武子先，王海波，胡曉麗，李 萍，李苓妙，甄銀芝，籍 霞，杜春園，寧艷芳

子宮切除術(shù)是治療子宮疾病的常見手術(shù)[1]。子宮切除術(shù)方式有多種，包括經(jīng)腹子宮切除術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)和腹腔鏡子宮切除術(shù)[2]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷革新，行腹腔鏡子宮切除術(shù)患者數(shù)量逐漸增多，在治療子宮肌瘤、子宮肌腺癥、子宮內(nèi)膜增生和子宮脫垂方面取得了較好的臨床效果[3-4]。肥胖癥曾經(jīng)被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。近年研究顯示，腹腔鏡子宮切除術(shù)對(duì)肥胖患者來說是一種安全有效的治療方法[5-6]。腹腔鏡子宮切除術(shù)包括單切口腹腔鏡手術(shù)和多切口腹腔鏡手術(shù)[7]。經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)是在多切口腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上開展的。關(guān)于經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)在肥胖患者子宮切除術(shù)中的臨床療效，目前尚缺乏系統(tǒng)的臨床研究數(shù)據(jù)及機(jī)制研究。因此，本研究以肥胖患者為研究對(duì)象，比較經(jīng)臍單切口腹腔鏡子宮切除術(shù)、四切口腹腔鏡子宮切除術(shù)和普通腹壁縱切口子宮切除術(shù)3種不同手術(shù)方式的臨床效果及可能機(jī)制，為后續(xù)肥胖患者經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)的開展提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2020年12月我院婦產(chǎn)科收治的行全子宮切除術(shù)的肥胖患者75例，根據(jù)手術(shù)方式的不同均分為經(jīng)臍單切口腹腔鏡子宮切除術(shù)組(A組)、四切口腹腔鏡子宮切除術(shù)組(B組)和普通腹壁縱切口子宮切除術(shù)組(C組)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～56歲；子宮疾病類型為子宮肌瘤、子宮肌腺癥、子宮內(nèi)膜增生和子宮脫垂；有明確的子宮全切手術(shù)指征；婦科檢查子宮大小≤孕12周；體質(zhì)量指數(shù)28～32 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆腹腔手術(shù)史；有子宮惡性病變；有麻醉和手術(shù)禁忌證；婦科檢查子宮大小>孕12周。

1.3手術(shù)方法 ①經(jīng)臍單切口腹腔鏡子宮切除術(shù)：沿臍部切一長約2.5 cm的縱切口，向兩側(cè)分離皮下組織，逐層切開皮膚、淺筋膜、腹直肌鞘、腹膜，置入切口固定器，安裝Port固定裝置，置入常規(guī)腹腔鏡器械。根據(jù)腹腔鏡手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)行全子宮切除[8]。②四切口腹腔鏡子宮切除術(shù)：根據(jù)多孔腹腔鏡操作要求，于臍部、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)和反麥?zhǔn)宵c(diǎn)與臍部連線中點(diǎn)，做4個(gè)Trocar穿刺點(diǎn)，腹腔內(nèi)子宮切除步驟按照常規(guī)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。③普通腹壁縱切口子宮切除術(shù)：在臍恥間縱行切開皮膚、皮下組織和腹直肌鞘前層，切口長度10～12 cm，切開腹膜后常規(guī)操作切除子宮。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1術(shù)中情況：比較3組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。

1.4.2術(shù)后情況：比較3組術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分和術(shù)后肛門排氣時(shí)間。術(shù)后1 d采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)評(píng)估患者疼痛程度，疼痛程度用0～10表示，0表示無痛，10表示最痛。

1.4.3術(shù)后并發(fā)癥：比較3組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4.4術(shù)后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)：術(shù)后1周采用分光光度法檢測3組血清丙二醛(MDA)、過氧化氫酶(CAT)和超氧化物歧化酶(SOD)水平，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 3組在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、子宮疾病類型和合并癥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 行全子宮切除術(shù)的3組肥胖患者一般資料比較

2.2術(shù)中情況比較 A組手術(shù)時(shí)間顯著長于B、C組(P<0.05)，而B、C組手術(shù)時(shí)間比較無顯著差異(P>0.05)；C組術(shù)中出血量顯著多于A、B組(P<0.05)，而A、B組術(shù)中出血量比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 行全子宮切除術(shù)的3組肥胖患者術(shù)中情況比較

2.3術(shù)后情況比較 C組術(shù)后住院時(shí)間顯著長于A、B組(P<0.05)，術(shù)后疼痛評(píng)分和術(shù)后肛門排氣時(shí)間顯著高于或長于A、B組(P<0.05)，且B組術(shù)后疼痛評(píng)分和術(shù)后肛門排氣時(shí)間顯著高于或長于A組(P<0.05)。見表3。

表3 行全子宮切除術(shù)的3組肥胖患者術(shù)后情況比較

2.4術(shù)后并發(fā)癥比較 C組術(shù)后發(fā)熱和切口愈合不良發(fā)生率顯著高于A、B組(P<0.05)，各組間腹壁血腫、感染和腹部切口疝發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 行全子宮切除術(shù)的3組肥胖患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.5術(shù)后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 與A組比較，B、C組血清MDA水平升高，血清CAT和SOD水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與B組比較，C組血清MDA水平升高，血清CAT和SOD水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 行全子宮切除術(shù)的3組肥胖患者術(shù)后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

一項(xiàng)研究對(duì)119 890例接受腹腔鏡子宮切除術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，肥胖患者中有合并癥的比例較高，其中最普遍的是合并高血壓病和糖尿病，其次是抑郁癥和甲狀腺功能減退，而肥胖患者腹腔鏡手術(shù)的關(guān)注點(diǎn)在于提高治療效果和改善術(shù)后生活質(zhì)量[9]。由于與肥胖相關(guān)的合并癥發(fā)生率很高，因此認(rèn)為肥胖是術(shù)后并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素，并且在各種類型的手術(shù)過程中肥胖會(huì)增加輕微傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。有研究對(duì)2530例腹腔鏡子宮切除術(shù)患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2的患者發(fā)生手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的概率是開腹手術(shù)者的2倍[11]。研究顯示，在肥胖患者中開展腹腔鏡手術(shù)存在一定的不利因素，因?yàn)楦贡诘暮穸群兔娣e，導(dǎo)致腹腔可視化范圍縮小，氣腹的維持和器械操作難度增加[12]。近年來，隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科中的應(yīng)用越來越廣泛，我們應(yīng)該盡可能掌握最準(zhǔn)確的臨床資料，以保障肥胖女性腹腔鏡手術(shù)的順利進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)中、術(shù)后情況顯著優(yōu)于B、C組，B組術(shù)中、術(shù)后情況顯著優(yōu)于C組。

目前關(guān)于影響腹腔鏡手術(shù)臨床效果的原因尚不十分清楚，本研究從氧化應(yīng)激角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)與A組比較，B、C組血清MDA水平顯著升高，血清CAT和SOD水平顯著降低；與B組比較，C組血清MDA水平顯著升高，血清CAT和SOD水平顯著降低。氧化應(yīng)激是由體內(nèi)活性氧引起的一系列應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)人體的多種生理過程造成損傷，尤其是肥胖患者[13]。MDA是體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的重要產(chǎn)物，其含量可以反映機(jī)體脂質(zhì)過氧化速率和強(qiáng)度，也能間接反映組織過氧化損傷程度[14]。CAT是過氧化物酶體的標(biāo)志酶,約占過氧化物酶體總量的40%。SOD是生物體內(nèi)重要的抗氧化酶，具有特殊的生理活性，是生物體內(nèi)清除自由基的首要物質(zhì)[15]。上述3個(gè)指標(biāo)可準(zhǔn)確反映體內(nèi)氧化應(yīng)激水平變化，結(jié)合本研究結(jié)果，我們推測行全子宮切除術(shù)的肥胖患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平變化可能與手術(shù)相關(guān)。

研究顯示，與腹壁手術(shù)相比，腹腔鏡子宮切除術(shù)具有減輕疼痛、縮短手術(shù)恢復(fù)時(shí)間、縮短住院時(shí)間及避免大的手術(shù)瘢痕等特點(diǎn)[16]。經(jīng)臍單切口腹腔鏡子宮切除術(shù)最早于1991年報(bào)道，但并未廣泛開展[17]。近年來，隨著內(nèi)鏡儀器和光學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，單切口腹腔鏡手術(shù)得到了更多的開展和研究，然而其臨床療效尚需進(jìn)一步確認(rèn)。有研究對(duì)624例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示單切口腹腔鏡子宮切除術(shù)的安全性和有效性要優(yōu)于多切口腹腔鏡子宮切除術(shù)[18]。然而，也有文獻(xiàn)報(bào)道，單切口腹腔鏡子宮切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間更長，手術(shù)難度更大，不利于手術(shù)開展[19]。本研究結(jié)果顯示，A組手術(shù)時(shí)間確實(shí)長于B、C組，但A組在術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后肛門排氣時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于B和(或)C組。行單切口腹腔鏡子宮切除術(shù)的肥胖患者術(shù)后疼痛較輕微，可明顯緩解患者精神壓力，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有很大的幫助。因此，單切口腹腔鏡手術(shù)是未來全子宮切除術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)。

綜上，經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)在肥胖患者全子宮切除術(shù)中的臨床效果顯著優(yōu)于四切口腹腔鏡子宮切除術(shù)，且行四切口腹腔鏡子宮切除術(shù)的臨床效果顯著優(yōu)于普通腹壁縱切口子宮切除術(shù)，原因可能與患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平有關(guān)。這為肥胖患者開展經(jīng)臍單切口腹腔鏡子宮切除術(shù)提供了理論依據(jù)。但本研究仍存在不足之處，如樣本量較??；僅選取婦科子宮切除術(shù)患者為研究對(duì)象，對(duì)于婦科惡性腫瘤、卵巢囊腫等其他腹腔鏡手術(shù)患者效果如何，尚需進(jìn)一步研究；僅觀察了氧化應(yīng)激機(jī)制對(duì)手術(shù)療效的影響，其他機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。