朱培紅

（河南省西平縣中醫(yī)院外一科 西平463900）

急性結(jié)石性膽囊炎患者多伴有不同程度發(fā)熱、腹痛、腹脹，對患者身心健康及生活質(zhì)量影響較大[1]。外科手術(shù)為疾病主要治療措施，且隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展及腔鏡技術(shù)提升，腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到廣泛應(yīng)用，具備創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但術(shù)中因Calot 三角解剖不當(dāng)，極易損傷膽管[2]。而經(jīng)膽囊后三角入路刮吸法實(shí)施手術(shù)操作，利于辨別肝外膽管異常及解剖結(jié)構(gòu)，可保證治療有效性及安全性[3]?；诖?，本研究采用隨機(jī)對照研究實(shí)驗原則，探討膽囊后三角入路刮吸法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019 年6 月～2020 年9月收治的94 例急性結(jié)石性膽囊炎患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，各47 例。研究組男18例，女 29 例；年齡 39～59 歲，平均（49.04±3.79）歲；結(jié)石情況：單發(fā)33 例，多發(fā)14 例。對照組男21 例，女 26 例；年齡 38～59 歲，平均（48.61±4.02）歲；結(jié)石情況：單發(fā)31 例，多發(fā)16 例。兩組性別、年齡、結(jié)石情況等一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜60 歲；（2）均采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)；（3）知曉本研究，簽署知情同意書；（4）無麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在膽囊惡性病變；（2）合并酒精性脂肪肝、病毒性肝炎、腎盂腎炎；（3）既往采取上腹部手術(shù)治療；（4）存在血液系統(tǒng)病變；（5）存在無法控制性高血壓；（6）休克。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采取常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，全身麻醉，建立人工氣腹，壓力值維持于12～14 mm Hg，采取膽囊三角解剖入路，置入腹腔鏡，探查膽囊及腹腔具體情況，若膽囊三角存在粘連則首先實(shí)施機(jī)械分離，肝門與膽囊三角顯露，分離膽囊管與膽囊動脈，膽囊管夾閉，膽囊切除、剝離，常規(guī)擱置引流管，持續(xù)引流1～2 d。

1.3.2 研究組 采取膽囊后三角入路刮吸法腹腔鏡術(shù)式，全身麻醉，置入器械，探查腹腔，若膽囊和大網(wǎng)膜或腸管粘連，則經(jīng)電鉤分離，若膽囊腫大不利于三角區(qū)暴露，首先實(shí)施膽囊底部減壓，膽囊壺腹經(jīng)抓鉗提起，膽囊三角與肝門顯露，適當(dāng)向左上旋轉(zhuǎn)膽囊壺腹，作手術(shù)分離起點(diǎn)，電鉤貼附該分離點(diǎn)打開膽囊漿膜，以電鉤打開后三角漿膜，經(jīng)吸引器鈍性刮、推剝，同時吸除滲液，清洗術(shù)野，刮吸分離解剖膽囊后三角，至壺腹后壁及膽囊管結(jié)構(gòu)可清晰呈現(xiàn)，刮吸分離膽囊前三角，至膽囊壺腹匯合，分離鉗頭端通過壺腹間隙至后三角，繼續(xù)刮吸分離窗口邊緣，暴露膽囊動脈與膽囊管匯至膽總管；自壺腹前后各向明確壺腹移行為膽管“象鼻征”，膽囊管和膽囊動脈夾閉離斷，膽囊剝離、切除。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組圍術(shù)期情況，包括手術(shù)時間、胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間及術(shù)中失血量、術(shù)后 24 h 視覺模擬評分法（VAS）評估。（2）比較兩組術(shù)前及術(shù)后24 h 血清炎癥介質(zhì)指標(biāo)：腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）水平。（3）比較兩組并發(fā)癥（感染、膽道損傷、膽漏、出血）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期情況比較 研究組手術(shù)時間、住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后24 h VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（）

表1 兩組圍術(shù)期情況比較（）

組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)后24 h VAS評分（分）研究組對照組胃腸功能恢復(fù)時間（h）住院時間（d）術(shù)中失血量（ml）47 47 tP 32.13±5.98 47.15±7.79 10.485＜0.001 28.01±7.39 36.74±8.13 5.448＜0.001 5.12±1.10 6.47±1.26 5.533＜0.001 36.66±8.21 54.74±10.29 9.416＜0.001 2.12±0.56 3.21±0.68 8.483＜0.001

2.2 兩組血清炎癥介質(zhì)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前血清TNF-α、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后 24 h 血清 TNF-α、IL-6 水平均較術(shù)前升高，但研究組升高幅度小于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清炎癥介質(zhì)指標(biāo)比較（ng/L，）

表2 兩組血清炎癥介質(zhì)指標(biāo)比較（ng/L，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n TNF-α IL-6術(shù)前 研究組對照組47 47 tP術(shù)后24 h 研究組對照組47 47 tP 15.79±3.29 17.12±3.44 1.916 0.059 19.84±3.08*25.81±4.34*7.691＜0.001 8.23±1.97 8.01±2.04 0.532 0.596 20.43±5.64*31.33±7.03*8.291＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，低于對照組的17.02%（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

外科手術(shù)為急性結(jié)石性膽囊炎重要治療方式，傳統(tǒng)開腹術(shù)式可取得良好效果，且術(shù)野開闊清晰，易辨別腹部相關(guān)器官組織解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及位置關(guān)系，術(shù)中膽管損傷較少，但由于創(chuàng)傷較大，影響術(shù)后康復(fù)效果，臨床應(yīng)用受限[4]。

腹腔鏡手術(shù)為結(jié)石性膽囊炎主要治療手段，能有效分離膽囊管、肝總管、膽總管，但手術(shù)操作空間較狹小，顯示界面范圍小，致使立體感欠佳，加之操作方式為非直接接觸，極易引發(fā)膽道損傷等，后續(xù)處理及治療難度較大[5]。因此，采取腹腔鏡手術(shù)對結(jié)石性膽囊炎實(shí)施干預(yù)時，需在清晰辨別膽囊Calot 三角解剖結(jié)構(gòu)組織基礎(chǔ)上，選取對應(yīng)入路實(shí)施合理解剖，以此減少膽管損傷，保證治療有效性及安全性[6]。膽囊三角解剖入路為腹腔鏡手術(shù)常用入路方式，術(shù)中難以避開膽囊動脈，較難徹底分離，且分離期間極易損傷血管或膽管，增加術(shù)后膽管損傷及出血發(fā)生風(fēng)險，影響術(shù)后康復(fù)。而膽囊后三角入路能清晰呈現(xiàn)“三管一壺腹”，充分顯露膽囊管位置結(jié)構(gòu)情況，立體感強(qiáng)，能降低處理難度，且膽囊后三角位置相對較恒定，分離難度小，即使膽囊三角區(qū)發(fā)生充血、粘連、水腫等情況，也可通過貼附膽囊壺腹后壁進(jìn)行解剖，仍可辨別“三管一壺腹”解剖組織關(guān)系[7]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間、住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間短于對照組，術(shù)中失血量、術(shù)后24 h VAS 評分低于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示相較于常規(guī)入路，膽囊后三角入路刮吸法腹腔鏡術(shù)式可更有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，抑制手術(shù)創(chuàng)傷所致炎性反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，保證疾病治療安全性。分析其原因可能在于膽囊后三角具備較大解剖空間，且膽囊漿膜下動脈分布少，保證術(shù)野清晰的前提下，減少解剖期間出血，且膽囊后三角因炎性反應(yīng)影響較小，便于分離，因此手術(shù)創(chuàng)傷小。

綜上所述，采取膽囊后三角入路刮吸法腹腔鏡術(shù)式治療急性結(jié)石性膽囊炎，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，能促使患者及早康復(fù)出院。