王 斌 姚振威 楊 芮 何光武 王 博 陳永燁
短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)是一種引起短暫性神經(jīng)功能障礙的腦血管疾病。TIA患者早期發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高,7 d內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)12%,90 d卒中風(fēng)險(xiǎn)則為10%~20%[1]。因此,TIA發(fā)作后,盡快進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估并積極處理,以降低腦梗死的發(fā)生率或減輕腦梗死程度非常關(guān)鍵。文獻(xiàn)[2]報(bào)道動(dòng)態(tài)磁敏感對(duì)比增強(qiáng)灌注加權(quán)成像(dynamic susceptibility contrast-perfusion weighted imaging,DSC-PWI) 聯(lián) 合Johnston等[3]提出的ABCD2評(píng)分法能很好地預(yù)測(cè)TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性。近年來(lái)興起的磁共振三維動(dòng)脈自旋標(biāo)記(magnetic resonance three-dimensional arterial spin labeling,3D-ASL)技術(shù)以動(dòng)脈血液中的水分子作為內(nèi)源性示蹤劑,無(wú)須注射對(duì)比劑,也能很好地評(píng)估TIA[4]。本研究旨在探討3D-ASL聯(lián)合ABCD2評(píng)分與DSC-PWI聯(lián)合ABCD2評(píng)分對(duì)TIA的評(píng)估價(jià)值。
研究對(duì)象為我院于2018年6月至2020年9月收治的TIA患者,共89例。其中男52例,女37例;年齡23~85歲,平均年齡(63.7±9.5)歲。所有病例均符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入條件:①頭部CT和MRI檢查顯示無(wú)出血、占位及可以解釋癥狀的責(zé)任病灶;②TIA后24 h內(nèi)行3D-ASL、DSC-PWI及MRI[含擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)]檢查,7 d內(nèi)復(fù)查MRI(含DWI);③缺血病灶對(duì)側(cè)腦組織正常;④配合病史詢問(wèn)、體格檢查、影像學(xué)檢查及記錄表填寫;⑤之前未經(jīng)任何溶栓治療或者未參與某些特殊神經(jīng)保護(hù)劑治療的研究。臨床表現(xiàn)為頭暈51例,偏側(cè)肢體無(wú)力47例,肢體感覺(jué)障礙22例,言語(yǔ)障礙29例,意識(shí)障礙7例,面癱19例,其他(包括復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)等)5例。既往有腦卒中史13例,高血壓59例,糖尿病31例,高脂血癥39例,心臟病8例。
患者入院后由2名神經(jīng)內(nèi)科或急診科醫(yī)生根據(jù)ABCD2評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分,其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下。①年齡(age,A):≥60歲=1分;②血壓(blood pressure,B):收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg=1分;③臨床特點(diǎn)(clinical features,C):?jiǎn)蝹?cè)無(wú)力=2分,言語(yǔ)障礙不伴肢體無(wú)力=1分,其他癥狀=0分;④癥狀持續(xù)時(shí)間(duration of symptoms,D):≥60 min=2分,10~59 min=1分,<10 min=0分;⑤糖尿?。╠iabetes,D):有=1分。根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為低危組(≤3分)、中危組(4~5分)和高危組(6~7分)。
采用德國(guó)Siemens MAGNETOM Skyra 3.0T MR掃描儀、24通道相控陣頭線圈。3D-ASL掃描參數(shù):重復(fù)時(shí)間(TR)=4 600 ms,回波時(shí)間(TE)=15.74 ms,層厚4.0 mm,標(biāo)記后延遲時(shí)間(PLD)=1 811 ms,層數(shù)36層,激勵(lì)次數(shù)=1,視野240 mm×240 mm,掃描時(shí)間336 s。DSC-PWI掃描參數(shù):應(yīng)用平面回波成像(EPI)序列連續(xù)掃描60次,每次掃描獲20幀圖像,共1 200幀圖像。在第5次掃描開(kāi)始時(shí),用ULRICH Mississippi XD2000高壓注射器經(jīng)A管由肘靜脈快速團(tuán)注釓噴酸葡胺(Gd-DTPA),注射流率為4.0 ml/s,總劑量15.0 ml,然后經(jīng)B管立即推注相同數(shù)量的生理鹽水,注射速率也為4.0 ml/s。掃描參數(shù):TR=1 600 ms,TE=30 ms,層厚4.0 mm,層間距1.2 mm,矩陣128×128,視野220 mm×220 mm,反轉(zhuǎn)角90°,激勵(lì)次數(shù)=1,層數(shù)=20,總掃描時(shí)間102 s。
完成3D-ASL、DSC-PWI掃描后,在Siemens工作站進(jìn)行后處理,由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師分別對(duì)比雙側(cè)大腦半球腦血流量(cerebral blood flow,CBF)、腦血容量(cerebral blood volume,CBV)、平均通過(guò)時(shí)間(mean transit time,MTT)及達(dá)峰時(shí)間(time to peak,TTP)等灌注參數(shù)圖,判斷是否存在灌注異常區(qū)域,并與神經(jīng)內(nèi)科或急診科醫(yī)師共同判斷灌注異常區(qū)域是否與TIA患者臨床癥狀、體征相關(guān)。
3D-ASL或DSC-PWI檢查出現(xiàn)灌注異常(陽(yáng)性結(jié)果)計(jì)2分,灌注正常(陰性結(jié)果)計(jì)0分。將3DASL或DSC-PWI檢查結(jié)果與ABCD2評(píng)分聯(lián)合對(duì)TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè):0~3分為低危;4~7分為中危;8~9分為高危。
入院后根據(jù)患者病情給予腸溶阿司匹林片和/或氯吡格雷片抗血小板聚集,他汀類調(diào)節(jié)血脂,穩(wěn)定斑塊等治療。
采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。基于ROCKIT軟件,采用雙正態(tài)模型參數(shù)估計(jì)法對(duì)2種評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行受試者操作特征(ROC)曲線分析,采用Z檢驗(yàn)比較2種評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線下面積(AUC),判斷其對(duì)TIA發(fā)展成腦梗死的預(yù)測(cè)能力。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
89例TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死23例,占25.84%,其中多數(shù)是3D-ASL和DSC-PWI檢查有異常發(fā)現(xiàn)的患者(分別為20例和21例)。圖1和圖2為3D-ASL和/或DSC-PWI檢查有異常發(fā)現(xiàn)的典型病例,均在TIA后7 d內(nèi)發(fā)生急性腦梗死。
圖1 3D-ASL和DSC-PWI檢查均異常的典型病例(78歲女性,頭暈伴言語(yǔ)障礙7 h)
圖2 3D-ASL/DSC-PWI檢查異常的典型病例(59歲女性,頭痛頭暈3 h)
比較3D-ASL、DSC-PWI檢查陰性組與陽(yáng)性組患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率,結(jié)果(表1)顯示,這2種檢查陽(yáng)性組患者TIA后7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率均高于相應(yīng)的檢查陰性組患者。
表1 3D-ASL、DSC-PWI檢查陰性組與陽(yáng)性組TIA后7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率比較
將3D-ASL檢查結(jié)果與ABCD2評(píng)分相結(jié)合,對(duì)TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè),并比較不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)組7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生情況。結(jié)果(表2)顯示,低危組、中危組、高危組之間7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),以低危組發(fā)生率最低。
表2 3D-ASL與ABCD2評(píng)分聯(lián)合評(píng)估的各風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)組TIA后7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率比較
同樣地,將DSC-PWI檢查結(jié)果與ABCD2評(píng)分相結(jié)合,對(duì)TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè),并比較不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)組7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生情況。結(jié)果(表3)顯示,低危組、中危組、高危組之間7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),以低危組發(fā)生率最低。
表3 DSC-PWI與ABCD2評(píng)分聯(lián)合評(píng)估的各風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)組TIA后7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率比較
進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),預(yù)測(cè)TIA患者7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)時(shí),DSC-PWI的MTT及TTP比3D-ASL對(duì)邊緣區(qū)域(如顱頂、顱底部)的病灶顯示具有更高靈敏度(圖2)。89例TIA患者3D-ASL與ABCD2評(píng)分聯(lián)合評(píng)估法及DSC-PWI與ABCD2評(píng)分聯(lián)合評(píng)估法ROC曲線下面積(AUC)分別為0.828及0.842(圖3),2種聯(lián)合評(píng)估法預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.167,P=0.243)。
圖3 2種聯(lián)合評(píng)估法ROC曲線
TIA是急性腦梗死的高危預(yù)警因素,TIA發(fā)生后,及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)估并早期積極治療對(duì)改善患者預(yù)后非常重要。
文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道,3D-ASL及DSC-PWI均能很好地顯示腦血管疾病患者的腦血流灌注情況。本研究結(jié)果表明,TIA患者3D-ASL和DSC-PWI檢查陽(yáng)性組7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生率均明顯高于陰性組,表明腦血流灌注異常是TIA后發(fā)生腦梗死的重要預(yù)判因素,應(yīng)當(dāng)納入TIA危險(xiǎn)分層依據(jù)。DSC-PWI檢查有CBF、CBV、MTT及TTP等4個(gè)灌注參數(shù),且圖像信噪比較高,其中MTT及TTP有較高靈敏度,能很好地反映腦實(shí)質(zhì)血流灌注情況。文獻(xiàn)[2]報(bào)道DSC-PWI聯(lián)合ABCD2評(píng)分對(duì)TIA后7 d內(nèi)發(fā)生腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值高于單純ABCD2評(píng)分。但是DSC-PWI檢查需要注射釓對(duì)比劑,價(jià)格相對(duì)昂貴,操作較復(fù)雜,屬于有創(chuàng)檢查,患者依從性不佳,且注入的對(duì)比劑有腎性系統(tǒng)纖維化風(fēng)險(xiǎn),尤其不適用于腎功能不全、孕婦或兒童患者,因此,DSC-PWI在TIA診斷應(yīng)用上受到一定制約[7]。3D-ASL技術(shù)無(wú)須注射對(duì)比劑,屬于無(wú)創(chuàng)檢查,相對(duì)DSC-PWI檢查更為便捷、安全,重復(fù)性更好[8],但其也存在一些不足,如只有CBF一個(gè)參數(shù),且ASL對(duì)運(yùn)動(dòng)偽影更加敏感,圖像信噪比相對(duì)較低[9]。由于動(dòng)脈通過(guò)時(shí)間和血管狹窄情況等存在個(gè)體差異,PLD值選取不合適會(huì)導(dǎo)致假陰性或假陽(yáng)性。研究[10-11]表明,取較短PLD值時(shí)因標(biāo)記血液信號(hào)探測(cè)不良而導(dǎo)致低灌注區(qū)放大效應(yīng),可提高對(duì)腦缺血病灶檢出的靈敏度,但特異度不高,而延長(zhǎng)PLD值能夠反映延遲的標(biāo)記動(dòng)脈血到達(dá),對(duì)腦血流灌注的反映更為真實(shí),可提高腦缺血病灶檢出的特異度,但可能因信號(hào)減弱而導(dǎo)致靈敏度降低,為了避免因PLD選取不合適造成誤診,可采用多個(gè)PLD參數(shù)來(lái)提高準(zhǔn)確度。
盡管本研究(89例樣本)結(jié)果顯示,2種聯(lián)合評(píng)分方法的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但3D-ASL圖像信噪比低于DSC-PWI,且只有CBF一個(gè)參數(shù),其評(píng)估的靈敏度受到限制。如本組1例左側(cè)額葉上份近顱板下局部腦血流灌注異?;颊?,DSC-PWI的MTT及TTP均提示異常,DSC-PWI聯(lián)合ABCD2評(píng)分評(píng)估為5分,腦梗死風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為中危,而3D-ASL的CBF未見(jiàn)異常,3D-ASL聯(lián)合ABCD2評(píng)分評(píng)估為3分,腦梗死風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為低危,5 d后,此灌注異常處發(fā)生急性腦梗死。這提示我們,3D-ASL對(duì)于一些特殊病灶,尤其病灶位于邊緣區(qū)域(如顱頂、顱底部)時(shí),其顯示的靈敏度不如DSC-PWI的MTT及TTP高,與后者相比存在低估危險(xiǎn)層級(jí)的風(fēng)險(xiǎn)。
綜上所述,3D-ASL由于檢查便捷、無(wú)創(chuàng)無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、可重復(fù)性強(qiáng),且其聯(lián)合ABCD2評(píng)分對(duì)于TIA的評(píng)估與DSC-PWI聯(lián)合ABCD2評(píng)分相比,差異不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,所以可作為TIA患者腦血流灌注的常用檢查方法;對(duì)于臨床病灶定位較為邊緣,或癥狀較明顯而3D-ASL檢查顯示為陰性,條件允許時(shí),可以采用多個(gè)PLD值或加做DSC-PWI檢查,以提高靈敏度。
中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志2021年3期