 cm在超聲或CT引導下取材可獲得較好診斷準確率；在本研究中，對于腫瘤直徑＞1 cm的病變，超聲造影引導下穿刺活檢的診斷準確率達到98.5%，獲得了滿意效果。

本研究共8例患者穿刺診斷結果與手術結果或臨床綜合診斷結果不符。二維超聲組7例穿刺活檢病理顯示為陰性，手術病理及臨床綜合診斷診斷為惡性病變（4例骨轉移、3例骨肉瘤），分析誤診原因為二維超聲在觀察腫瘤組織內部不均勻性表現(xiàn)時特異性較差，由于腫瘤區(qū)域液化壞死程度不同，腫瘤的不均勻性不可避免地降低組織取材有效率而使結果呈假陰性；表明當腫塊內部回聲不均勻時，二維超聲分辨力較差，不能有效判斷更有活性區(qū)域，此類病變更適合在超聲造影引導下進行穿刺活檢。本研究中超聲造影組1例乳腺癌髂骨轉移穿刺結果為假陰性，經半年影像學隨訪提示進展，臨床綜合診斷為骨轉移。同時，穿刺活檢所使用材料、樣本數量、樣本長度、樣本直徑以及操作者的經驗等多種因素均可能影響活檢結果的準確率。

骨腫瘤穿刺前評估可行性及安全性非常重要。超聲造影可以實時顯示組織灌注，并提供內部血管以及動靜脈分流的信息，這對于手術計劃的制定至關重要的。本研究中2例椎體腫瘤經超聲造影評估無安全穿刺路徑而排除研究，對于椎體腫瘤，因其位置特殊，緊鄰中樞神經系統(tǒng)，應該嚴格篩選納排標準，制定個體化路徑或超聲容積導航下穿刺活檢。超聲造影在顱面高血管性骨性病變中同樣發(fā)揮作用，Sng等［13］指出，對于眼眶區(qū)域的骨腫瘤，超聲造影應被視為評估的成像方式，以最大限度地降低電離輻射暴露的風險。

本研究的局限性：作為單中心回顧性研究，樣本可能存在選擇偏移，需要更大樣本的多中心進一步研究；本研究中排除了骨腫瘤無骨質破壞或無周圍軟組織腫塊部分患者，不能客觀體現(xiàn)超聲對骨腫瘤穿刺活檢的價值。

綜上所述，對于伴有骨外軟組織腫塊的骨腫瘤，超聲造影可有效規(guī)劃穿刺路徑，精準安全引導穿刺活檢，較常規(guī)超聲取得更高的診斷準確率，為臨床提供更有效的信息，是一種微創(chuàng)高效、實時可視的手段。