趙麗娜，翟江玉，雷 明，陸青衛(wèi)，曹衛(wèi)強，成學靜，趙 凈

中、老年人群腦血管病患病率高，其中以急性缺血性腦卒中居多，占所有腦血管病的35%～50%[1-2]，且該病的致殘率、復發(fā)率及病死率均較高。目前，國內(nèi)外急性腦卒中相關指南均推薦臨床超早期應用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓，但超早期應用rt-PA靜脈溶栓會增加急性缺血性腦卒中患者出血性轉化(HT)的發(fā)生風險。及時篩查急性缺血性腦卒中HT發(fā)生并依據(jù)病情調(diào)整治療方案，對改善患者預后具有重要意義[3-4]。螺旋CT在腦血管病診療中發(fā)揮了較大作用，其中CT灌注成像(CTP)能及時明確患者的病變范圍與位置，可用于評估局部血流灌注的變化[5-6]。多時相CT血管成像(MP-CTA)可通過特定的后處理技術，對評估供血動脈異常變化具有較高的應用價值[7]。本研究旨在分析MP-CTA聯(lián)合CTP對急性缺血性腦卒中HT的預測效能，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1入組標準

1.1.1納入標準:符合《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》[8]中HT相關診斷標準；年齡45～85歲；發(fā)病至入院時間<12 h；行MP-CTA聯(lián)合CTP檢查；影像學資料及臨床資料完整；患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.1.2排除標準：合并心、肺、肝、腎等其他臟器損傷者；伴良惡性腫瘤者；發(fā)病至入院時間>12 h者；造影劑過敏者；伴嚴重精神疾病或認知功能障礙者。

1.1.3脫落及剔除標準：影像資料丟失及不合格者。

1.2一般資料 選取定州市人民醫(yī)院2018年5月—2019年10月收治的急性缺血性腦卒中HT 100例作為觀察組，其中男55例，女45例；年齡45～85(63.39±12.75)歲；發(fā)病至入院時間2～6(3.87±0.78)h；合并糖尿病46例，合并高血壓病79例，合并高脂血癥77例。同時另選取急性缺血性腦卒中未出現(xiàn)HT 100例作為對照組，其中男53例，女47例；年齡45～84(63.31±12.83)歲；發(fā)病至入院時間3～7(3.95±0.82)h；合并糖尿病46例，合并高血壓病78例，合并高脂血癥76例。

1.3檢測方法

1.3.1CT平掃：采用西門子64排螺旋CT掃描儀進行CT平掃，患者取仰臥位，充分暴露頸部，管電流、管電壓、層厚分別為150 mA、120 kV、2.5 mm。

1.3.2CTP聯(lián)合MP-CTA檢測：患者行肘靜脈穿刺留置CTA靜脈滯留針，予血管造影劑碘海醇(體質量<80 kg者予40 ml，體質量≥80 kg者予45 ml)4～5 ml/s靜脈注射，并注入0.9%氯化鈉注射液30 ml，靶血管為頸總動脈。泵入造影劑5 s后，采用飛利浦128排Brilliance iCT，聽眥線作為掃描基線，掃描范圍為基底核層面上下各4 cm，電壓80 kV，采用自動毫安技術進行CTP掃描，總掃描25期，共55 s。掃描后依據(jù)動靜脈強化時間為曲線，選擇動脈峰值期為MP-CTA第一時相掃描開始時間，靜脈峰值期為MP-CTA第二時相掃描開始時間，待第二時相掃描結束后延遲4 s，選擇靜脈峰值晚期MP-CTA開始第三時相掃描，每個時相掃描范圍均為顱底至顱頂，時間約2.5 s，電壓120 kV。

1.4圖像分析

1.4.1MP-CTA圖像分析：將原始數(shù)據(jù)上傳至后處理站，獲得3個時相多容積重建圖像、多平面重建圖像及最大密度投影圖像，由2名經(jīng)驗豐富的影像醫(yī)師閱片。

1.4.2CTP圖像處理：使用頭顱灌注處理程序，動脈選擇輸入健側大腦中動脈起始段，靜脈選擇輸出上矢狀竇，獲得時間-密度曲線，得到腦血流動力學參數(shù)，手動勾畫感興趣區(qū)，獲得患側與對側腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)、平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)、表面滲透性(PS)。

2 結果

2.1腦血流動力學參數(shù)比較 觀察組CBV、CBF明顯低于對照組，MTT、TTP、PS顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 有或無出血性轉化的急性缺血性腦卒中患者腦血流動力學參數(shù)比較

2.2MP-CTA、CTP參數(shù)單獨與聯(lián)合檢測對急性缺血性腦卒中HT的預測價值分析 CBV、CBF、MTT、TTP、PS及MP-CTA聯(lián)合CTP檢測預測急性缺血性腦卒中HT的曲線下面積(AUC)為0.664、0.727、0.707、0.762、0.880、0.892，以MP-CTA聯(lián)合CTP檢測預測急性缺血性腦卒中HT的敏感度、特異性最高，其次為PS單獨檢測。見表2。ROC曲線見圖1。

圖1 MP-CTA、CTP參數(shù)單獨與聯(lián)合檢測預測急性缺血性腦卒中HT的ROC曲線分析

表2 MP-CTA、CTP參數(shù)單獨與聯(lián)合檢測對急性缺血性腦卒中HT的預測價值分析

2.3各腦血流動力學指標與急性缺血性腦卒中HT的相關性分析 急性缺血性腦卒中HT與CBV呈弱負相關，與CBF呈負相關，與MTT、TTP呈弱正相關，與PS呈正相關，見表4。

表4 各腦血流動力學指標與急性缺血性腦卒中HT的相關性

2.4典型患者MP-CTA、CTP影像分析 女，72歲。因言語不利，左側肢體無力伴行走不利2 h來院。入院急診CT平掃示右側顳頂葉密度減低，皮髓質分界不清。入院12 h后出現(xiàn)頭痛、頭部憋脹感伴惡心、嘔吐，第二次行CT平掃示右側顳頂葉梗死合并出血。見圖2。CTP顯示右側大腦半球CBV、CBF降低，MTT、TTP、PS升高，見圖3。MP-CTA顯示血管顯影延遲，閉塞遠端血管數(shù)量減少，見圖4。

圖2 急性缺血性腦卒中出血性轉化患者CT平掃所示

圖3 急性缺血性腦卒中出血性轉化患者CT灌注成像所示

圖4 急性缺血性腦卒中出血性轉化患者多時相CT血管成像所示

圖1A～F分別為腦血容量、腦血流量、平均通過時間、達峰時間、表面滲透性及MP-CTA聯(lián)合CTP檢測預測急性缺血性腦卒中HT的ROC曲線圖，MP-CTA為多時相CT血管成像，CTP為CT灌注成像，HT為出血性轉化，ROC為受試者工作特征

3 討論

急性缺血性腦卒中是指因腦供血動脈(頸動脈和椎動脈)狹窄或閉塞、腦供血不足導致的腦組織壞死的總稱[9-10]。HT為急性缺血性腦卒中并發(fā)癥之一，HT的發(fā)生可導致患者神經(jīng)功能恢復不良甚至死亡[11]。有研究表明，約20.0%的急性缺血性腦卒中患者會發(fā)生自發(fā)性HT，靜脈溶栓后發(fā)生HT的風險明顯升高，高達49.6%[12-13]。因此，在急性缺血性腦卒中早期積極行靜脈溶栓的同時，HT應被臨床重點關注。

CT平掃具有方便、快捷等優(yōu)勢，但在急性缺血性腦卒中早期(發(fā)病24 h內(nèi))其通常無法定量評估病變范圍，然而發(fā)病6～24 h行早期靜脈溶栓治療對改善患者預后具有積極意義[14]。近期研究發(fā)現(xiàn)，MP-CTA聯(lián)合CTP能有效預測臨床治療效果[15-17]，但關于MP-CTA聯(lián)合CTP預測急性缺血性腦卒中HT的報道極為少見。故本文旨在觀察MP-CTA聯(lián)合CTP對急性缺血性腦卒中HT的預測價值。

CTP是通過分析選定層面的碘造影劑，了解血流動力學參數(shù)和灌注圖像表現(xiàn)的一種功能成像技術[18]，現(xiàn)已廣泛應用于臨床影像學檢查。CTP通過穿刺肘靜脈并靜脈注射血管造影劑，后對感興趣區(qū)行連續(xù)動態(tài)掃描，觀察目標區(qū)域造影劑變化，并經(jīng)過特殊處理獲得CBF、CBV、MTT、TTP及PS等血流動力學參數(shù)，從而評價病灶組織血流灌注情況，為臨床早期診斷、針對性治療及預后評估提供參考數(shù)據(jù)[19-20]。

PS為反映血管通透性的參數(shù)，其可以量化擴散進入細胞間隙的造影劑，當PS異常升高時表明血腦屏障滲透性增加。動脈內(nèi)治療或rt-PA的應用會引起血腦屏障破壞，導致HT的發(fā)生風險升高[21]。本研究結果顯示，當PS最佳截斷值為0.945 ml/(100 ml·min)時預測急性缺血性腦卒中HT的敏感度為0.956，特異性為0.786，表明PS對急性缺血性腦卒中HT具有較高的預測效能。

研究表明，CBV、CBF降低及MTT、TTP延長均與HT的發(fā)生具有相關性[22-23]。本研究結果表明，CBV與急性缺血性腦卒中HT呈弱負相關，CBF與急性缺血性腦卒中HT呈負相關，MTT及TTP與急性缺血性腦卒中HT呈弱正相關，與上述研究結果近似。MP-CTA相較于傳統(tǒng)單時相CTA具有成像快速、操作簡單、解讀簡便等優(yōu)勢，不僅可采集動脈峰值期圖像，同時還可采集靜脈峰值期及靜脈峰值晚期多個時相圖像[7]，可更全面地反映血管腔的病變程度，及時發(fā)現(xiàn)栓子，更有利于臨床評估。本研究將MP-CTA與CTP聯(lián)合應用于急性缺血性腦卒中HT的預測，結果顯示MP-CTA聯(lián)合CTP預測急性缺血性腦卒中HT的敏感度為0.983，特異性為0.987，表明二者聯(lián)合檢測能從多方面評估病灶組織，且相較于單一腦血流動力學參數(shù)可一定程度提高預測效能，并可指導臨床對患者進行針對性治療。

綜上，PS對急性缺血性腦卒中HT具有較好的預測價值，MP-CTA聯(lián)合CTP檢測可提高預測效能，為臨床篩查急性缺血性腦卒中HT提供重要數(shù)據(jù)。