李 帥 蔣 慧 彭雯佳

上皮-肌上皮癌是一種罕見(jiàn)的低度惡性腫瘤，在所有涎腺惡性腫瘤中所占比例不到2%。1972年Donath等［1］首次報(bào)道該病，至今有關(guān)的文獻(xiàn)記錄大多以個(gè)案報(bào)道為主，普遍缺乏較為詳細(xì)的影像資料和形態(tài)特征描述。筆者回顧性收集發(fā)生在涎腺的上皮-肌上皮癌患者，詳細(xì)分析其影像學(xué)表現(xiàn)和病理學(xué)特征，以增強(qiáng)對(duì)此類(lèi)腫瘤的認(rèn)識(shí)。

方 法

1.臨床資料

回顧性收集2014年1月至2019年12月期間在我院手術(shù)治療、病理診斷為涎腺上皮-肌上皮癌的患者，且患者術(shù)前在我院行病灶部位（頸部）的CT或MRI增強(qiáng)檢查。共收集到5例，均為中老年人［年齡53～84歲，平均（64.4±11.8）歲］，男女比例4∶1，均為無(wú)意中發(fā)現(xiàn)單側(cè)耳后或頜下或頸部的無(wú)痛性腫塊就診，發(fā)現(xiàn)至就診的時(shí)間差異較大，最長(zhǎng)者達(dá)18年，最短者僅1周，就診的主要原因是發(fā)現(xiàn)腫物近期生長(zhǎng)較快。查體共性特征：腫塊表面皮膚無(wú)破潰，無(wú)壓痛，質(zhì)地中等或偏硬。實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)特殊。電話(huà)隨訪(fǎng)患者近況，其中1例失訪(fǎng)（電話(huà)有誤），其余4例患者手術(shù)至隨訪(fǎng)的間隔時(shí)間分別為62、46、20、11個(gè)月。其中1例術(shù)后曾行6次化療，另1例術(shù)后3個(gè)月曾行1個(gè)療程的放療，余2例術(shù)后未行特殊治療。目前，4例接受隨訪(fǎng)的患者一般情況良好，無(wú)特殊不適，未報(bào)告局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。

2.影像檢查

CT檢查：采用320排動(dòng)態(tài)容積CT（Aquilion ONE；東芝醫(yī)療，日本東京），掃描范圍從眶上至胸廓入口，掃描電壓120 kV，電流300 mA，橫軸位掃描3期（平掃1期，增強(qiáng)2期），層厚3 mm。增強(qiáng)掃描自雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈依次注射非離子型對(duì)比劑碘帕醇注射液（碘比樂(lè)，含碘370 mg/ml；上海博萊科信誼，中國(guó)上海），劑量1.2 ml/kg，速率2.5～3.5 ml/s，之后以同速率注射0.9%NaCl含量的30 ml生理鹽水沖管，采用實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)觸發(fā)模式進(jìn)行增強(qiáng)掃描，監(jiān)測(cè)層面位于氣管分叉水平的降主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值200～220 HU，觸發(fā)后延遲4～6 s掃描動(dòng)脈期，動(dòng)脈期結(jié)束后約25～45 s掃描延遲期。圖像顯示窗寬300 HU、窗位45 HU。

MRI檢查：采用德國(guó)Siemens Avanto 1.5T或Siemens MAGNETOM_ESSENZA 1.5T磁共振儀，掃描范圍從顱底至頸根部。平掃序列：冠狀位脂肪抑制T2WI序列［重復(fù)時(shí)間（TR）4 000.0～6 300.0 ms，回波時(shí)間（TE）61.0～81.0 ms］，橫軸位自旋回波或快速自旋回波（TSE）T1WI序列（TR 500.0～653.0 ms，TE 11.0～17.0 ms），橫軸位脂肪抑制T2WI序列（TR 4 000.0～6 300.0 ms，TE 62.0～81.0 ms） 或橫軸位DIXON TSE T2WI序列的水相及脂相（TR 3 800.0 ms，TE 102.0 ms）。對(duì)比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA；北陸藥業(yè)，中國(guó)北京）經(jīng)高壓注射器給藥（0.2 ml/kg，2 ml/s，12～15 ml生理鹽水沖管）。注射完成后即刻開(kāi)始增強(qiáng)掃描：橫軸位脂肪抑制TSE T1WI序列（TR 605.0～768.0 ms，TE 11.0 ms） 或 橫 軸 位DIXON TSE T1WI序列的水相及脂相（TR 517.0 ms，TE 13.0 ms），冠狀位脂肪抑制TSE T1WI序列（TR 497.0～828.0 ms，TE 11.0 ms） 或 冠 狀 位DIXON TSE T1WI序列的水相及脂相（TR 800.0 ms，TE 11.0 ms）；上述序列層厚4～4.5 mm，層間距為4.4～4.95 mm。

3.影像與病理分析

由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)生評(píng)估腫瘤的CT或MRI征象，包括部位、大小、形狀、邊界、是否囊變、信號(hào)/密度特征及增強(qiáng)表現(xiàn)等，意見(jiàn)分歧時(shí)經(jīng)共同討論后達(dá)成一致。由1名高年資的病理科醫(yī)師回顧性分析腫瘤HE染色切片和免疫組織化學(xué)（免疫組化）染色表達(dá)情況。該病理科醫(yī)師與1名高年資影像診斷醫(yī)師共同對(duì)照分析影像和病理表現(xiàn)。

結(jié) 果

1.影像學(xué)特征

本組患者的影像學(xué)特征總結(jié)見(jiàn)表1?；颊叩挠跋駥W(xué)表現(xiàn)如圖1、2A、3A和4A所示，主要為單側(cè)大涎腺（腮腺、頜下腺）的類(lèi)圓形、橢圓形、分葉團(tuán)塊狀占位，邊界較清晰，MRI的T1WI呈等信號(hào)，T2WI多呈不均勻稍高信號(hào)（圖1），CT呈等密度（圖2A），增強(qiáng)后腫瘤的實(shí)性部分均有較明顯的強(qiáng)化。

表1 5例涎腺上皮-肌上皮癌的影像表現(xiàn)特征

圖1 病例1（A）和病例2（B）MRI影像

2.病理特征

與影像表現(xiàn)相關(guān)的大體病理特征和重要的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果見(jiàn)表2，典型的鏡檢表現(xiàn)見(jiàn)圖2B、2C、3B、4B。5例病例均未報(bào)告脈管瘤栓和神經(jīng)侵犯。其中1例患者（病例2）在術(shù)中行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，送檢的右頜下淋巴結(jié)（0/2）和右肩胛舌骨上淋巴結(jié)（0/15）均未發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移；另有1例患者（病例5）在術(shù)中行區(qū)域組織及淋巴結(jié)清掃，送檢的“右頸清組織”、涎腺組織及淋巴結(jié)（0/5）均未見(jiàn)腫瘤組織。

圖2 病例3（62歲女性，右側(cè)腮腺上皮-肌上皮癌）CT影像和免疫組化染色結(jié)果

表2 5例涎腺上皮-肌上皮癌的病理表現(xiàn)特征

圖3 病例4（84歲男性，左側(cè)腮腺上皮-肌上皮癌）MRI影像和HE染色結(jié)果

3.影像與病理對(duì)比分析

本組病例中有3例（病例1～3）為實(shí)性，1例（病例4）囊性為主，1例（病例5）表現(xiàn)為以病理上可見(jiàn)多發(fā)小囊為特征的囊實(shí)性病變，其囊性部分影像學(xué)不可見(jiàn)，但增強(qiáng)后的小斑點(diǎn)狀弱強(qiáng)化影，可能與小囊變有關(guān)。有2例（病例4、5）在病理上明確表現(xiàn)為侵襲性生長(zhǎng)方式，而這2例腫塊在影像上均與周?chē)M織分界清晰，說(shuō)明影像學(xué)上的邊界清晰不能等同于病理中的無(wú)浸潤(rùn)性；影像上可能提示侵襲性的特征是腫瘤較大（這2例的影像測(cè)量短徑均超過(guò)3 cm），腫瘤明顯突出于涎腺本身的輪廓（病例4向皮膚表面明顯突起，病例5向深部突破腮腺深葉輪廓）。

討 論

上皮-肌上皮癌最常見(jiàn)于腮腺，其次是下頜下腺，偶見(jiàn)于口腔和鼻腔的小唾液腺，罕見(jiàn)于涎腺以外的組織器官。該腫瘤在性別方面無(wú)明顯差異，好發(fā)于老年人（60～70歲）［2］。如果發(fā)生在大唾液腺通常是單側(cè)，罕有雙側(cè)的病例報(bào)道。臨床上，與常見(jiàn)的涎腺惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)（生長(zhǎng)較快、多有疼痛癥狀，侵犯神經(jīng)可有神經(jīng)功能障礙）不同，該腫瘤通常表現(xiàn)為緩慢生長(zhǎng)的無(wú)癥狀性腫塊，直徑一般約2～3 cm，也可更大；偶見(jiàn)被覆黏膜的潰瘍；很少出現(xiàn)局部疼痛或面神經(jīng)麻痹。本文的5例患者均為中老年（＞50歲），腫瘤初始大多生長(zhǎng)緩慢，均無(wú)面神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)。

圖4 病例5（65歲男性，右側(cè)腮腺上皮-肌上皮癌）MRI影像和HE染色結(jié)果

該腫瘤的影像表現(xiàn)在既往文獻(xiàn)中僅少數(shù)個(gè)案報(bào)道中有描述。胡勝利等［3］報(bào)道1例左側(cè)腮腺上皮-肌上皮癌的CT表現(xiàn)，腫瘤與肌肉密度一致（47～50 HU），增強(qiáng)后呈明顯持續(xù)強(qiáng)化（74～104 HU），內(nèi)見(jiàn)小圓形低密度無(wú)強(qiáng)化區(qū)。杜奕等［4］報(bào)道左側(cè)腮腺上皮-肌上皮癌1例，CT平掃呈類(lèi)圓形不均勻高低密度，增強(qiáng)后邊緣環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)部可見(jiàn)多房分隔。劉灶松等［5］報(bào)道1例發(fā)生于肺部的上皮-肌上皮癌，在CT上呈軟組織腫塊，內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化灶，腫塊呈不均勻強(qiáng)化。最近，Inan等［6］報(bào)道的1例左側(cè)腮腺上皮-肌上皮癌，表現(xiàn)為邊界清晰的分葉狀腫塊，T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)。本組影像學(xué)征象：發(fā)生于單側(cè)大涎腺的類(lèi)圓形/分葉狀占位，邊界較清晰，CT呈軟組織密度（高于正常唾液腺密度），MRI的T2WI多呈不均勻稍高信號(hào)、T1WI呈等信號(hào)，增強(qiáng)后腫瘤的實(shí)性部分均有較明顯的強(qiáng)化。

上皮-肌上皮癌的準(zhǔn)確診斷須依靠病理檢查，相關(guān)報(bào)道在病理學(xué)方面的研究較多、也較深入。在大體病理上，腫瘤呈邊界清楚的、多結(jié)節(jié)狀的白色腫塊，多數(shù)邊界清楚，少數(shù)邊界模糊，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式僅占12%，且肉眼很難識(shí)別腫瘤浸潤(rùn)。絕大多數(shù)呈實(shí)性，少數(shù)呈囊性伴內(nèi)生的乳頭狀突起。鏡下，腫瘤呈多小腺管的生長(zhǎng)模式，小腺管間為透明基質(zhì)分隔。小腺管顯示典型的雙層細(xì)胞排列，內(nèi)層為導(dǎo)管上皮細(xì)胞，外層為肌上皮細(xì)胞，兩者的比例可有不同。導(dǎo)管的腔隙中含有嗜酸性、過(guò)碘酸-希夫（PAS）染色陽(yáng)性和黏蛋白胭脂紅染色陰性的物質(zhì)。導(dǎo)管上皮細(xì)胞呈立方形或圓柱形，胞質(zhì)呈淡嗜酸性；肌上皮細(xì)胞呈多邊形或梭形，胞質(zhì)透明、富含糖原。通常腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)異型性較輕，核分裂少見(jiàn)。免疫組織化學(xué)染色可進(jìn)一步明確上皮-肌上皮癌的雙相模式。導(dǎo)管上皮細(xì)胞的上皮膜抗原和細(xì)胞角蛋白（CAM5.2）染色強(qiáng)陽(yáng)性。肌上皮細(xì)胞對(duì)肌上皮標(biāo)志物呈不同程度的陽(yáng)性，包括波形蛋白、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、肌肉特異性肌動(dòng)蛋白（MSA）、S100、平滑肌肌球蛋白重鏈、鈣調(diào)節(jié)蛋白和p63［7］。本組在病理表現(xiàn)方面，4例腫瘤的實(shí)性部分質(zhì)中/硬、切面呈灰白色，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似；1例（病例5）腫瘤質(zhì)軟、呈灰紅色，可能與其多發(fā)小囊變和間質(zhì)大量玻璃樣變有關(guān)。另外，病例5鏡下未見(jiàn)經(jīng)典的雙層腺管樣結(jié)構(gòu)，其免疫組化染色出現(xiàn)腺上皮和肌上皮同時(shí)表達(dá)，可說(shuō)明是上皮-肌上皮腫瘤，至于良惡性，單從形態(tài)無(wú)法區(qū)分，而要根據(jù)生長(zhǎng)方式，這例有浸潤(rùn)生長(zhǎng)，故考慮是癌。

涎腺上皮-肌上皮癌通常預(yù)后較其他常見(jiàn)的涎腺惡性腫瘤好，淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低［8］，有研究［9］報(bào)道其5年、10年和20年的總體生存率分別為72.7%、59.5%和38.3%，平均生存時(shí)間為165.5個(gè)月。起源于小涎腺的肌上皮癌和Ki-67標(biāo)記的低增殖指數(shù)提示患者預(yù)后良好［10］。與高復(fù)發(fā)率相關(guān)的病理特征有手術(shù)切緣陽(yáng)性、小葉內(nèi)壞死、無(wú)包膜（浸潤(rùn)性邊緣）、細(xì)胞間變＞20%、血管淋巴管浸潤(rùn)和神經(jīng)周?chē)?rùn)。其他與預(yù)后不良相關(guān)的形態(tài)學(xué)特征還包括體積較大（＞4 cm）、實(shí)性生長(zhǎng)模式、有絲分裂指數(shù)高、DNA異倍性。目前，對(duì)于涎腺上皮-肌上皮癌的完全性手術(shù)切除（切緣陰性）是首選的治療方式，但對(duì)其最佳治療方案尚無(wú)共識(shí)，輔助放療和/或化療的療效尚不清楚。

綜上，涎腺上皮-肌上皮癌的影像學(xué)表現(xiàn)有一定特點(diǎn)、但不特異，術(shù)前診斷困難，確診需要病理檢查（尤其是免疫組化檢測(cè)），能完整手術(shù)切除的病例預(yù)后較好。未來(lái)需要進(jìn)一步積累病例和獲取長(zhǎng)期、規(guī)范的隨訪(fǎng)資料以及開(kāi)展深入的基因研究［11］來(lái)闡明其病理生理學(xué)的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后。